PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGKEMBANG
Jln. Raya Jombang Km. 2 Babat Kode Pos 62271
Telp. (0322) 452066 e-mail : pkm.karangkembang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGKEMBANG

NOMOR : 188/(no urut)/SK.AK/413.102.16/2017

TENTANG
………………………………………………………………

KEPALA PUSKESMAS KARANGKEMBANG,

Menimbang : a. bahwa………………………………..;
b. bahwa ……………………………….;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang-Undang .....................................................................

................................................................................................;
2. Peraturan Menteri Kesehatan ..................................................
.................................................................................................;
3. dan seterusnya;

Buku Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Ke

Tingkat Pertamada;

MEMUTUSKAN

Menetapkan,
KESATU : .....................................................................;
KEDUA : ………………………………………………….;
KETIGA : dan seterusnya.

Ditetapkan di : Karangkembang
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS KARANGKEMBANG

SITI MURNINGSIH
KETERANGAN :
a. Kop SK Huruf arial, sebelah kiri lambang kabupaten berwana hitam putih
b. Ukuran :
- Pemerintah Kabupaten (kapital 14)
- Dinas Kesehatan UPT Puskesmas (kapital 16 bold)
- Jalan ditulis Jln. Raya Jombang Km. 2
c. Menggunakan kertas Folio (F4)
d. Margin atas 3 cm, bawah 3 cm, kanan 3 cm, dan kiri 4 cm
e. Tulisan Keputusan Kepala Puskesmas Karangkembang (11 kapital bold )
f. Tulisan nomor SK (Kapital, Arial 11)
g. Tulisan tentang (kapital 11 bold)
h. Judul SK (kapital 11 spasi 1,5 di bold)
i. Kepala Puskesmas Karangkembang, diakhiri koma arial 11 bold
j. Nama pemberi keputusan huruf kapital tanpa gelar tanpa NIP
k. Pada akhir lampiran harus ada ttd Kepala Puskesmas (huruf kapital tanpa gelar
dan tanpa NIP)