Anda di halaman 1dari 1

EH2/067/2022 Rev : 00

KLINIK PRATAMA Jl Gubeng Kertajaya Gang XI No 34


Kec. Gubeng Kota Surabaya 60282
65 (LXV) Telp. / WA : 08883754552
e-mail :picperawat65@gmail.com

FORMULIR PENILAIAN INDIKATOR


KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Nomor : EH2/001/067/2022
Jenis Indikator : £ Layanan Klinis R Sasaran Keselamatan Pasien
£ Mutu Prioritas £ Kinerja Klinik
Bulan & Tahun :
Nama Auditor :

Tangga Kepatuhan Identifikasi


Paraf
No l Nama Auditee Unit Auditee Pasien
Auditee
Audit Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Gresik,_________________
Auditor,

(______________________)

Anda mungkin juga menyukai