TAHAP LANGKAH-LANGKAH FORMULIR

I 1. Menetapkan ciri-ciri audit A

Pembuatan alat ukur 2. Menyusun pedoman B

II 3. Mengumpulkan data KKP

Pengukuran 4. Melaporkan data AA
III 5. Analisis deviasi C
Telaah sejawat 6. Analisis deviasi, perkecualian, & D
komplikasi
7. Analisis defisiensi E
IV 8. Mengusulkan saran dan tindak-lanjut EE
Tindakan dan pelaporan 9. Meringkas dan mengakhiri audit F
A. SPESIFIKASI AUDIT JUDUL: Hipertensi Essensial TANGGAL:

TUJUAN AUDIT: 1. 2. . 3.

KETERANGAN JUDUL AUDIT: KARTU PENDERITA KODE INDEKS ICD 10

 Diagnosis kerja
 Diagnosis utama
 Diagnosis banding CMS : I 10 I .10
 Prosedur tindakan
 Komplikasi
TIDAK TERMASUK

DATA PENGENAL PENDERITA LUAS DAN JANGKA WAKTU DATA PENGENAL AUDIT
PEMERIKSAAN AUDIT
UMUR Jumlah kartu yang ada untuk judul audit selama:  Audit pertama
 Semua umur  Audit ulangan
 Tidak termasuk pasien di bawah umur 17 th 1 bulan terakhir ---------
 Tidak termasuk geriatrika, di atas umur 6 bulan terakhir --------  Hanya audit medik
 Hanya antara _____ dan _____ th. 12 bulan terakhir ____  Hanya audit keperawatan
18 bulan terakhir ____  Audit gabungan
JENIS KELAMIN 24 bulan terakhir ____
 Laki-laki dan perempuan > bulan terakhir ____ Dilaporkan kpd:
 Hanya laki-laki
 Hanya perempuan Jumlah dokter yang tanggungjawabnya Ketua panitia :
berhubungan dengan judul audit: …..orang Anggota audit :
Jumlah kartu yang diperlukan :
Cara memilih kartu:
Semua, dalam periode dari………sd………… Asisten audit :
Dipilih sbb:
______________________________
PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG PERLU MENYETUJUI PERENCANAAN & PEDOMAN AUDIT
DIPERHATIKAN DALAM AUDIT INI
Tanggal
_____________ Ketua _________________
_____________ Anggota audit _________________
_____________ Konsultan _________________
_____________ Konsultan _________________
 PEDOMAN AUDIT terdiri atas: (1) UNSUR; (2) PATOKAN; dan (3) PERKECUALIAN (kalau ada).

UNSUR-UNSUR PATOKAN PERKECUALIAN

1. DASAR 100 %
Bukti alasan diagnosis. Sebab-sebab atau keadaan yang secara
klinis beralasan,
2. PENATALAKSANAAN KASUS YANG 100 % yang dapat menerangkan ada atau tidak
DIPERLUKAN adanya unsur dalam KRM.
Bukti bahwa suatu segi pelayanan atau
kesehatan (pengobatan, pembedahan,
pemeriksaan khusus, rawat-inap) yang 0%
tepat diberikan/ tidak.
3. HASIL RAWAT INAP
a. Status keluar Rumahsakit 100%
(kesehatan & pengetahuan) Tidak ada perkecualian
b. Lama rawat-inap 100%
c. Kematian 0%
4. KOMPLIKASI-KOMPLIKASI 0% PENATALAKSANAAN KRITIS
Nama komplikasi Proses-proses kritis penata- laksanaan
komplikasi yang sifatnya preventif atau
responsif
B. PEDOMAN AUDIT JUDUL: TANGGAL:
SUMBER :
1. Panduan Paraktek Klinik Bagi Dokter Di FKTP Edisi 2015 (IDI) yang telah ditetapkan melalui SK Pimpinan Klinik Pratama 24
Jam Firdaus Nomor : 01/B/II/SK/02/2017
2. SPO Hipertensi KLinik Firdaus (*Must be)
3. JNC 8 Algoritm (*should be)

Patokan
UNSUR - UNSUR PERKECUALIAN PETUNJUK UNTUK MENGUMPULKAN
100 0 DATA
% %
No. DIAGNOSIS No. No.
Anamnesis
1 -
2 -
3 -
4
5
6
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -

C. LAPORAN DAN ANALISIS DEVIASI JUDUL: TANGGAL:

 LAPORAN DEVIASI ANALISIS DEVIASI

No. Jml. No. Nomor- BERALASAN Mengapa beralasan/ deviasi

Pedo- Penyim- unit/ nomor KRM CATATAN PENGUMPULAN DATA tidak beralasan beralasan/total
man pangan dokter YA TIDAK deviasi
DEVIASI YANG BERALASAN dapat berupa salah satu dari antara PERKECUALIAN berikut:
PERKECUALIAN YANG
DILUPAKAN
PERKECUALIAN YANG
JARANG
PERKECUALIAN YANG RUMIT
PERKECUALIAN TINGKAT
PERKEMBANGAN ILMU
KEDOKTERAN
PERKECUALIAN yang begitu umum sehingga panitia melupakannya pada waktu
menulis pedoman.
PERKECUALIAN yang begitu jarang terjadi sehingga panitia biasanya tidak
memikirkan untuk memasukkannya ke dalam pedoman. Perkecualian yang jarang ini
umumnya terdiri dari diagnosis atau kondisi penderita yang luar biasa. Lebih efisien
bagi panitia untuk menulis alasan perkecualian yang jarang ini pada formulir C
daripada mempertimbang-kan semua perkecualian yang jarang yang mungkin ada
ketika menulis pedoman pada formulir B.
Kombinasi keadaan, yang bersama-sama merupakan suatu PERKECUALIAN.
Perkecualian yang rumit ditemukan pada penderita dengan diagnosis ganda sehingga
penatalaksanaan terhadap salah satu dapat memberatkan yang lainnya.
Kondisi-kondisi penderita (biasanya komplikasi atau perjalanan penyakit yang ekstrim)
yang tidak mempunyai cara pencegahan atau pengobatan yang efektif yang sudah
lazim diterima.
E.E. TINDAKAN & TINDAK LANJUT AUDIT MEDIK/KEPERAWATAN
JUDUL : POPULASI PENDERITA :
TUJUAN PEMERIKSAAN :
TANGGAL :
Persoalan-persoalan Tindakan Ditugaskan kepada Batas tanggal Rencana Tindak lanjut Tanggal

Ketua Audit Bagian Tanggal Ketua Bagian Tanggal

Kepala Staf
Direktur Perawat
Ketua Dewan Pimpinan
Tanggal audit ulangan