PROGRAM MUTU

RSUD ADE M DJOEN SINTANG

OLEH :
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Mengapa Mutu Penting?
4 pilar Utama RS :
Mutu
Keselamatan pasien
K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja/Petugas)
Pengendalian Infeksi
PERMENKES NO 80 TAHUN 2020
TENTANG KOMITE MUTU

KOMITE MUTU

SUB KOMITE SUB KOMITE

SUB KOMITE
KESELAMATAN MANAJEMEN
MUTU
PASIEN RESIKO
INDIKATOR MUTU RS :
INDIKATOR MUTU NASIONAL = 13 IMN WAJIB
INDIKATOR MUTU PRIORITAS : PELAYANAN
BEDAH ( 6 JUDUL INDIKATOR)
INDIKATOR MUTU 6 SASARAN KESELAMATAN
PASIEN (SKP) 6 JUDUL INDIKATOR
INDIKATOR MUTU UNIT = TIAP UNIT
MEMANTAU MINIMAL 1 (SATU) MUTU UNITNYA

TOTAL 40 INDIKATOR MUTU

DASAR INDIKATOR MUTU NASIONAL +
Profil Indikator

PERMENKES NO 30 TAHUN 2022

TENTANG INDIKATOR NASIONAL
MUTU PELAYANAN KESEHATAN
 13 INDIKATOR MUTU NASIONAL
Judul Indikator Penanggung jawab
1 Kepatuhan Cuci Tangan Komite PPI
2 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) Komite PPI
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien Ka Instalasi rawat Inap
4 Waktu Tanggap Operasi Sectio Caesarea ≤ 30 menit Pokja Prognas
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan Ka Instalasi Rawat Jalan
6 Penundaan Operasi Elektif Ka Inst Kamar bedah
7 Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis Ka Instalasi rawat inap
8 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Ka Inst Laboratorium
9 Kepatuhan Penggunaan FORNAS Ka Instalasi Farmasi
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Komite Medik
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Kepala Instalasi Rawat
Pasien Jatuh Inap
12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain HUMAS/timPengaduan
13 Kepuasan Pasien dan Keluarga PKRS
INDIKATOR MUTU PRIORITAS : PELAYANAN BEDAH
Area klinis (4 indikator)
Area Manajemen ( 2 Indikator)

Judul indicator Penanggung jawab

1 Kepatuhan jam visite Dokter Spesialis Bedah Ka Instalasi rawat inap
2 Penundaan Operasi Elektif Ka Instalasi Kamar bedah
3 Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathways Komite Medik
pada pasien bedah
4 Kepatuhan Penggunaan Formularium Kepala Instalasi Farmasi
Nasional Pada Pasien Bedah

Judul Indikator Penanggung Jawab

1 Kepuasan Pasien dan Keluarga pasien bedah PKRS

2 Kecepatan Respon terhadap komplain Tim Pengaduan / HUMAS

Rencana Indikator prioritas 2023
Akan ada 11 indikator prioritas
Sesuaikan dgn KEPMENKES NO 1128 Tahun 2022
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit, yaitu :
1. Indikator SKP, minimal 1 tiap sasaran (6 sasaran)
2. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1
3. Indikator sesuai strategis rumah sakit (KPI) minimal 1
4. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1
5. Indikator terkait manajemen resiko minimal 1
6. Indikator terkait penelitian klinis dan program
pendidikan kedokteran, minimal 1 (bila ada)
INDIKATOR MUTU SKP
No Indikator Judul Indikator PJ
1 Ketepatan identifikasi Kepatuhan identifikasi pasien di ruang rawat Ka Inst
pasien inap; penggunaan gelang pasien ranap

2 Peningkatan Komunikasi Kepatuhan DPJP membubuhkan tanda tangan Ka

Efektif pada stempel TBK saat setelah memberikan Instalasi
perintah / instruksi lisan atau melalui telepon rawat
dan saat setelah menerima laporan hasil kritis inap
pemeriksaan penunjang pasien melalui telepon

3 Keamanan obatyang Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh Ka Inst
perlu kewaspadaan tinggi farmasi Farmasi
4 Ketepatan sisi, pasien dan Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking Ka IBS
prosedur pembedahan sebelum tindakan operasi

5 Pencegahan infeksi Presentase kepatuhan petugas kesehatan dalam Ka

nosokomial melakukan kebersihan tangan dengan metode Komite
enam langkah dan lima momen PPI

6 Mengurangi resiko pasien Insiden pasien jatuh selama perawatan di rawat Ka Inst
jatuh inap ranap
INDIKATOR MUTU UNIT = tiap unit 1
UNIT JUDUL INDIKATOR
1. IGD Emergency response time < 5 menit
2. ICU Pasien yang kembali ke Instalasi Perawatan Intensive dengan kasus
yang sama < 72 jam
3. IBS a. Penundaan Operasi Elektif
b. Kepatuhan site marking
4. Instalasi a. Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit
Ra Jal b. Rata-rata waktu tunggu rawat jalan

5. Instalasi a. Kepatuhan Jam Visite dokter spesialis antara jam 06.00–14.00 wib
Rawat b. Kepatuhan terhadap clinical Pathways
Inap c. Kepatuhan upaya mencegah risiko cedera akibat jatuh
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien (Kepatuhan penggunaan gelang
pasien)
b. Komunikasi efektif
c. Insiden pasien jatuh selama perawatan di rawat inap
 Lanjutan…
6. Instalasi Waktu Lapor hasil kritis laboratorium < 30 menit
Laboratorium

7. Instalasi Radiologi Keterlambatan hasil foto rawat jalan

8 UTDRS Kejadian reaksi Transfusi
9. Instalasi Gizi Kesalahan Diit Pasien
10. Instalasi Farmasi a. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
b. Kepatuhan pelabelan obat High Alert
11. IPSRS Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat (std< 15
menit)
12. Pely Ambulance Keterlambatan Pelayanan ambulans di RS
13. CSSD & Loundry Linen Hilang
14. Inst Hemodialisis Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
15. Inst Pengelolaan Baku Mutu Limbah Cair
Limbah & Sanitasi
 Lanjutan…
16. Unit Komite a. Kepatuhan Cuci Tangan
PPI b. Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
  c. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
d. Infeksi Luka Infus (ILI / Phlebitis)
e. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

17. Unit Rekam Ketepatan pengembalian berkas rekam medis

Medis lengkap 24 jam setelah pasien keluar perawatan
18. PKRS Kepuasan Pasien dan Keluarga
19. HUMAS/Tim Kecepatan respon terhadap komplain
Pengaduan
a. Waktu tanggap Operasi Sectio Caesarea ≤ 30
menit
20. Pokja Prognas b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
pelaporan HIV / AIDS di Rumah Sakit
PEMANTAUAN MUTU
Pemantauan mutu dilakukan oleh Pengumpul Data
(PIC) tiap Unit, lalu di Verifikasi/ di Validasi oleh
Kepala ruangan
Laporan Mutu di Ketahui dan di TTD oleh Kepala
Instalasi sebagai PENGENDALI MUTU UNIT
Mutu dilaporkan setiap bulan ke Komite PMKP, dalam
bentuk LAPORAN lengkap dgn Analisa berupa PDSA
(Plan, Do, Study, Action) dan Rekomendasi RTL
perbaikan.
Tugas Komite PMKP
Mengumpulkan Laporan Mutu dari semua Unit dan
melaporkan kepada direktur tiap bulan
Upload Data 13 IMN tiap tgl 1-10 setiap bulannya ke
Aplikasi KEMENKES
Membuat Laporan Mutu Kepada Pemilik (Bupati)
dan DINKES setiap 3 bulan sekali.
Mengadakan Rapat/ sosialisasi/ pemaparan Hasil
Mutu RS (Seharusnya Sebulan Sekali) untuk
Perbaikan Mutu dan RTL serta Action
ASESOR MUTU :
ASESOR MUTU (ditunjuk dgn SK/Surat Tugas
Direktur)
Tugas Asesor Mutu: Monev Mutu Ke Unit dan apabila
diperlukan, hadir saat rapat mutu unit (Rapat
Ruangan)
Rencana : Anggota Komite PMKP yg menjadi Asesor
Mutu, dibagi tugas berdasarkan wilayah/ area unit.
MUTU UNIT :
1. Setiap Unit memiliki Program Mutu Unit masing-masing
2. SK pengumpul data, verifikator dan Pengendali Mutu Unit
3. Memiliki Kamus/ Profil Indikator di Tiap Unit
4. Memiliki papan Data mutu Unit (tempat menampilkan
data Mutu Unit)
5. Memiliki/ menyimpan Arsip laporan mutu Bulanan
Unitnya (Data Mentah + Laporan Triwulan)
6. Semua Petugas di Unit tahu Indikator Mutu Unitnya
masing-masing
7. Setiap bulan Unit mengadakan RAPAT membahas MUTU
unitnya (UAN+dokumentasi)
Program Mutu Unit

Tampilkan program mutu PMKP

Kamus/ Profil Indikator

Tampilkan Kamus/ Profil

Indikator
Laporan Mutu Unit Lengkap
Dengan Analisa berupa PDSA
dan Rekomendasi RTL

Tampilkan Laporan Triwulan PMKP

Ada tempat untuk tiap unit
menampilkan data mutu unitnya
 Papan Data Mutu Unit
 Capaian Data Mutu Unit setiap Bulan
 Dalam bentuk Grafik/ Diagram, dll

>>>>>> Minta kepada SIAPA?

Arsip Mutu Unit
Simpan semua Dokumen MUTU UNIT
Dalam File Holder tersendiri
Ada Rapat Bulanan Unit Yang
Membahas Capaian Indikator Mutu
Unitnya
Dibuktikan Ada UAN + Dokumentasi
Di notulen, tambahkan membahas Mutu
Unit >>> …
KESELAMATAN PASIEN
Akan di bahas tersendiri oleh Tim
Keselamatan Pasien RSUD

MANAJEMEN RESIKO
Akan di bahas tersendiri oleh Tim
manajemen Resiko RSUD
Kunci Kelulusan Akreditasi :
DI UNIT

… Terimakasih …
… Thankyou …
… Kamsia …