LAPORAN TRIWULAN IV

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT LOTIM MEDICAL CENTER

2020

ii
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan atas kehadirat allah swt, karena atas karuniaNya lah

sampai saat ini kita diberikan kesehatan dan kekuatan sehingga dapat melaksanakan tugas

dengan baik. Adalah suatu kewajiban bagi kami untuk mengadakan evaluasi terhadap hasil-

hasil pelaksanaan kegiatan yang sudah berjalan, yang disajikan dalam bentuk Laporan

Triwulan dengan harapan evaluasi ini dapat dimanfaatkan sebagai pedoman dalam

menyusun program- program berikutnya.

Laporan Triwulan Keempat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

tahun 2020 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan pelayanan di Semua Unit .

Pada kesempatan ini, tidak lupa kami mengucapkan banyak terima kasih kepada

seluruh jajaran di RS Lotim Medical Center, karena atas kerja keras dan usaha- usaha,

sehingga laporan Tri Wulan IV ini dapat terselesaikan dengan baik .

Rakam , 5 Januari 2020

Penyusun

iii
DAFTAR ISI

iii
KATA PENGANTAR............................................................................................................. ii
DAFTAR ISI......................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................................1
A. Latar Belakang....................................................................................................1
B. Tujuan.................................................................................................................2
BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT................................3
A. Kegiatan Pokok...................................................................................................3
1.Indikator Area Klinik.....................................................................................3
2.Indikator Area Manajerial.............................................................................3
3.Indikator Area Wajib.....................................................................................4
4.Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien...............................................4
5.Indiaktor Mutu PPI..........................................................................................4
B. Cara Melakukan Kegiatan...................................................................................4
C. Jadwal Kegiatan..................................................................................................5
D.Pencatatan dan Pelaporan...................................................................................5
BAB III HASIL EVALUASI INDIKATOR MUTU.......................................................................6
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Kesalamatan Pasien........................................6
1.Indikator Area Klinik.....................................................................................6
2.Indikator area Management.........................................................................7
3.Indikator area wajib......................................................................................7
4.Indikator area Sasaran Keselamatan Pasien...............................................8
5.Indikator Mutu PPI........................................................................................8
6.Indikator area Layanan Prioritas...................................................................8
B. Hasil Monitoring dan Evaluasi............................................................................9
BAB IV PEMBAHASAN, ANALISA DAN REKOMENDASI .................................................10
BAB V PDSA INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT.....................................................16
BAB VI HASIL MONITORING INSIDEN KESELAMATAN PASIEN....................................17
BAB VII HASIL MONITORING MANAJEMEN RESIKO......................................................19
BAV VII PENUTUP.............................................................................................................19

4
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Visi RS Lotim Medical Center adalah menjadi penyelenggara layanan Kesehatan

terbaik di Nusa Tenggara Barat. Untuk dapat mewujudkan visi RS Lotim Medical Center
tersebut, maka ditetapkan 4 (empat) misi sebagai berikut: 1. Memberikan pelayanan sesuai
standar akademik dengan pembiayaan yang rasional. 2. Membangun SDM yang
berbudaya kerja professional. 3. Menyelenggarakan pelayanan bermutu yang berorientasi
keselamatan pasien, ramah, dan berperikemanusiaan. 4. Senantiasa meningkatkan
kemampuan dengan pola perbaikan berkelanjutan. Untuk memberikan pelayanan dengan
mengutamakan mutu, keselamatan dan kepuasan pasien RS Lotim Medical Center
melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan
Standar Akreditasi KARS edisi 1.1. Kegiatan ini dilakukan di setiap unti terkait untuk
mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari
SNARS Edisi 1.1, RS Lotim Medical Center membuat program dalam meningkatkan mutu
dan keselamtan pasien dengan menetapkan indikator yaitu indikator area klinis yang
mencakup pada area pelayanan, indikator area manajerial yang mencakup area
manajemen, dan indikator keselamatan pasien.
Laporan KMKP Triwulan IV tahun 2020 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan
hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh unit kerja dari bulan Oktober –
Desember 2020.
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Lotim Medical Center telah
dimulai dengan dibentuknya Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien ( KMKP) oleh Direktur
RS. KMKP terbagi menjadi tiga sub yaitu Sub Komite Peningkatan Mutu, Sub Komite
Manajemen Resiko, Dan Sub Komite Keselamatan Pasien. Masing-masing Sub
menjalankan fungsi operasional dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai
dengan area atau bidang dalam standar akreditasi versi SNARS edisi 1.1. Masing- masing
sub melakukan pengumpulan dan pengolahan data di bidang atau area yang terkait. Data-
data yang sudah diolah akan dianalisis dan dievaluasi oleh KMKP yang kemudian hasil
analisis dan evaluasi akan dilaporkan kepada Direktur RS Lotim Medical Center. Evaluasi
program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan evaluasi terhadap
input , proses, dan output dengan lebih menitikberatkan pada evaluasi terhadap proses.
1
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RS
Lotim Medical Center
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RS Lotim Medical Center melalui
pemantauan 29 (dua puluh sembilan) indikator mutu yang telah
ditetapkan berdasarkan standar PMKP untuk Triwulan IV tahun 2020 di
tiap-tiap unit terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan
Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
c. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan
oleh tim / komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sebagai berikut:

1) Program Manajemen Risiko di Sub Komite Manajemen Risiko

2) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di
Unit Kerja
d. Didapatkannya disposisi/feedback dari Direktur Rumah Sakit dan
Representasi Pemilik mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan
dan penerapan keselamatan pasien di RS Lotim Medical Center

2
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan
IV tahun 2020 yang dilaporkan adalah periode bulan Juli sampai September 2020 .
Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut:

1. Indikator Area Klinik

NO UNIT INDIKATOR
1 FARMASI Waktu Tunggu Pelayanan obat non racik
2 FARMASI waktu tunggu pelayanan obat racik
3 GIZI Ketepatan Waktu Pemberian Makanan ke pasien
4 GIZI Sisa Makanan yang tidak dimakan pasien
5 LAB Tidak ada kejadian tertukar spesimen
6 LAB expertise hasil pemeriksaan laboratorium
7 NEONATUS Kemampuan menangani BBLR (1.500-2.500 gram)
8 NEONATUS Kemampuan menangani Bayi Lahir dengan Asfiksia
9 OK Pelaksanaan Site Marking
10 RADIOLOGI Pelaksanaan Ekspertise hasil pemeriksaan radiologi
11 RADIOLOGI Waktu Tunggu pelayanan radiologi
12 RANAP Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
13 RANAP Visite Dokter Spesialis Setiap hari ( termasuk sabtu &
minggu)
14 RM Discharge Summary Terisi lengkap 2 x 24 jam setelah
pasien RANAP pulang
15 RM Kelengkapan pengisian RM 1X24jam setelah selesai
pelayanan RAJAL
16 STERILISASI Ketepatan waktu penyediaan alat steril ≤ 2 jam
17 STERILISASI ketersediaan alat steril

2. Indikator Area Manajerial

NO UNIT INDIKATOR
1 HUMAS & Kepuasan Pelanggan Internal
MARKETING
2 HUMAS & Kecepatan Respon terhadap komplain
MARKETING

3
 3 SEKRETARIAT Ketepatan pendistribusian surat masuk ke sekretariat

3. Indikator Area Wajib

NO UNIT INDIKATOR
1 FARMASI kepatuhan penggunaan formularium nasional
2 FARMASI kepatuhan penggunaan formularium RS
3 LAB Hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang dilapor ke
ranap < 30 menit
4 OK Penundaan Operasi Elektif
5 POLI Waktu Tunggu Rawat Jalan
6 UGD Emergency Respon Time

4. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

NO UNIT INDIKATOR
1 OK Pelaksanaan Surgical Safety checklist

5. Indiaktor Mutu PPI

NO INDIKATOR
1 Plebitis
2 Infeksi Daerah Operasi

3 Infeksi Saluran Kencing

4 Decubitus
5 Kebersihan Tangan

6. Indikator Area Layanan Prioritas

NO UNIT INDIKATOR
1 VK Respon Time SC emergency < 30 menit
2 VK Respon Time Penyediaan darah < 60 menit

B. Cara Melakukan Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing –
4
 masing bagian / unit.

5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing –
masing bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan
mutu dengan teknik PDSA (Plan, Do, Study, Action) oleh Penanggung
jawab Pengumpul Data indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat
rapat triwulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang
dilaksanakan bersinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan setiap bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi
data mutu setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan

rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data. Hasil analisis
tersebut kemudian dilaporkan ke Ketua Sub Peningkatan Mutu
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu dan
dikumpulkan di Tim Sub Peningkatan Mutu dengan dilengkapi laporan tindak lanjut
program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan standar
yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan
ditembuskan ke Sub Komite Peningkatan Mutu setiap bulan selambat-lambatnya
minggu pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis
kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat
Evaluasi Triwulan .

BAB III

5
 HASIL EVALUASI INDIKATOR MUTU

A. Pemantauan Indikator Mutu dan Kesalamatan Pasien

1. Indikator Area Klinik

PENCAPAIAN RATA-
NO UNIT INDIKATOR OKT NOV DES RATA TARGET
Waktu Tunggu
1 12 13 11 12 < 60
FARMASI Pelayanan obat non
menit menit menit menit menit
racik
waktu tunggu 18 15 22 18 < 30
2 FARMASI pelayanan obat racik menit menit menit menit menit
Ketepatan Waktu
3 GIZI Pemberian Makanan 100% 98% 98% 99% ≥ 90%
ke pasien
Sisa Makanan yang
4 GIZI tidak dimakan pasien 2.3 % 1.4% 1.4% 1.7% ≤ 5%
Tidak ada kejadian
5 LAB tertukar spesimen 100% 100% 100% 100% 100%
Expertise hasil
6 LAB pemeriksaan 100% 100% 100% 100% 100%
laboratorium
Kemampuan
7 NEONATUS menangani BBLR 67% 67% 100% 78% ≥ 90%
(1.500-2.500 gram)
Kemampuan
8 NEONATUS menangani Bayi 100% 100% 100% 100% 100%
Lahir dengan Asfiksia
9 OK Pelaksanaan Site
100%
Marking 100% 100% 100% 100%
Pelaksanaan
10 RADIOLOGI Ekspertise hasil
100% 100% 100% 100%
pemeriksaan 100%
radiologi
Waktu Tunggu
11 RADIOLOGI pelayanan radiologi 2 jam 1 jam 3 jam 2 jam ≤ 3 jam
Dokter Penanggung
12 RANAP Jawab Pelayanan 100% 100% 100% 100% 100%
Visite Dokter
13 RANAP Spesialis Setiap hari
39% 37% 43% 40% 100%
( termasuk sabtu &
minggu)
Discharge Summary
14 RM Terisi lengkap 2 x 24
96% 97% 98% 97% 100%
jam setelah pasien
RANAP pulang
Kelengkapan 100% 100% 100% 100% 100%
15 RM pengisian RM
1X24jam setelah
6
 selesai pelayanan
RAJAL
Ketepatan waktu
16 STERILISASI penyediaan alat steril 100% 100% 100% 100% 100%
≤ 2 jam
17 STERILISASI ketersediaan alat
100% 100% 100% 100% 100%
steril

2. Indikator area Management

PENCAPAIAN RATA-
NO UNIT INDIKATOR OKT NOV DES RATA TARGET
HUMAS & Kepuasan
1 MARKETING Pelanggan Internal 97% 95% 92% 95% > 80 %
HUMAS & Kecepatan Respon
2 MARKETING terhadap komplain 100% 100% 100% 100% >75%
Ketepatan
3 SEKRETARIAT pendistribusian surat
masuk ke sekretariat 100% 100% 100% 100% 100%

3. Indikator area wajib

NO UNIT INDIKATOR PENCAPAIAN RATA- TARGET
OKT NOV DES RATA
1 FARMASI kepatuhan
penggunaan 97% 97% 93% 96% ≥ 80%
formularium nasional
2 FARMASI kepatuhan
penggunaan 85% 87% 85% 86% ≥ 80%
formularium RS
3 LAB Hasil kritis
pemeriksaan
laboratorium yang 100% 100% 100% 100%
100%
dilapor ke ranap < 30
menit
4 OK Penundaan Operasi
Elektif 4% 11% 0.2% 5% ≤5%
5 Waktu Tunggu Rawat 25 23 22 23
POLI ≤ 60 menit
Jalan menit menit menit menit
6 Emergency Respon
UGD Time 100% 100% 100% 100% 100%

4. Indikator area Sasaran Keselamatan Pasien

NO UNIT INDIKATOR PENCAPAIAN RATA- TARGET
7
 OKT NOV DES RATA
1 OK Pelaksanaan
Surgical Safety 70% 70% 83% 74% 100%
checklist

5. Indikator Mutu PPI

PENCAPAIAN TARGET
NO INDIKATOR RATA-RATA
OKT NOV DES
1 PLEBITIS 0‰ 0‰ 1,4‰ 0.5‰ ≤9‰
2 IDO 1.3% 0.9% 0% 0.7% ≤9%
3 ISK 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ ≤9‰
4 DECUBITUS 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ ≤9‰
KEBERSIHAN
71% 71% 73% 72%
5 TANGAN ≥ 85%

6. Indikator area Layanan Prioritas

NO UNIT INDIKATOR PENCAPAIAN RATA- TARGET

OKT NOV DES RATA

1 VK Respon Time SC 100% 100% 100% 100% 100%

emergency < 30 menit
Respon Time
2 VK Penyediaan darah < 100% 0 0 33% 100%
60 menit

Keterangan :

: capaian indikator yang belum mencapai target

B. Hasil Monitoring dan Evaluasi

1. Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko
Sudah disusun pedoman, program, panduan dan SPO. Tetapi perlu direvisi kembali
kemudian dilakukan sosialisasi keseluruh unit.
2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di unit kerja
a) Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data
8
 dan pelaporan indikator mutu unit kerja
b) PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum
dilaksanakan
3. Audit Medik di Komite Medik
Audit medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan dan diminta hasil auditnya.
Hal ini belum pernah dilakukan
4. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit keperawatan dilakukan oleh komite keperawatan setiap 6 bulan dan diminta
hasil auditnya. Hal ini belum pernah dilakukan

9
 BAB IV
PEMBAHASAN, ANALISA DAN REKOMENDASI

1. INDIKATOR AREA KLINIK

a) Kemampuan menangani BBLR (1.500-2.500 gram)

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

Kemampuan Menangani BBLR Sudah diinfokan ke PIC
(1500-2500) gram ada yg belum Pengumpul data tentang definisi
memenuhi target, yaitu di bulan yg benar yg sesuai dengan
Oktober dan November. kamus indikator
Hal ini disebabkan karena Adanya
kesalahan persepsi dalam
pengumpulan data. Dimana pasien
BBLR yg dianggap tidak tertangani
ini adalah yang masih belum pulang
sampai akhir bulan dikarenakan bayi
BBLR ini masih membutuhkan
perawatan lanjutan.

10
b) Visite Dokter Spesialis Setiap hari ( termasuk sabtu & minggu)

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

Visite Dokter Spesialis Setiap hari Melakukan koordinasi ulang
( termasuk sabtu & minggu) tidak tentang cara pengumpulan data
terpenuhi selama triwulan IV. yang benar dengan PIC Ranap
Indikator tidak sesuai dengan target
dikarenakan jumlah hari rawat tidak
sesuai dengan jumlah hari visitenya.
karna data yang dikumpulkan masih
dibandingkan dengan data realtime.
Jdi adanya ketidaksesuaian antara
pembilang dan penyebut.

c) Discharge Summary Terisi lengkap 2 x 24 jam setelah pasien RANAP pulang

11
 ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
1. Discharge Summary Terisi lengkap Berkoordinasi kembali dengan tim
2 x 24 jam setelah pasien RANAP Rekam medis, agar menginfokan
pulang tidak terpenuhi selama kembali ke DPJP tentang
triwulan IV keharusan mengisi discharge
2. Indikator ini tidak terpenuhi di summary sesegera sebelum
triwulan IV dikarenakan ada pasien pasien pulang.
ranap yang pulang atau meninggal
sebelum divisite oleh DPJPnya,
sehingga hal ini menyebabkan
Discharge Summary pasien masih
belum terisi.

2. INDIKATOR AREA WAJIB

a) Penundaan Operasi Elektif

ANALISA RENCANA TINDAK

LANJUT
1. Penundaan operasi elektif tidak terpenuhi 1. Tetap melakukan evalusi
pada bulan November dimana indikator secara berkala terkait
Penundaan operasi elektif adalah ≤ 5 % dengan 4 analisa
2. Penyebab dari belum memenuhi target penyebab dari penundaan
adalah: hal tersebut disebabkan oleh operasi elektif yang tidak
dokter anastesi yg tdk bisa tindakan di RS memenuhi target.
LMC pada jam yang sudah disepakati
2. Melakukan pertemuan
12
 dengan Tim OK dan
Kepala IBS

3. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a) Pelaksanaan Surgical Safety checklist

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

1. Pelaksanaan Surgical Safety checklist Melakukan pertemuan secara
tidak terpenuhi sesuai target di triwulan berkala dengan unit OK untuk
IV. mengingatkan kembali serta
2. Pelaksanaan Surgical Safety Cheklist di menyamakan pesepsi.
OK sudah dilakukan dengan baik yaitu
terdiri dari sign-in, time-out dan sign-out
tetapi pelaksanaannya tidak lengkap
sesuai dengan tatalaksana dalam
pedoman bedah.

4. INDIKATOR MUTU PPI

a) Kebersihan Tangan

13
 ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT
Berdasarkan hasil audit Berkoordinasi dengan IPCN untuk
kepatuhan handhygiene Periode melakukan resosialisasi kembali ke
Triwulan IV, didapatkan bahwa unit-unit terkait tentang pelaksanaan
angka kepatuhan dalam Hand hygiene.
melakukan kebersihan tangan
atau hand hygiene belum
mencapai standar yang sudah
ditentukan.

5. INDIKATOR AREA LAYANAN PRIORITAS

a) Respon Time Penyediaan darah < 60 menit

ANALISA RENCANA TINDAK LANJUT

1. Respon Time Penyediaan darah Mengusulkan ke RS, untuk
14
 < 60 menit tidak terpenuhi pada pengadaan BDRS.
bulan November dan desember.
2. Tidak terpenuhinya indikator
disebabkan darah harus melalui
proses crossmatch dahulu, hal ini
memberikan waktu tambahan
dalam proses penyediaan darah.
3. RS tidak memiliki BDRS, jadi
setiap darah yang dibutuhkan,
harus diambil dan diproses
terlebih dahulu di UTD PMI,
dimana selain jarak yg lumayan
jauh dari RS, proses di UTDnya
juga membutuhan waktu yg
cukup lama.
4. Jika darah yang disediakan tanpa
croosmatch, respon timenya bisa
terpenuhi sesuai target.

BAB V
PDSA INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT

15
Belum pernah dilakukan selama triwulan IV

BAB VI
HASIL MONITORING
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

16
 1. Jenis Kejadian Insiden

Bulan KTD KTC KNC KPC

Oktober 1 0 1 0
November 1 3 1 0
Desember 0 3 0 0
Jumlah 2 6 2 0

2. Kasus Insiden Keselamatan Pasien dan Lokasi Kejadian Bulan

Oktober – Desember 2020
Jumlah
NO Kasus Lokasi
Kejadian
Kejadian
1. Infeksi Daerah Operasi 2 OK
2. Infeksi Luka Operasi 1 Ranap
3. Pemeriksaan Lab pasien tanpa persetujuan Pasien 1 Ranap
4. Kesalahan Identitas Pasien 4 UGD &
Ranap
5. Perawat tidak melaporkan kondisi pasien ke DPJP 1 Ranap
6. Kesalahan operan instruksi obat 1 Rajal

Seluruh insiden keselamatan pasien telah terlaporkan ke KMKP Sub Keselamatan

Pasien berdasarkan surat keputusan direktur RS. Faktor-faktor yang berkontribusi langsung
maupun tidak langsung telah diidentifakasi dan diberikan rekomendasi penyelesaian.
Sistem pelaporan insiden dirumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi
insiden. Diharapkan laporan ini berlangsung secara berkesinambungan untuk
melaksanakan sistem pelaporan dan analisis. Meningkatnya jumlah laporan insiden akan
tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu
pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.

17
 BAB VII
HASIL MONITORING MANAJEMEN RESIKO

1. Identifikasi Risiko Oktober – Desember 2020

Jumlah Penambahan Jenis Risiko Terbaru Terkait

NO Area Risiko
Risiko Insiden
1 Pasien 3 1. Pemeriksaan Lab pasien tanpa
persetujuan Pasien
2. Kesalahan Identitas Pasien
3. Kesalahan operan instruksi obat
2 Staf Klinis 1 Komunikasi Dokter perawat tidak efektif
3 Staf Non Klinis - -
4 Fasilitas Rumah Sakit 4 1. Kebocoran atap
2. Dinding berjamur
3. Kalibrasi tidak sesuai jadwal
4. Kegagalan suplay gas medik
5 Lingkungan Rumah Sakit 2 1. Gangguan kebisingan dan debu
2. Renovasi bangunan tidak
termonitor
6 Bisnis Rumah Sakit 1 Gangguan arus kas
7 Komplain, Reputasi dan - -
Tuntutan (klaim)

2. Manajemen Risiko Terkait Laporan Insiden Oktober - Desember 2020

NO Area Risiko Risiko Tingkat Rumah Sakit Rencana Tindak Lanjut

yang Menjadi Insiden terhadap
Strategi Pengurangan
Risiko
1 Pasien 1. Pemeriksaan Lab pasien Investigasi sederhana
tanpa persetujuan Pasien
1. 2. Kesalahan Identitas Pasien
3. Kesalahan operan instruksi
obat
2 Staf Klinis Komunikasi perawat dan dokter Review ulang SBAR
tidak efektif
3 Staf Non Klinis - -
4 Fasilitas Rumah 1. Kebocoran atap 1. Renovasi
Sakit 2. Dinding berjamur 2. Penjadwalan ulang
3. Kalibrasi tidak sesuai jadwal kalibrasi
4. Kegagalan suplay gas medik 3. Review Regulasi terkait
kegagalan suplay gas
medik
5 Lingkungan 1. Gangguan kebisingan dan 1. Jalankan PCRA
Rumah Sakit debu
2. Renovasi bangunan tidak
termonitor
18
6 Bisnis Rumah Gangguan arus kas -
Sakit
7 Komplain, - -
Reputasi dan Tuntutan
(klaim)

19
 BAB VIII
PENUTUP

Demikian laporan evaluasi Triwulan IV peningkatan mutu dan keselamatan pasien di

RS Lotim Medical Center khususnya dari Unit Mutu sebagai upaya peningkatan mutu
layanan dan keselamatan pasien rumah sakit. Upaya yang dilakukan adalah upaya
maksimal yang bisa dikerjakan saat ini, tentunya upaya yang berkesinambungan dan tidak
mengenal lelah terus dilakukan sehingga tercapai hasil maksimal bagi semua komponen
pemberi dan pengguna layanan rumah sakit.

Rakam , 5 Januari 2020

Ketua KMKP
RS Lotim Medical Center

` dr Nurmarani Fatin H

20