DOKUMEN KEGIATAN

LAPORAN INDIKATOR UNIT

RUMAH SAKIT DAERAHKOTA TIDORE KEPULAUAN

TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayahNya

sehingga seluruh penyusunan Laporan Indikator Mutu Unit Rumah Sakit RSD Kota Tidore Kepulauan

Bulan Juli tahun 2022 dapat berjalan dengan baik.Laporan ini berisikan kumpulan dari program kegitan

Komite Sub Mutu dan Keselamatan Pasien RSD Kota Tidore Kepulauan yang menjangkau keseluruh

unit kerja di RSD Kota Tidore Kepulauan. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah

karena memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang/bagian, keperawatan,

penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk kepala unit / instalasi pelayanan.

Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur pelayanan kesehatan di Rumah Sakit .Petunjuk ini dapat

di ukur,sehingga indikator merupakan fenomena yang dapat di ukur.Indikator Mutu Kesehatan atau

pelayanan Kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses dan

outcomes. Indikator Mutu Unit ini akan mencerminkan mutu pelayanan di unit masing-masing di RSD

Kota Tidore Kepulauan.

Akhir kata, kami dari Sub Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSD Kota Tidore

Kepulauan mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu terlaksananya seluruh

program dari Sub Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSD Kota Tidore Kepulauan sehingga

tersusunnya laporan Bulanan Sub Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSD Kota Tidore Bulan Juli

tahun 2022. Semoga dengan adanya laporan ini kita dapat meningkatkan mutu pelayanan RSD Kota

Tidore Kota Tidore Kepulauan.

Mengetahui,
Ketua Komite Sub Komite Mutu

dr. Fadhilah Sudin, Sp.PD FINASIM

Nip.19821203200803 2 001
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ………………………………………………………………… i

KATA PENGANTAR …………………………………………………………………. ii

DAFTAR ISI …………………………………………………………………………… iii

BAB I Pendahuluan …………………………………………………………………….

A. LatarBelakang ……………………………………………………………. 1
B. Tujuan ……………………………………………………………………..

BAB II Kegiatan PMKP ……………………………………………………………….

A. Kegiatan Pokok …………………………………………………………….

B. Kegiatan ……………………………………………………………………
C. Pencatatan dan pelaporan …………………………………………………..

BAB III Hasil Kegiatan ………………………………………………………………….

BAB IV Penutup ………………………………………………………………………….

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi

setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Pelayanan

Rumah Sakit (RS) ikut bertanggungjawab dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat dengan

meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan RS.

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien di RSD

Kota Tidore Kepulauan mempunyai program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menjangkau

keseluruh unit kerja yang terkait.

Direktur RSD Kota Tidore Kepulauan bersama-sama dengan pimpinan unit pelayanan dan

pimpinan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu disetiap unit pelayanan ataupun

unit kerja dan menetapkan mutu pelayanan prioritas RSD Kota Tidore Kepulauan periode tahun 2022.

Berdasarkan hasil rapat koordinasi Direktur RSD Kota Tidore Kepulauan, Sub Komite Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSD Kota Tidore Kepulauan dan pimpinan – pimpinan unit

pelayanan dan unit kerjadi RSD Kota Tidore Kepulauan, maka ditetapkan indikator mutu yang

dilakukan pengukuran mutu. Dari indikator mutu yang telah ditetapkan terdiri dari Indikator Mutu

Nasional (INM) , Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) dan Indikator Mutu unit kerja.

Setiap indikator dibuat profil indikatornya oleh Sub komite PMKP bekerja sama dengan unit terkait.

Pengumpulan data dilakukan oleh Penanggung Jawab Data unit terkait. Pemantauan data dilakukan

oleh unit kerja / instalasi masing-masing yaitu supervisi oleh kepala instalasi/unit. Selain pemantauan

yang dilakukan oleh instalasi/ unit kerja masing masing, pemantauan juga dilakukan melalui

supervisi dan validasi data oleh petugas-petugas yang sudah di tunjuk oleh Sub Komite PMKP.

Validasi data dilakukan dengan cara melakukan validasi terhadap 20% sampel. Penetuan jumlah

sampel yang akan dinilai dilakukan dengan

 systematik random sampling yaitu jumlah populasi dibagi jumlah sampel hasilnya

dijadikan kelipatan dalam pengambilan sampel. Dilakukan analisa dengan sumber data tentang

indikator yang divalidasi. Hasil validasi dibandingkan dengan hasil analisa kemudian dikali

100%. Apabila didapatkan hasil > 90% maka data dikatakan valid. Standar capaian dari

indikator mutu yang telah ditetapkan oleh RSD Kota Tidore Kepulauan diambil dari referensi

nasional seperti Kepmenkes no 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah

Sakit, dari capaian/standar yang ada di SISMADAK dan dari keputusan Kepala Instalasi / Unit

terkait. Laporan hasil analisa data semua indikator mutu RSD Kota Tidore Kepulauan

dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan Sub komite PMKP RSD Kota Tidore

Kepulauan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Daerah Kota Tidore Kepulauan
2. Tujuan Khusus
a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu RSD Kota Tidore Kepulauan
melalui pengukuran indikator mutu yang telah ditetapkan dan yang
dilakukan oleh setiap unit.

b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan

insiden keselamatan pasien.

c. Didapatkan rekomendasi dari Dewan Pengawas RSD Kota Tidore

Kepulauan mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSD Kota Tidore Kepulauan.
 BAB II
Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Bulan Juli Tahun 2022

A. Kegiatan Pokok

Kegiatan pengukuran indikator mutu RSD Kota Tidore Kepulauan bulan Juli tahun

2022. Kegiatan pengukuran ini akan berkesinambung, adapun indikator yang dinilai sebagai

berikut :

1. Indikator Nasional Mutu ( INM )

1) kepatuhan kebersihan tangan

2) kepatuhan penggunaan alat pelindung diri

3) kepatuhan identifikasi pasien

4) waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi

5) waktu tunggu rawat jalan

6) penundaan operasi elektif

7) kepatuhan waktu visite dokter

8) pelaporan hasil kritis laboratorium

9) kepatuhan penggunaan formulariun nasional

10) kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)

11) kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh

12) kecepatan waktu tanggap komplain

13) kepuasaan pasien

2. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit ( IMP-RS)

1) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP )

2) Indikator Layanan Klinis Prioritas : Kematian < 24 Jam

3) Indikator Prioritas Sesuai Renstra, terdiri dari :

a. Meningkatkan Bor (Bed Occupancy Rate)

b. Indikator Rujukan Eksternal RS ( Ugd Dan Rawat Inap)

c. Kepuasaan Pasien

4) Indikator Terkait Perbaikan Sistem : Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat di

Ruang Perawatan
 5) Indikator Terkait Manajemen Resiko : Respon Time Pemeliharaan Alat Kesehatan

di Setiap Unit.

3. Indikator Mutu Unit

1) IGD : Kematian ≤ 24 Jam

2) IGD : Respon Time SC Cito

3) VIP : Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

4) Kelas I Bersama : Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

5) Kelas II Bersama : Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

6) Kelas III Bersama : Ketepatan waktu visite Dokter

7) Ruang Perbed : Pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau kematian

8) Ruang Perawatan anak : Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

9) Ruang NHCU : Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

10) Ruang ICU : Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

11) Kebidanan : Jumlah BBL tanpa gelang identitas

12) Isolasi : Pasien pulang paksa

13) OK : Waktu tanggap SC emergency

14) Lab : pelaporan hasil kritis laboratorium < 30 Menit

15) UTD : Kejadian reaksi transfus darah

16) Patologi Anatomi : Tidak ada kesalahan pemberian hasil

17) CSSD : Hasil pelayanan sterilisasi outoclave steam dalam waktu 6 jam

18) IPSRS : Respon Time Pemeliharaan alkes di tiap unit

19) Poli Rawat Jalan : Waktu tunggu pasien warat jalan

20) Rekam Medik : Waktu penyediaan RM sampel yang di amati < 10 menit

21) Farmasi : Ketersediaan antibiotik

22) Radiologi : Penyampaian hasil radiologi kritis ke dokter pengirim

23) Fisioterapi : Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik

24) Gizi : Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey

25) PKRS : Kepuasan pasien dan keluarga

 B. Kegiatan
1. Menetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSD Kota Tidore
Kepulauan, sesuai dengan keputusan Direktur.

2. Membuat konsep regulasi yaitu Kebijakan, Pedoman, Panduan serta program kerja
seluruh kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSD Kota Tidore
Kepulauan yang ditetapkan oleh direktur.

3.Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan dan Program Kerja

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada seluruh staf
di seluruh unit pelayanan dan unit kerja yang ada di RSD Kota Tidore Kepulauan

4. Membuat usulan anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
RSD Kota Tidore Kepulauan untuk mengikuti pelatihan eksternal PMKP yang
diselenggarakan oleh KARS

5. Bersama dengan bidang diklat menyelenggarakan pelatihan Penanggungjawab Data

(PJ) data, workshop Analisa dan Validasi Data dan pelatihan PMKP internal untuk
seluruh penanggung jawab (PJ) data dan seluruh staf rumah sakit yang terlibat dalam
kegiatan PMKP RSD Kota Tidore Kepulauan secara bertahap.

6. Melakukan sosialisasi tentang pelaporan insiden keselamatan pasien di semua unit

kerja di RSD Kota Tidore Kepulauan.

7. Melakukan penilaian indikator mutu secara berkesinambungan

8. Melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh penanggungjawab data data unit dan
melakukan pengolahan analisa data bersama sama dengan instalasi/unit kerja terkait
di RSD Kota Tidore Kepulauan.

9. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing masing instalasi
/ unit kerja.
10. Menyusun laporan hasil penilaian indikator mutu

C. Pencacatan dan pelaporan

Data hasil penilaian indikator mutu rumah sakit dicatat oleh petugas unit terkait dalam

sensus harian, direkap oleh penanggung jawab data unit, di supervisi oleh kepala Instalasi / unit

kerja terkait, di validasi oleh anggota Sub komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP) RSD Kota Tidore Kepulauan. Validasi data dilakukan apabila ada indikator mutu baru dan

perubahan PJ data. Analisa data dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan Sub Komite PMKP
 BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Analisa data Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Rumah Sakit (IMP-RS)

1) Indikator SKP ( Sasaran Keselamatan Pasien )

- Jumlah Pasien Tanpa Gelang Identitas

Indikator Jumlah Pasien Tanpa Gelang Identitas

Numerator Jumlah pasien baru yang Tidak terpasang gelang identitas
Denumerator Jumlah pasien baru pada unit yang diharuskan memakai gelang identitas
dalam bulan yang sama.
Target 0%
Hasil
IGD IGD VIP KLS KLS KLS Prbed Anak NHCU ICU Kebid Iso
Kebid I II III

0% 0% 0,56 0% 0% 0% 2,2%
%

Grafik
Analisa
Rekomendasi

- Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

Indikator Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

Numerator Jumlah verbal order yang tidak ditandatangani dokter dalam
24 jam

Denumerator Jumlah seluruh verbal order dalam satu bulan.

Target 0%
Hasil
IGD IGD VIP KLS I KLS KLS Prbed Anak NHCU ICU Kebid Iso
Kebid II III

32 % 36,3% 54,3 % - 30,43 26,1 0%

% %

Tabel ver b al o r d er yan g tid ak d i t an d atan gan i Do k t er < 24 jam

Presentase Stan d ar 0%
verbal order
60
PRESENTASE

40
54.3
20 32 36.5 30.43 26.1
0 0

Analisa Verbal order yang tidak di tandatangani pada bulan Juli tahun 2022, ruangan
Kebidanan sesuai target yaitu 0%,
Rekomensdasi

- Angka kepatuhan Hand Hygiene

Indikator kepatuhan Hand Hygiene

Numerator Jumlah Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Denumerator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam
periode observasi
Target ≥ 85%
Hasil
IGD IGD VIP KLS I KLS KLS Prbed Anak NHCU ICU Kebid Iso
Kebid II III

73% 80% 81% 80 % 90% 77% 80,5% 83% 80% 273% 78%

Grafik
Target Hasil
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Analisa
Rekomendasi

- Pelaksanaan Assesmen Pasien Risiko Jatuh

Indikator Pelaksanaan Pencegahan Pasien Risiko Jatuh

Numerator Jumlah pasien yang terpasang gelang resiko jatuh 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien resiko jatuh 1 bulan
Target 100%
Hasil
IGD IGD VIP KLS KLS KLS Prbed Anak NHCU ICU Kebid Iso
Kebid I II III

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

 Grafik
Pelaksanaan assesmen risiko jatuh
120

Assesmen Risiko Jatuh

100
80
60
40 Target
20 Hasil
0

Perbed
KLS I
KLS II

ICU

Isolasi
VIP
IGD
IGD kebid

Kebid
Anak
KLS III

NHCU
Analisa
Rekomendasi

2) Indikator Layanan Klinis Prioritas =Kematian < 24 Jam

Indikator Kematian < 24 Jam

Numerator
Denumerator
Target
Hasil
IGD IGD VIP KLS KLS KLS Prbed Anak NHCU ICU Kebid Iso
Kebid I II III

Analisa
Rekomendasi

3) Indikator Prioritas Sesuai Renstra

- Meningkatkan Bor (Bed Occupancy Rate)

Indikator Pelaksanaan Pencegahan Pasien Risiko Jatuh

Numerator Jumlah hari perawatan Rumah sakit
Denumerator Jumlah tempat tidur dikalikan jumlah hari salam satu periode
Target 60-85%
Hasil
IGD IGD VIP KLS KLS KLS Prbed Anak NHCU ICU Kebid Iso
Kebid I II III

84,52% 46% 21,19% 191% 49% 25%

Grafik
BOR
Hasil Standar 60 % standar 85%

250

200

150

100

50

0
IGD IGD VIP KLS I KLS II KLS III Perbed Anak NHCU ICU Kebid Isolasi
kebid
 Analisa
Rekomendasi

- Indikator Rujukan Eksternal Rs ( Ugd Dan Rawat Inap)

Indikator Rujukan Eksternal

Numerator
Denumerator
Target
Hasil
IGD IGD VIP KLS KLS KLS Prbed Anak NHCU ICU Kebid Iso
Kebid I II III

Grafik
Analisa
Rekomendasi

4) Indikator Terkait Perbaikan Sistem

Indikator Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat Di Ruang Perawatan

Numerator
Denumerator
Target
Hasil
IGD IGD VIP KLS KLS KLS Prbed Anak NHCU ICU Kebid Iso
Kebid I II III

Grafik

Analisa
Rekomendasi

5) Indikator Terkait Manajemen Resiko

Indikator Respon Time Pemeliharaan Alat Kesehatan Di Setiap Unit.

Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan/service tepat waktu dalam satu
bulan
Denumerator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakkan pemeliharaan/service dalam
satu bulan
Target 100%
Hasil
IGD IGD VIP KLS KLS KLS Prbed Anak NHCU ICU Kebid Iso
Kebid I II III

Analisa
Rekomendasi

B. Analisa data Indikator Mutu Unit

1. IGD : Kematian ≤ 24 Jam

Indikator Kematian ≤ 24 Jam

 Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang
Denumerator Jumlah seluruh pasien baru yang masuk dalam bulan yang sama
Target <2‰
Hasil
Analisa
Rekomendasi

2. IGD : Respon Time SC Cito

Indikator Respon Time SC Cito

Numerator Jumlah Pasien yang di putuskan Tindakan seksio sesarea emergensi
kategori I ( Satu ) yang mendapatkan Tindakan seksio sesarea emergensi <
30 menit
Denumerator Jumlah pasien yang di putuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori
I
Target ≥ 80%
Hasil
Analisa
Rekomendasi

3. VIP : Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

Indikator Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

Numerator Jumlah verbal order yang tidak ditandatangani dokter dalam
24 jam
Denumerator Jumlah seluruh verbal order dalam satu bulan.
Target 0%
Hasil 32 %
Analisa Verbal order yang tidak di tandatangani dokter dalam 24 jam pada bulan
Juli 32 %, hal ini mugkin di karenakan oleh adanya jadwal rotasi DPJP tiap
minggu dan kurangnya perhatian dokter jaga sehingga banyak verbal order
yang tidak di tandatangani
Rekomendasi - Perlu dilakukan sosialisasi ulang agar dokter lebih perhatian terhadap
verbal order yang diberikan
- Ingatkan petugas ruangan untuk mengingatkan kembali kepada dokter
untuk menandatangani verbal order yang di berikan
- Perlunya proaktif petugas ruangan untuk menelpon dokter jaga IGD

4. Kelas I Bersama : Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

Indikator Verbal Order Yang Tidak Ditandatangani dokter dalam 24 Jam

Numerator Jumlah verbal order yang tidak ditandatangani dokter dalam
24 jam
Denumerator Jumlah seluruh verbal order dalam satu bulan
Target 0%
Hasil 36,3%
Analisa Verbal order yang tidak di tandatangani di ruangan Kelas 1 Bersama 36,3%
Rekomendasi 1. Meningkatkan kepatuhan instruksi verbal via telepon melalui sosialisasi
kembali SOP verbal order oleh Pokja SKP.
2. Mengingatkan dokter pemberi Instruksi verbal via telepon setiap hamper
pergantian shift untuk dokter IGD dan setiap kali visite untuk DPJP.
5. Kelas II Bersama : Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

Indikator Verbal Order Yang Tidak Ditandatangani dokter dalam 24 Jam

Numerator Jumlah verbal order yang tidak ditandatangani dokter dalam
24 jam
Denumerator Jumlah seluruh verbal order dalam satu bulan
Target 0%
Hasil 54,34%
Analisa
Rekomendasi

6. Kelas III Bersama : Ketepatan waktu visite Dokter

Indikator Kepatuhan waktu Visite dokter

Numerator Jumlah pasien yan di-visite dokter pukul 06.00-14.00
Denumerator Jumlah pasien yang di observasi
Target ≥ 80%
Hasil 4,5%
Analisa
Rekomendasi

7. Ruang Perbed : Pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau kematian

Indikator Pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau kematian

Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang
jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denumerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Target 100%
Hasil
Analisa
Rekomendasi

8. Ruang Perawatan anak : Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

Indikator Verbal Order Yang Tidak Ditandatangani dokter dalam 24 Jam

Numerator Jumlah verbal order yang tidak ditandatangani dokter dalam
24 jam

Denumerator Jumlah seluruh verbal order dalam satu bulan

Target 0%
Hasil 30,43%
Analisa Verbal order yang tidak ditandatangani sebanyak 7 (30,43%) belum sesuai
dengan standar
Rekomendasi Diharapkan para dokter yang terkait agar lebih memperhatikan untuk
menandatangani Verbal order dalam waktu 1 x 24 jam

9. Ruang NHCU : Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

Indikator Verbal Order Yang Tidak Ditandatangani dokter dalam 24 Jam

Numerator Jumlah verbal order yang tidak ditandatangani dokter dalam
24 jam

Denumerator Jumlah seluruh verbal order dalam satu bulan

 Target 0%
Hasil
Analisa
Rekomendasi

10. Ruang ICU : Verbal Order yang tidak di tandatangani Dokter ≤ 24 Jam

Indikator Verbal Order Yang Tidak Ditandatangani dokter dalam 24 Jam

Numerator Jumlah verbal order yang tidak ditandatangani dokter dalam
24 jam

Denumerator Jumlah seluruh verbal order dalam satu bulan

Target 0%
Hasil 26,08 %
Analisa Verbal order yang tidak ditandatangani sebanyak 6 ( 26,08%) belum sesuai
dengan standar
Rekomendasi BIdang terkait agar dapat mengevaluasi Kembali dokter yang tidak
menandatangani Verbal order dalam waktu 1 x 24 jam

11. Kebidanan : Jumlah Pasien tanpa gelang identitas

Indikator Jumlah Pasien tanpa gelang identitas

Numerator Jumlah pasien baru yang Tidak terpasang gelang identitas

Denumerator Jumlah pasien baru pada unit yang diharuskan memakai gelang identitas
dalam bulan yang sama.
Target 0%
Hasil 2,22 %
Analisa Pasien tanpa gelang identitas pada ruang kebidanan dikarenakan kurang
perhatian petugas shift IGD kebidanan dalam identifikasi pasien
Rekomendasi -Koordinasikan ke ptugas administrasi untuk pengadaan gelang identitas
- Kepala ruangan terkait dalam mengevaluasi kepatuhan staff dalam
identifikasi pasien

12. Isolasi : Pasien pulang paksa

Indikator Pasien pulang paksa

Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang di rawat dalam satu bulan.

Target ≤ 5%
Hasil
Analisa
Rekomendasi
13. OK : Waktu tanggap SC emergency

Indikator Waktu tanggap SC emergency

Numerator Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Denumerator Jumlah operasi elektif
Target ≤ 5%
Hasil 0%
Analisa
Rekomendasi

14. Lab : pelaporan hasil kritis laboratorium < 30 Menit

Indikator Pelaporan hasil kritis laboratorium < 30 Menit

Numerator
Denumerator Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium pasien yang
cito < 1 jam.
Target 100%
Hasil
Analisa
Rekomendasi

15. UTD : Kejadian reaksi transfus darah

Indikator Kejadian reaksi transfus darah

Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang di rawat dalam satu bulan.
Target ≤ 0,01%
Hasil 0,5%
Analisa
Rekomendasi

16. Patologi Anatomi : Tidak ada kesalahan pemberian hasil

Indikator Tidak ada kesalahan pemberian hasil

Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium PA dalam satu bulan
dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium PA salah orang dalam satu
bulan
Denumerator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam satu bulan
Target 100%
Hasil 84,2%
Analisa Pada bulan Juli tahun 2022 penyerahan hasil yang tidak salah orang
sebanyak 16 hasil dan jumlah seluruh pasien yang diperiksa adalah 19
pasien maka didapatkan hasil 84,2 %, artinya belum mencapai standar
indicator . Sedangkan pada instalasi patologi anatomic hasil pemeriksaan
diambil ± 3 hari dan 7 hari setelah pemeriksaan, misalnya pasien periksa
pada tanggal 28 Juli maka hasilnya keluar di tanggal 3 atau lebih di bulan
agustus. Jika tidak di hitung 3 pasien tersebut maka bukan karena adanya
kesalahan oemberian hasil namun karena hasil belum keluar pada bulan
yang sama.
Rekomendasi Tetap mempertahankan nilai dari indicator yang telah tercapai

17. CSSD : Hasil pelayanan sterilisasi outoclave steam dalam waktu 6 jam
 Indikator Hasil pelayanan sterilisasi outoclave steam dalam waktu 6 jam

Numerator
Denumerator
Target
Hasil
Analisa
Rekomendasi

18. IPSRS : Respon Time Pemeliharaan alkes di tiap unit

Indikator Respon Time Pemeliharaan alkes di tiap unit

Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan/service tepat waktu dalam satu
bulan
Denumerator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakkan pemeliharaan/service dalam
satu bulan
Target 100%
Hasil
Analisa
Rekomendasi

19. Poli Rawat Jalan : Waktu tunggu pasien warat jalan

Indikator Waktu tunggu pasien warat jalan

Numerator Jumlah Pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤60 Menit
Denumerator Jumlah Pasien rawat jalan yang di observasi
Target ≥ 80%
Hasil
Analisa
Rekomendasi

20. Rekam Medik : Waktu penyediaan RM sampel yang di amati < 10 menit

Indikator Waktu penyediaan RM sampel yang di amati < 10 meni

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medic sampel rawat jalan yang
diamati.
Denumerator Total sampel penyediaan rekam medic yang di amati (n=tidak kurang dari
100)
Target 100%
Hasil 84,03%
Analisa Dari total 313 sampel penyediaan rekam medis rawat jalan yang di amati,
terdapat 263 rekam medis yang tersedia kurang dari 10 menit, sehingga
ketepatan waktu penyediaan rekam medis bulan juli berdasarkan jumlah
sampel yang di amati adalah 84,03%. Berdasarkan hasil Analisa sampel per
tanggal 1 Juli sampai tanggal 31 Juli 2022 dapat disimpulkan bahwa
penyediaan rekam medis rawat jalan belum memenuhi target 100%
Rekomendasi - Melakukan rapat evaluasi Ruangan rutin guna mengevaluasi system dan
SDM yang dimaksud
- Melakukan pengajuan penambahan tenaga dan sarana prasarana
pendukung lainnya kepada Bidang/Sub bidang terkait
- Melakukan sosialisasi tentang lama waktu pengambilan Rekam Medis
Rawat Jalan kepada unit terkait ( Polik klinik )
21. Farmasi : Ketersediaan antibiotik

Indikator Ketersediaan antibiotik

Numerator
Denumerator
Target
Hasil
Analisa
Rekomendasi

22. Radiologi : Penyampaian hasil radiologi kritis ke dokter pengirim

Indikator Penyampaian hasil radiologi kritis ke dokter pengirim

Numerator Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan kepada dokter

pengirim <60 menit.
Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kritis
Target 100%
Hasil
Analisa
Rekomendasi

23. Fisioterapi : Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik

Indikator Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik

Numerator Jumlah seluruh Pasien yang drop out dalam 1 bulan

Denumerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medic dalam 1 bulan
Target ≤ 50 %
Hasil 0%
Analisa Kejadian Drop Out pasien pada bulan Juli 0%, pasien mulai patuh dan
mengerti tentang pentingnys repetisi dalam pelayanan Fisioterapi
Rekomendasi Terus dilakukan edukasi dan sosialisasi mengenai pentingnya jadwal
pelayanan Fisioterapi kepada pasien dan keluarga.

24. Gizi : Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey

Indikator Jumlah Kumulatif Sisa Makanan Dari Pasien Yang Di Survey.

Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey dalam satu
bulan.
Denumerator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Target ≤ 20 %
Hasil 42,7%
Analisa Berdasarkan hasil survey bulan juli 42,7 % dengan jumlah pasien 53
kemungkinan dikarenakan pasien tidak ada nafsu makan , mual,
muntah,nyeri ulu hati, sesak,kesulitan menelan, sariawan dan diare
Rekomendasi - Tingkatkan penyuluhan dan konseling gizi di ruangan masing-masing
 - Edukasi secara Kontinyu

25. PKRS : Kepuasan pasien dan keluarga

Indikator Kepuasan pasien dan keluarga

Numerator Tidak ada

Denumerator Tidak ada
Target ≥ 76,61
Hasil
Analisa
Rekomendasi -
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

Upaya peningkatan mutu yang dilakukan oleh RSD Kota Tidore Kepulauan saat ini sudah

mendapatkan dukungan yang maksimal dari Direktur dan seluruh staf Rumah sakit.Akan tetapi

masih butuh koordinasi dan tatakelola yang baik dalam sistemika kerjanya. Kedisiplanan dalam

pelaporan mutu juga harus ditingkatkan.Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Sub Komite

Mutu dan Keselamatan Pasien dan Penanggung Jawab Mutu Unit tentang upaya peningkatan mutu

harus selalu di up date dan dilaksanakan.

B. Saran

1. Memaksimalkan pertemuan rutin Sub Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya

sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun penanggung jawab

mutu di unit.

2. Peningkatan pemahaman unit kerja tentang PMKP melalui pelatihan internal PMKP secara

bertahap.untuk seluruh pegawai rumah sakit .

3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa program, Panduan

dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan mutu di RSD Kota

Tidore Kepulaun.

4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu dapat ditampilkan dan

pertanggungjawabkan di publik

5. Melakukan peninjauan kembali terhadap profil indikator mutu yang telah dibuat untuk

mendapat hasil penilaian mutu yang tidak bias dan berkualitas.