KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur atas rahmat Allah SWT, Laporan Program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli

Triwulan I / Januari- Maret 2022 telah dapat diselesaikan. Laporan ini merupakan

capaian program mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan oleh Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien (KMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja di RSUD Tgk Chik

Ditiro Sigli. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena

memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik antara seluruh bidang, baik medis,

keperawatan, penunjang, administrasi, dan lain-lain termasuk kepala instalasi dan

kepala ruangan.

Laporan PMKP triwulan satu ini diharapkan dapat menjadi acuan program

PMKP pada masa berikutnya. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada

seluruh pihak yang telah membantu terlaksananya seluruh program PMKP hingga

tersusunnya laporan ini. Semoga RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli senantiasa memberikan

pelayanan bermutu tinggi kepada pasien dan menempatkan keselamatan pasien

sebagai prioritas.

Tim Penyusun

Komite Mutu
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR …………………………………………………………… i

DAFTAR ISI …………………………………………………………………….. ii
BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………….. 1
BAB II KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ………………………….. 3
BAB III HASIL KEGIATAN ………………………………………………... 7
BAB IV KESIMPULAN ……………………………………………………… 20
BAB V PENUTUP …………………………………………………………… 22
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli telah menetapkan Standar Nasional Akreditasi

Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 yang dikeluarkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS) sebagai acuan pelayanan di rumah sakit. Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien merupakan fokus utama dari seluruh kegiatan pelayanan dan asuhan pasien.

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien maka

RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli, melalui Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

telah menetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang

menjangkau seluruh unit pelayanan di rumah sakit.

Direktur bersama dengan jajaran struktural dan pimpinan unit pelayanan telah

memilih dan menetapkan pengukuran mutu di setiap unit, baik unit pelayanan maupun

unit kerja, serta mutu pelayanan prioritas rumah sakit. Berdasarkan hasil rapat

koordinasi antara Direktur, jajaran struktural, KMKP, dan seluruh pimpinan unit, maka

telah ditetapkan 69 indikator yang terdiri dari 12 indikator mutu nasional/wajib,

43 indikator mutu area klinis, 8 indikator mutu area manajemen, 6 indikator

mutu sasaran keselamatan pasien dan 21 indikator mutu unit kerja. Setiap

indikator dibuat profilnya oleh KMKP bersama unit terkait. Pengumpulan data

dilakukan oleh PIC Data unit terkait. Pemantauan pengumpulan data dilakukan melalui

supervisi oleh pimpinan unit. Selain itu juga dilakukan supervisi oleh KMKP dan

Direktur. Target capaian setiap indikator mutu mengacu pada Keputusan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit, target dari Sistem Manajemen Dokumen Akreditasi

(SISMADAK), dan dari keputusan pimpinan Unit bersama dengan KMKP. Seluruh
 unit membuat laporan hasil capaian indikator mutu kepada KMKP.

Laporan Tahun 2022 ini dibuat untuk mengevaluasi indikator mutu di Rumah

Sakit Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli yang diperoleh dari hasil pemantauan unit kerja

dari bulan Januari sampai Maret 2022.

B. Landasan Hukum

Dasar hukum penyelenggaraan tata Kelola Mutu Rumah Sakit Umum Daerah

Tgk Chik Ditiro Sigli adalah sebagai berikut :

1. Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Bab V tentang

Kementerian Negara Pasal 17 ayat (3) setiap Menteri Membidangi Urusan

Tertentu Dalam Pemerintahan;

2. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4916);

3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5072);

5. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

6. Peraturan Presiden Nomor 35 tahun 2015 tentang Kementerian Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 59);

7. Peraturan Presiden Nomor 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah

 Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 159 Tahun 2015);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor

308);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2017 tentang

Akreditasi Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2019 tentang

Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan Kementerian

Kesehatan;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 tahun 2020 tentang

Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2020 Nomor 21);

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2020 tentang

Komite Mutu Rumah Sakit;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2020 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2020 Nomor 1146);

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD Tgk Chik

Ditiro Sigli.

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan evaluasi program peningkatan mutu rumah sakit melalui

pemantauan capaian indikator mutu kepada Direktur

 b. Mendapat rekomendasi dari Dewan Pengawas sebagai representasi pemilik

rumah sakit terkait capaian indikator mutu pelayanan.

D. SASARAN

Sasaran adalah hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih

spesifik, terukur dalam TA 2021. Indikator adalah ukuran tingkat keberhasilan

pencapaian sasaran untuk diwujudkan pada TA 2021. Setiap indicator disertai dengan

rencana target masing-masing yang mengacu pada dokumen :

1. Indikator Kinerja Korporasi (IKI, Dirut, IKT, IKU RSB, IKU BLU);

2. Indikator Mutu Nasional (IMN);

3. Indikator Mutu Prioritas (IMP);

4. Indikator Mutu Layanan Covid-19;

5. Indikator Mutu Program Nasional;

6. Indikator Mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI);

7. Indikator Mutu Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3);

8. Indikator Mutu Unit;

9. Panduan Praktik Klinik (PPK)/Clinical Pathway (CP);

10. Indikator Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan RS’

11. Manajemen Risiko RS;

12. Akreditasi Rumah Sakit.

E. STRATEGI PELAKSANAAN

Strategi-strategi umum yang dilakukan Komite Mutu Rumah Sakit Umum

Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli adalah :

1. Meningkatkan akses pelayanan Kesehatan yang bermutu dan mengutamakan

keselamatan pasien masyarakat;

2.
3. Meningkatkan kepatuhan terhadap standar mutu klinis dan keselamatan pasien

masyarakat;

4. Mendorong budaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pelaksanaan

program RS;

5. Memberdayakan pasien, keluarga dan masyarakat;

6. Menguatkan regulasi, tata Kelola, struktur organisasi, sumber daya, dan peran

seluruh komponen system Kesehatan lainnya;

7. Meningkatkan komitmen mutu;

8. Mendorong pengukuran mutu, penelitian dan pemanfaatan informasi strategi.

 BAB II

CAPAIAN INDIKATOR MUTU

1. Kesalahan tindakan rehabititasi medis

Instalasi Fisioterapi

Kesalahan tindak rehabilitas medis

1
0.9
0.8
CAPAIAN

0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : dari grafik di atas dapat di simpulkan bahwa tidak ada kejadian kesalahan
tdalam indakan rehabilitasi medik. Artinya sesuai dengan standard yang diharapkan yaitu
0 %.
2. Pasien rehabilitasi medis yang drop out

Intalasi Fisioterapi

Kesalahan tindak rehabilitas medis yang drop

out
1.8
C
1.6
A
P
1.4
A
I
1.2
A
N
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analismengalami peningkatan a : Dari grafik di atas dapat dilihat bahwa kejadian drop
out pasien terhadap pelayanan medic yang direncanakan di trimester pertaman mengalami
peningkatan, walaupun belum memenuhi standard yang diharapkan

3. Sisa makanan pasien non diet

Instalasi Gizi

Sisa makanan pasien non diet

6

Axis Title 3

0
Januari Februari Maret April Mei Juni
 4. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Instalasi Gizi
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
25

20

15

Axis Title
10

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa sisa makan yang tidak termakan
oleh pasien sudah memnuhi standard yang ditetapkan yaitu ≤ 20%. Dalam hal ini ahli gizi
dan perawat ruangan turut memantau asupan makan pasien, dan memberikan support kepada
pasien supaya mau menghabiskan makanan yang disajikan.

5. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Instalasi Gizi

Chart Title
100.5
C
A
P 100
A
I 99.5
A
N
99

98.5

98

97.5

97
Januari Februari Maret April Mei Juni
Analisa : Dari grafik di atas dapat disimpulkan bahwa keseluran dari tidak adanya
kesalahan dalam pemberian diet mengalaminpeningkatan pada bulan maret, mei dan juni
jumlahnya 100%, walaupun belum semunya memenuhi standard yang ditetapkan yaitu
(100%) yang mengalami penurunan diantaranya bulan januari, februari dan april yaitu 98,
13 %, 98,10 % dan 98,90 %.

6. Keteapatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Instalasi Gizi

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien
C 120
a
p 100
a
i 80
a
n 60

40

20

0
januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Dari grafik di atas dapat dilihat bahwa ketepatan pemberian makanan kepada
pasien keseluruhan sudah memenuhi target yaitu 100 % dari bulan januari – juni.
7. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Instalasi Gizi
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
120

C
a 100
p
a
i 80
a
n 60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Hasil grafik di atas menunjukkan bahwa tidak adanya kesalahan dalam
pemberian diet pasien dan sudah memenuhi standard yang di tentukan yaitu 100 %.
Dalam hal ini tetap perlu adanya peningkatan pengawasan dari nutrisionis di instalasi gizi
saat penyajian makanan pasien terutama di pagi hari, karena sering terjadi kesalahan diet
pasien saat penyajian makanan.
8. Kepatuhan petugas dalam melakukan labelling set
CSSD

Kepatuhan petugas dalam melakukan labelling

set
120
C
a 100
p
a 80
i
a 60
n
40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas dapat di lihat bahwa kepatuhan petugas dalam
melakukan labelling set dari bulan januari – juni masi belum mencapai target yang di
harapkan yaitu 100 % . Hal ini disebabkan karena kebiasaan petugas yang tidak
memberikan labelling dengan lengkap, alas an terlalu banyak menulis.
9. Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD di ruang dekontaminasi
CSSD
Kepatuhan petugas dalam pemakaian APD di
ruang dekontaminasi
120
C
a 100
p
a 80
i
a
n 60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni
Analisa : Dari grafik di atas dapat kita simpulkan bahwa kepatuhan petugas dalam
pemakaian APD di ruang dokontaminasi masi belum mencapai target. Hal ini disebabkan
kebiasaan petugas yang malas memakai APD dengan alas an tidak leluasa dalam bekerja.

10. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang pelayanan
Instalasi Laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang
rawat inap dan ruang pelayanan
120
100 100 100 100 100
C100
a
p
a 80
i
a
n 60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei

Analisa : Dari hasil grafik di atas dapat disimpulkan bahwa ketepatan waktu penyediaan
linen untuk ruang rawat inap dan ruang pelayanan keseluruhannya dari bulan februari –
juni sudah memenuhi syarat.

11. Ketepatan pengelolaan linen infeksius

Instalasi Laundry
Ketepatan pengelolaan linen infeksius
120

C
p 100
a
i 80
a
n
60

40

20

0
Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Dari hasil grafik di atas dapat kita lihat ketepatan pengelolaan linen infeksi
sudah sesuai target yang diharapkan yaitu 100 %. Dalam hal ini diharapkan kepada
petugas agar tetap mempertahankan ketepatan waktu pengelolaan linen sesuai standard.
12. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Instalasi Laundry

Tidak adanya kejadian linen yang hilang

120
C
a100
p
a
i 80
a
n 60

40

20

0
Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Dari grafik di atas dapat kita simpulkan tidak adanya kejadian linen hilang dari
bulan jauari – juni, yang artinya keseluruhan memenuhi standard yang diharapkan.
13. Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi
Instalasi radiologi
Kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan
radiologi
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Dari grafik di atas dapat kita lihat masih ada kesalahan posisi pasien dalam
pemeriksaan radiologi, meningkat pada bulan april dan mei yaitu 3,3 % dan 2,89 %.
Dapat disimpulkan belum memenuhi standard yang di tetapkan

14. Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 menit

IPSRS
Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 menit
120

100

80
Capaian

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan brafik di atas menunjukkan bahwa waktu tanggap kerusakan alat ≤
15 menit sudah memenuhi standard yang diharapkan yaitu 100 %.
15. Ketepatan waktu penyelesaian perbaikan alat ≤ satu minggu
IPSRS

Ketepatan waktu penyelesaian perbaikan alat ≤ satu

minggu
90
88
86
Capaian

84
82
80
78
76
74
Januari Februari Maret April Mei Juni

16. Ketepatan waktu menangani kerusakan alat

IPSRS
Ketepatan waktu menangani kerusakan alat

90
C
a 88
p 86
a
84
i
a 82
n 80
78
76
74
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Dari grafik di atas dapat di simpulkan bahwa ketepatan waktu menangani
kerusakan alat dari bulan januari – juni sudah sesuai target yang diharapkan yaitu ≥ 80 %,
dan mengalami sedikit peningkatan di bulan februari dan maret yaitu 88,89. Namun bulan
januari mengalami penurunan yaitu 81,82 dikarenakan laporan kerusakan alat dilapor
bukan pada jam kerja.

17. Presentase pasien hemodialisis 2x seminggu dengan kt/v > 1,8

Hemodialisa

Persentase pasien hemodialisis 2x seminggu

dengan kt/v > 1,8
3

2.5

2
Capaian

1.5

0.5

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa persentase pasien hemodialisa

2x seminggu dengan Kt/v> 1,8 sudah memenuhi standard yang ditentukan, hanya saja di
bulan januari, maret dan mei ada sedikit penurunan yaitu 1,99 %, 1,89 % dan 1,92%
namun masi belum di bawah standard yang ditentukan yaitu > 1,8 %.

18. Angka kepatuhan memasang stiker kuning dan segitiga resiko jatuh
Hemodialisa
Angka kepatuhan memasang stiker kuning dan
segitiga resiko jatuh
120
100
Capaian

80
60
40
20
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas dapat disimpulkan bahwa angka kepatuhan

memasang stiker kuning dan segitiga resiko jatuh masi dibawah standard. Hal ini
dikarenakan keterbatasan persediaan segi tiga kuning di ruangan HD.

19. Ketepatan memasang gelang identitas pasien

Hemodialisa

Ketepatan memakai gelang identitas pasien

120

100

80
Capaian

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : bedasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa ketepatan memasang gelang

identitas pasien dari bulan januari – juni masih belum memenuhi standar (100 %) yang
ditentukan. Hal ini disebabkan aplikasi gelang identitas pasien belum terkoneksi dengan
SIMRS.
20. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
35

30
Capaian

25

20

15

10

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa waktu tunggu pelayanan obat
jadi rata rata 20% artinya sudah menuhi standard yang ditentukan yaitu ≤ 30 menit.

21. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan

70
60
50
Capaian

40
30
20
10
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa waktu tungggu pelayanan obat
racikan sudah memenuhi target yang diharapkan yaitu ≤ 60 menit.
22. Tidak adanya kesalahan pemberian obat
Farmasi
Tidak adanya kesalahan pemberian obat

120

100
Capaian

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik menunjukkan tidak adanya kesalahan pemberian obat sudah
mencapai target yang ditentukan yaitu 100%. Hal ini disebabkan petugas melakukan
double check di setiap resep untuk mengurangi kesalahan.

23. Kepatuhan pemberian label high alert

Farmasi
Kepatuhan pemberian label obat high alert

120

100
Capaian

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa kepatuhan

pemberian label obat high alert dari bulan januari – Juni belum mencapai
target yang telah di tentukan yaitu 100 %.

24. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
IBS
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi

120
Capaian

100
80
60
40
20
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa kepatuhan pelaksanaan prosedur

site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dari Januari – Juni belum
sesuai dengan target yang diharapkan dalam kepatuhan pelaksanaan site marking. Hal ini
disebabkan kurangnya kedisiplinan dalam pelaksanaan prosedur site marking.
25. Waktu tunggu operasi efektif
IBS
Waktu tunggu operasi efektif
2.5

2
Capaian

1.5

0.5

0
Januari Februari Maret April Mei Juni
Analisa : Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa operasi elektif tidak melewati
batas standard yang ditentukan yaitu ≤ 2 hari, dan pada bulan maret, april dan mei terjadi
sedikit peningkatan namun masi belum melewati standard. Hal ini dikarenakan kecepatan
penanganan antrian pelayanan bedah.

26. Penundaan operasi efektif

IBS

Penundaan operasi efektif

5
4.5
4
Capaian

3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa ada bebrapa bulan dengan
persentase tidak sesuai dengan standard (tinggi), yang terdapat pada bulan februari dan
maret yaitu 4,74 % dan 4,2 %. Hal ini dikarenakan adanya pasien yang tidak dating
setelah penjadwalan operasi dan kurang informasi dari petugas kepada pasien tentang
prosedur puasa.
27. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
IBS
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

120

100
Capaian

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas secara keseluruhan sudah memenuhi standard (100%)
yang ditetapkan. Hal ini dikarenakan petugas sudah melakukan tindakan operasi sesuai
dengan SOP.

28. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

IBS

Tidak adanya kejadian operasi salah orang

120

100
Capaian

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdssarkan grafik di atas tidak adanya kejadian operasi salah orang secara
seseluruhan sudah memenuhi target yang ditetapkan pada seluruh pasien yang dilakukan
tindakan operasi. Hal ini dikarenakan adanya ketelitian dalam mengidentifikasi pasien.
29. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
IBS

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada

operasi
120

100
Capaian

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
secara keseluruhan sudan memnuhi standard yang telah ditetapkan pada seluruh pasien
operasi. Hal ini dikarenakan ketelitian petugas dalam menganamnese pasien sebelum dan
sesudah tindakan bedah.

30. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
IBS
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda as-
ing pada tubuh pasien setelah operasi

120
100
Capaian

80
60
40
20
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas secara keseluruhan sudah memnuhi standard yang
ditetapkan pada seluruh pasien yang operasi. Hal ini dikarenakan ketelitian Tim dalam
melaksanakan dan sesudah melakukan pembedahan

31. Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi, salah penempatan ET

IBS
Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi
anastesi, salah penempatan ET
7
6
Capaian

5
4
3
2
1
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas secara keseluruhan sudah memenuhi standard yang
ditetapkan dalam tindakan anastesi. Hal ini dikarenakan dalam pemberian obat anastesi sudah
sesusi dengan SOP.

32. Kejadian kematian di meja operasi

IBS

Kejadian kematian pasca operasi

1
0.9
0.8
0.7
0.6
Capaian

0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas tidak ada kejadian kemtian di meja operasi, secara
keseluruhan sudah memenuhi standard yang ditetapkan. Hal ini dikarenakan semua protap
preoperasi sudah dijalankan sesuai SOP.
33. Pengolahan limbah padat medis
Instalasi limbah padat medis dan domestik
Pengolahan limbah padat medis
120

100

80
Capaian

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Dari grafik di atas dapat kita lihat pengolahan limbah padat medis keseluruhan
dari bulan januari – juni memenuhi standard yang ditetapkan yaitu 100 %.
55.Pengolahan limbah padat medis
Instalasi Limbah padat medis

Pengolahan limbah padat medis

120

100

80
Capaian

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan grafik di atas dapat disimpulkan bahwa penolahan limbah padat
medis keseluruhan dari bulan januri – juni sudah sesuai standard yaitu 100%.
56.Keterlambatan pelayanan ambulan/mobil jenazah di ruamh sakit
Instalasi Ambulance

Keterlambatan pelayanan ambulan/mobil

jenazah di rumah sakit

3.5
3
Capaian

2.5
2
1.5
1
0.5
0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Dari grafik di atas dapat kita simpulkan bahwa tidak ada keterlambatan
pelayanan ambulan/mobil jenazah di rumah sakit, artinya dari bulan januari – juni
memnuhi standat yang di tentukan yaitu 100 %.
57. Pemenuhan kebutuhan darah
Unit Transfusi Darah

Pemenuhan kebutuhan darah

100.2
100
99.8
99.6
Capaian

99.4
99.2
99
98.8
98.6
Januari Februari Maret April Mei Juni
Analisa : Berdasarkan table di atas dapat kita lihat bahwa pemenuhan kebutuhan darah
masih di bawah standard yang diharapkan yaitu 100 %. Yang mencapai target hanya di
bulan januari 100 %, yang lain masih di bawah target yang di harapkan

58.Reaksi transfusi darah

Unit Transfusi darah

Reaksi transfusi darah

0.012

0.01

0.008
Capaian

0.006

0.004

0.002

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan hasil analisa trend dan perbandingan terhadap standard didapatkan
reaksi transfuse darah secara keseluruhan dari bulan januari – juni sudah mencapai target
yang diinginkan yaitu 0,01 %. Hal ini dikarenakan petugas Unit Transfusi Darah sudah
berupaya menekan angka kejadian reaksi transfuse.

59. Keterlambatan penyediaan darah

Unit Transfusi Darah

Keterlambatan penyediaan darah

80

70

60

50
Capaian

40

30

20

10

0
Januari Februari Maret April Mei Juni
Analisa : Berdasarkan hasil analisa trend dan perbandingan terhadap standard
didapatkan keterlambatan penyediaan darah tidak mencapai target yang di harapkan.
Hal ini disebabkan stok darah yang tidak selalu tersedia di Instalasi laboratorium.
60. Ketepatan identifikasi specimen laboratorium
Instalasi Laboratorium
Ketepatan identifikasi spesimen laboratorium

120

100
Capaian

80

60

40

20

0
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan hasil analisa trend dan perbandingan terhadap standard didapatkan
ketepatan identifikasi specimen laboratoriu m keseluruhan dari bulan Januari – Juni
sudah mencapai target yaitu 100 %
61. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik cito ≤ 60 menit
Instalasi laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan patologi klinik
cito ≤ 60menit
100.5

100

99.5
Capaian

99

98.5

98

97.5
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan hasil analisa trend dan perbandingan terhadap standard

didapatkan waktu tunggu hasil pelayanan patologi klinik cito ≤ 60 menit belum
mencapai target 100 %. Namun mengalami perbaikan atas pencapaian pada bulan
April, Mei dan Juni. Pada bulan April pencapaian 100 % dan pada bulan Mei
pencapaian 99,85 dan bulan Juni pencapaian 99,78 %.

62. Waktu tunggu pelayanan laboratorium < 140

Instalasi laboratorium
Waktu tunggu pelayanan laboratorium < 140
102
100
98
Capaian

96
94
92
90
88
Januari Februari Maret April Mei Juni
Analisa : Berdasarkan hasil grafik di atas dapat kita lihat bahwa waktu tunggu
pelayanan laboratorium < 140 masi di bawah standard yang di harapkan, hal ini di
sebabkan penyimpanan arus listrik rusak dan alat kimia klinik hanya berfungsi hanya 1
Serta kurangnya tenaga laboratorium.

63. Waktu lapor hasil tes kritis ≤ 30 menit

Instalasi laboratorium
Waktu tunggu hasil tes kritis ≤ 30 menit
100.5
100
99.5
Capaian

99
98.5
98
97.5
97
Januari Februari Maret April Mei Juni

Analisa : Berdasarkan hasil analisa trend dan perbandingan hasil dari waktu tunggu
hasil tes ≤ 30 menit sudah bagus, walaupun masih ada yang di bawah standard seperti
bulan januari dan maret yaitu 98,41 % dan 98,15 %. Dan yang sudah memnuhi standard
februari, april, mei dan juni yaitu 100 %.