PANDUAN

PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

PRIORITAS RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

FATIMAH
Jl. Letjen Suprapto No. 55
Telp, (0335) 841993, 846490 Fax,(0335) 846490
KRAKSAAN – PROBOLINGGO 67282
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FATIMAH (RSIA)

”FATIMAH”
IJIN OPERASIONAL NO : 445/002/IORS/426.116/2017

Jl. Letjend Suprapto No. 55 Phone : 0335- 841993 / 846490 Faks : 0335 – 846490
Kraksaan – Probolinggo ; Email : fatimah_rsia@yahoo.com
===================================================================
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RSIA FATIMAH KRAKSAAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

A. INDIKATOR AREA KLINIK

No Indikator Judul Indikator
1 Assessment Medis Pasien Kecepatan pengisian assessment medis tidak
boleh ≥24 jam
2 Pelayanan Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan dengan standard
≤60 menit
3 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
dengan standard ≤140 menit
4 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu pemeriksaan USG dengan
standard ≤60 menit
5 Penggunaan antibiotic dan Penggunaan antibiotic pada pasien pediatric
pengobatan lain penderita Pneumonia di Instalasi Rawat Inap
Anak sesuai dengan SPM
6 Pelayanan Farmasi Waktu tunggu resep obat jadi dengan
standard ≤15 menit dan untuk obat racikan
≤30 menit
7 Kesalahan Medikasi (Medication Tidak ada kejadian kesalahan pemberian
Error) & Kejadian Nyaris Cidera obat
(KNC)
8 Penggunaan darah dan produk Kejadian reaksi transfusi dengan standard
darah ≤0,01%
9 Ketersediaan isi dan penggunaan Kelengkapan pengisian rekam medis setelah
catatan tentang pasien 1x24 jam selesai pelayanan
10 Penggunaan Anestesi dan Sedasi Angka ketidaklengkapan pre anestesi oleh
dokter ahli anestesi dengan standard 0%
11 Persalinan dan Perinatologi 11.1 Kejadian kematian Ibu karena
persalinan dengan standard
 Pendarahan ≤1%, Preeklampsia
≤30%, Sepsis ≤ 0,2 %
11.2 Kemampuan menangani BBLR 1500
gram – 2500 gram
12 Pencegahan dan pengendalian, Kepatuhan petugas kesehatan dalam
pengawasan serta pelaporan melakukan kebersihan tangan dengan
infeksi metode five moment
INDIKATOR AREA KLINIK
INDIKATOR IAK 1: Assessment Medis Pasien
JUDUL
Kecepatan Pengisian Assessment Medis Tidak Boleh ≥24 Jam
INDIKATOR
TIPE √ Proses Outcome
Struktur Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pengisian asesmen medis pasien rawat inap
Asesmen medis adalah suatu proses yang sistematisdalam pengumpulan data
DEFINISI
meliputi pengkajian, analisa data, perumusan diagnosa, rencana, dan evaluasi
OPERASIONAL
untuk identifikasi status kesehatan pasien dan tidak boleh lebih dari 24 jam
ALASAN/
Kelengkapan assessment pasien meliputi pengkajian, analisa data, perumusan
IMPLIKASI/
diagnosa, rencana, dan evaluasi mendukung dalam efektifitas dan efisiensi
RASIONALISAS
pelayanan dan membantu mempercepat pengobatan pasien
I
NUMERATOR Jumlah asesmen dalam rekam medis yang terisi < 24 jam yang diisi lengkap
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien di rawat inap
Jumlah pasien baru yang dilakukan penulisan asesmen < 24 jam :
FORMULA
Jumlah seluruh pasien baru x 100% = ….%
TARGET 100 %
SAMPLING Total Populasi
KRITERIA
Seluruh pasien yang dinyatakan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh staf rawat inap setelah pasien
PENCATATAN
masuk ruang perawatan
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian
ANALISA & data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Rawat Inap Anak
PIC Koordinator Instalasi Rawat Inap Anak
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
Pengisian Assesment
Tanggal
No Nama Pasien No. RM Medis
MRS
<24 Jam >24 Jam
1 01-01-2022 Siti, An. 00.... √
2 01-01-2022 Siti, An. 00... √

FORMAT
PENCATATAN

PIC Pengumpul Data

.................... ....................................
IAK 1: ASSESSMENT MEDIS PASIEN
IAK 2: PELAYANAN RAWAT JALAN

INDIKATOR AREA KLINIK

INDIKATOR IAK 2 : Pelayanan Rawat Jalan
JUDUL
Waktu Tunggu Rawat Jalan dengan Standard ≤60 menit
INDIKATOR
TIPE Proses Outcome
Struktur Proses & Outcome
INDIKATOR
Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah
TUJUAN
sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
DEFINISI Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai
OPERASIONAL dilayani oleh dokter spesialis
ALASAN/
IMPLIKASI/
RASIONALISAS
I
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey : Jumlah
FORMULA
seluruh pasien rawat jalan yang di survey x 100% = ….%
STANDARD ≤60 menit
TARGET ≥80 %
SAMPLING Total Sampling
KRITERIA
Seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
SUMBER DATA Survey pasien rawat jalan
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian
ANALISA & data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Rawat Jalan
PIC Koordinator Instalasi Rawat Jalan
PUBLIKASI
Eksternal Rumah Sakit karena merupakan Indikator Mutu Nasional
DATA
FORMAT Lama
N Waktu Waktu
PENCATATAN Tanggal Nama Px No. RM Proses
o Pendaftaran Dilayani
(Menit)
1 01-01- Siti, Ny. 00… 07.00 WIB 07.30 WIB 30
2022 menit
2 01-01- Siti, An. 00… 07.00 WIB 07.30 WIB 30
2022 menit
3 01-01- Ahmad, Tn. 00… 07.00 WIB 07.30 WIB 30
2022 menit

PIC Pengumpul Data

.................... ....................................
IAK 3: PELAYANAN LABORATORIUM

INDIKATOR AREA KLINIK

INDIKATOR IAK 3: Pelayanan Laboratorium
JUDUL
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium dengan Standard ≤140 menit
INDIKATOR
TIPE Proses Outcome
Struktur Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang
dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan
DEFINISI
hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di ruangan rawat inap. Hasil
OPERASIONAL
yang diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan
laboratorium.
ALASAN/ Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang
IMPLIKASI/ tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman
RASIONALISAS banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil
I pemeriksaan laboratorium.
Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium dengan waktu tunggu hasil
NUMERATOR
≤140 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh kumulatif waktu pemeriksaan laboratorium
Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium dengan waktu tunggu hasil
FORMULA
≤140 menit : Jumlah seluruh kumulatif waktu pemeriksaan laboratorium = ….%
STANDARD ≤140 menit
TARGET 100 %
SAMPLING Total Sampling
KRITERIA
Seluruh pemeriksaan laboratorium ini dipantau untuk pasien rawat inap
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian
ANALISA & data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Laboratorium
PIC Koordinator Instalasi Laboratorium
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
FORMAT Jenis Waktu
N Tanggal Waktu Lama
PENCATATAN Nama Px Pemeriksa Penyerahan
o Pelayanan Pemeriksaan Proses
an
1 01-01- Siti, Ny. DL 07.00 WIB 07.30 WIB 30
2022 menit
2 01-01- Siti, An. WIDAL 07.00 WIB 07.30 WIB 30
2022 menit
3 01-01- Siti, By. GDA 07.00 WIB 07.30 WIB 30
2022 Ny. menit

PIC Pengumpul Data

 .................... .................................

IAK 4: PELAYANAN RADIOLOGI

INDIKATOR AREA KLINIK

INDIKATOR IAK 4: Pelayanan Radiologi (USG)
JUDUL
Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan USG dengan Standard≤ 60 menit di Radiologi
INDIKATOR
TIPE Proses Outcome
Struktur Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pemeriksaan USG adalah hasil dari pasien dilakukan USG
OPERASIONAL sampai selesai dan ada hasil yang sudah dibacakan
ALASAN/
IMPLIKASI/ Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang
RASIONALISAS tentunya harus dilakukan dengan efektif
I
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan USG dengan waktu ≤ 60 menit
DENOMINATOR Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang dilakukan USG
Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan USG dengan waktu ≤ 60 menit :
FORMULA
Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang dilakukan USG = ….%
STANDARD ≤60 menit
TARGET 100 %
SAMPLING Total Populasi
KRITERIA
Pasien yang dilakukan pemeriksaan USG
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas radiologi
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian
ANALISA & data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Unit Radiologi
PIC Koordinator Unit Radiologi
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
Tanggal Waktu
Jenis Waktu
No Pemeriksaa Penyerahan Lama Proses
Pemeriksaan Pemeriksaan
n
1 01-01-2022 Siti, Ny. 07.00 WIB 07.30 WIB 30 menit
2 01-01-2022 Siti, An. 07.00 WIB 07.30 WIB 30 menit
FORMAT 3 01-01-2022 Ahmad, Tn. 07.00 WIB 07.30 WIB 30 menit
PENCATATAN

PIC Pengumpul Data

.................... ....................................

IAK 5: PENGGUNAAN ANTIBIOTIC

INDIKATOR AREA KLINIK
INDIKATOR IAK 5: Penggunaan antibiotic
JUDUL Penggunaan Antibiotic pada Pasien Pediatric Penderita Pneumonia di Instalasi
INDIKATOR Rawat Inap Anak sesuai dengan SPM
TIPE Proses Outcome
Struktur Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Pengawasan penggunaan antibiotic sesuai SPM
DEFINISI 1. Antibiotika adalah senyawa khas yang dihasilkan oleh organisme hidup,
 termasuk turunan senyawa dan struktur analoginya yang dibuat secara sintetik
dan dalam kadar rendah maupun menghambat kehidupan mikroba lain
2. Evaluasi penggunaan antibiotika meliputi jenis antibiotika, ketepatan dosis,
OPERASIONAL
lama pemberian obat, pada pasien Pneumonia serta interaksi obat yang terjadi
dalam pengobatan
3. Pneumonia adalah peradangan paru-paru yang disebabkan oleh infeksi
ALASAN/
Ketepatan penggunaan antibiotika pada pasien Pneumonia dan mempercepat
IMPLIKASI/
proses pengobatan
RASIONALISASI
Jumlah paisen pediatric penderita Pneumonia menggunakan antibiotika sesuai
NUMERATOR
dengan SPM
DENOMINATOR Jumlah semua paisen pediatric penderita Pneumonia
Jumlah paisen pediatric penderita Pneumonia menggunakan antibiotika sesuai
FORMULA dengan SPM : Jumlah semua paisen pediatric penderita Pneumonia x 100% = ….
%
TARGET 100 %
SAMPLING Total Sampling
KRITERIA
Seluruh pasien pediatric penderita Pneumonia yang dirawat
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas rawat inap anak
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian
ANALISA & data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Rawat Inap Anak
PIC Koordinator Instalasi Rawat Inap Anak
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
Lama
N Jenis Interak
Nama Px No. RM Dx Primer Dosis Pember
o Antibiotic si Obat
ian
1 Siti, An. 00… Pneumonia Ceftriaxone 3x1 gr 6x -
2 Siti, An. 00… Pneumonia Ceftriaxone 2x500 5x -
FORMAT mg
PENCATATAN
PIC Pengumpul Data

.................... ....................................
IAK 6: PELAYANAN FARMASI

INDIKATOR AREA KLINIK

INDIKATOR IAK 6: Pelayanan Farmasi
JUDUL
Waktu Tunggu Resep Obat Jadi/Racikan di instalasi Farmasi
INDIKATOR
TIPE Proses Outcome
Struktur Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan adalah tenggang waktu mulai pasien
OPERASIONAL menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi/racikan
ALASAN/
Kecepatan pelayanan farmasi meningkatkan efektifitas dan efisiensi mutu
IMPLIKASI/
pelayanan
RASIONALISASI
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey
NUMERATOR
dengan waktu ≤15 menit untuk obat jadi dan untuk obat racikan ≤30 menit
DENOMINATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey
dengan waktu ≤15 menit untuk obat jadi dan untuk obat racikan ≤30 menit : Jumlah
FORMULA
kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey
= ….%
STANDARD Obat jadi ≤15 menit, obat racikan ≤30 menit
TARGET 100 %
SAMPLING Total Sampling
KRITERIA
-
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas farmasi
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian
ANALISA & data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Farmasi
PIC Koordinator Instalasi Farmasi
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
Tgl Jenis Obat Waktu Waktu
N Lama
Pelayan Nama Px Penerimaan Penyerahan
o Obat Obat Proses
an R/ Obat
Racikan Jadi
1 01-01- Siti, An. √ 07.00 WIB 07.40 WIB 40
2022 menit
FORMAT 2 01-01- Siti, An. √ 07.00 WIB 07.20 WIB 20
PENCATATAN 2022 menit

PIC Pengumpul Data

.................... ....................................
IAK 7 : KESALAHAN MEDIS (MEDICATION ERROR)

INDIKATOR AREA KLINIK

INDIKATOR IAK 7: Kesalahan Medikasi (Medication Error)
JUDUL
Tidak Ada Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
INDIKATOR
TIPE Proses Outcome
Struktur Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
DEFINISI Kesalahan pemberian obat meliputi : salah dalam memberikan jenis obat, salah
OPERASIONAL dalam memberikan dosis, salah orang, salah jumlah
ALASAN/
IMPLIKASI/ Ketepatan pelayanan farmasi meningkatkan efektifitas dan efisiensi mutu
RASIONALISAS pelayanan
I
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat : Jumlah seluruh pasien
FORMULA
instalasi farmasi yang disurvey x 100% = ….%
TARGET 0%
SAMPLING Total Sampling
KRITERIA
Seluruh pelayanan farmasi
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas instalasi farmasi
Pengumpulan data dilaksanakan oleh petugas Instalasi Farmasi sebagai informasi,
ANALISA & kemudian data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di
PELAPORAN analisis dan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Farmasi
PIC Koordinator Instalasi Farmasi
PUBLIKASI Internal Rumah Sakit
DATA
Tgl Tgl
No Jenis Kesalahan Jumlah
Penerimaan R/ Penyerahan Obat
1 01-01-2022 01-01-2022 Jenis obat 1
2 01-01-2022 01-01-2022 Dosisi -
FORMAT 3 01-01-2022 01-01-2022 Salah pasien -
PENCATATAN 4 01-01-2022 01-01-2022 Jumlah obat -

PIC Pengumpul Data

.................... ....................................

IAK 8: PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

INDIKATOR AREA KLINIK

INDIKATOR IAK 8: Penggunaan Darah dan Produk Darah
JUDUL
Kejadian Reaksi Transfusi
INDIKATOR
TIPE Proses Outcome
Struktur Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Terlapornya kejadian transfusi dan reaksi transfusi
Reaksi transfusi darah adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
DEFINISI akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi,
OPERASIONAL hemolysis akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun
sebagai akibat pemberian transfusi darah.
ALASAN/
IMPLIKASI/ Keamanan proses transfusi dan meningkatkan keselamatan pasien
RASIONALISASI
NUMERATOR Jumlah penerimaan transfusi darah yang mengalami reaksi transfusi
DENOMINATOR Jumlah kegiatan transfusi darah
Jumlah penerimaan transfusi darah yang mengalami reaksi transfusi : Jumlah
FORMULA
kegiatan transfusi darah x 100% = ….%
TARGET ≤0,01%
SAMPLING Total Populasi
KRITERIA
Seluruh kegiatan transfusi darah
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas Instalasi Rawat
PENCATATAN
Inap
Pengumpulan data dilaksanakan oleh petugas Instalasi Rawat Inap sebagai
ANALISA & informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan,
PELAPORAN data akan di analisis dan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Koordinator Instalasi Rawat Inap
PUBLIKASI Internal Rumah Sakit
DATA
Reaksi
Tanggal Jenis Produk
No Nama Px No RM Transfusi
Pelayanan Darah
Iya Tidak
01-01- 00…
1 Siti, Ny. PRC √
2022
01-01- 00…
2 Siti, An. PRC √
FORMAT 2022
PENCATATAN 01-01- Siti, By. 00…
3 FFP √
2022 Ny.

PIC Pengumpul Data

.................... ...................................

IAK 9: KETERSEDIAAN ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN TENTANG PASIEN

INDIKATOR AREA KLINIK

INDIKATOR IAK 9: Kelengkapan Isi dan Penggunaan Catatan Tentang Pasien
JUDUL
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Setelah 1x24 Jam Selesai Pelayanan
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome
Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan isi dan pencatatan rekam medik
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang diisi lengkap oleh staf
DEFINISI
medis yang meliputi : tanggal, jam dan paraf pada tindakan medis dan
OPERASIONAL
keperawatan
Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008.
Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu
ALASAN/ sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi
IMPLIKASI/ tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
RASIONALISAS dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan
I kesehatan yang diberikan di rumah sakit.
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga
merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Terdapat kasus yang
tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik karena
ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat inap.
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf medis
DENOMINATOR Jumlah seluruh rekam medis di survey
Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf medis : Jumlah
FORMULA
seluruh rekam medis di survey X 100% = ….%
TARGET 100%
SAMPLING Total Sampling
KRITERIA
Seluruh rekam medis pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas Unit Rekam Medik dengan
 mencatat adanya kelengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian
ANALISA & data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Unit Rekam Medis
PIC Koordinator Unit Rekam Medis
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
Pengisian Assesment
Tanggal Medis
No Nama Pasien No. RM
KRS Tidak
Lengkap
Lengkap
1 01-01-
Siti, Ny. 00…. √
2022
FORMAT 2 01-01-
Siti, An. 00… √
PENCATATAN 2022
3 01-01-
Siti, By. Ny. 00… √
2022
PIC Pengumpul Data

.................... ....................................
IAK 10: PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI

INDIKATOR AREA KLINIK

INDIKATOR IAK 10: Penggunaan Anastesi dan Sedasi
JUDUL
Angka Ketidaklengkapan Assesment Pre-Anastesi oleh Dokter Ahli Anastesi
INDIKATOR
TIPE Outcome
Struktur Proses Proses & Outcome
INDIKATOR √
TUJUAN Meningkatkan kelengkapan assessment pre-anastesi oleh dokter ahli anastesi
Assessment pre-anastesi adalah pemeriksaan sebelum tindakan anastesi ini
merupakan rangkaian kegiatan mengawali suatu operasi yang akan dilakukan.
Penilaian yang dilakukan dengan memeriksa fungsi vital sign :
1. Melakukan penilaian terhadap fungsi nafas, fungsi kesadaran, fungsi
cardiovaskuler, fungsi ginjal dan gastrointestinal
DEFINISI 2. Mengetahui status fisik pasien pre-operasi
OPERASIONAL 3. Mengetahui dan menganalisis jenis operasi
4. Memilih jenis tekhnis anastesi yang sesuai
5. Menganalisa penyulit yang mungkin terjadi selama operasi dan atau pasca
operasi
6. Mempersiapkan obat atau alat guna menanggulangi penyulit yang mungkin
terjadi
ALASAN/
IMPLIKASI/ Kelengkapan assessment pre-anastesi, keamanan proses anastesi dan
RASIONALISAS meningkatkan keselamatan pasien
I
NUMERATOR Jumlah ketidaklengkapan assessment pre-anastesi oleh dokter ahli anastesi
Jumlah seluruh pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre-anastesi oleh
DENOMINATOR
dokter ahli anastesi
Jumlah ketidaklengkapan assessment pre-anastesi oleh dokter ahli anastesi :
FORMULA Jumlah seluruh pasien yang seharusnya dilakukan assessment pre-anastesi oleh
dokter ahli anastesi x 100% = …%
TARGET 0%
SAMPLING Total Populasi
KRITERIA
Seluruh pasien yang akan dilakukan anastesi umum
INKLUSI
KRITERIA
Pasien yang akan dilakukan anastesi lokal
EKSKLUSI
SUMBER DATA Rekam Medis
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian
ANALISA & data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Kamar Operasi
PIC Koordinator Instalasi Kamar Operasi
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
Tanggal Kelengkapan
No Nama Pasien No. RM
Pelayanan Lengkap Tidak Lengkap
1 01-01-2022 Siti, Ny. 00…. √
FORMAT 2 01-01-2022 Siti, Ny. 00… √
PENCATATAN
PIC Pengumpul Data

.................... ....................................
IAK 11.1 : PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

INDIKATOR AREA KLINIK

INDIKATOR IAK 11.1: Persalinan dan Perinatologi
JUDUL
Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
INDIKATOR
TIPE √ Outcome
Struktur Proses Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, preeklampsia,
eklampsia, partus lama dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala
persalinan dan nifas. Preeklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri
mester kedua, preeklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda, yaitu :
DEFINISI
1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg
OPERASIONAL
2. Proteinuria > 5 gr/24 jam 3+/4- pada pemeriksaan kualitatif
3. Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre-eklampsi yang disertai dengan kejang dan atau
penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan
dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
ALASAN/
IMPLIKASI/
Mengurangi angka kematian Ibu bersalin dan meningkatkan keselamatan pasien
RASIONALISAS
I
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia,
NUMERATOR
dan sepsis
DENOMINATOR Jumlah pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia / eklampsia dan sepsis
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia,
FORMULA dan sepsis : Jumlah pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia /
eklampsia dan sepsis x 100% = …%
TARGET 0%
SAMPLING Total Populasi
KRITERIA
Seluruh pasien persalinan yang mengalami kematian
INKLUSI
KRITERIA
Pasien persalinan yang tidak memiliki penyakit penyerta / penyulit
EKSKLUSI
SUMBER DATA Rekam Medis
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian
ANALISA & data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Kamar Bersalin
PIC Koordinator Kamar Bersalin
PUBLIKASI Internal Rumah Sakit
DATA
Tanggal Tanggal Penyebab
No Nama Pasien No. RM
Pelayanan Kematian Kematian
1 01-01-2022 01-01-2022 Siti, Ny. 00…. Pendarahan
2 01-01-2022 01-01-2022 Siti, Ny. 00… Sepsis
FORMAT 3 01-01-2022 01-01-2022 Siti, Ny. 00… Pre-eklampsia
PENCATATAN
PIC Pengumpul Data

.................... ....................................
IAK 11.2 : PERSALINAN DAN PERINATOLOGI

INDIKATOR AREA KLINIK

INDIKATOR IAK 11.2: Persalinan dan Perinatologi
JUDUL
Kemampuan Menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram
INDIKATOR
TIPE
√ Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
DEFINISI
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gram – 2500 gram
OPERASIONAL
ALASAN/
IMPLIKASI/ Mengurangi angka kematian bayi yang lahir dengan BBLR dan meningkatkan
RASIONALISA keselamatan pasien
SI
NUMERATOR Jumlah BBLR 1500 gram – 2500 gram yang berhasil ditangani
DENOMINATO
Jumlah BBLR 1500 gram – 2500 gram yang ditangani
R
Jumlah BBLR 1500 gram – 2500 gram yang berhasil ditangani : Jumlah BBLR
FORMULA
1500 gram – 2500 gram yang ditangani x 100% = …%
TARGET 100%
SAMPLING Total Populasi
KRITERIA
Seluruh pasien BBLR
INKLUSI
KRITERIA
Bayi lahir dengan berat badan >2500 gram
EKSKLUSI
SUMBER
Rekam Medis
DATA
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian
ANALISA data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
& PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Ruang Perinatologi
PIC Koordinator Ruang Perinatologi
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
Status
Tanggal Tanggal Nama
No No. RM Tertangani Tidak
MRS KRS Pasien
tertangani
01-01- 01-01- Siti, By.
1 00…. √
2022 2022 Ny.
FORMAT 01-01- 01-01- Siti, By,
2 00… √
PENCATATAN 2022 2022 Ny.

PIC Pengumpul Data

.................... ....................................
IAK 12: PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,PENGAWASAN SERTA PELAPORAN

INDIKATOR AREA KLINIK

INDIKATOR IAK 12: Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan, Serta Pelaporan Infeksi
JUDUL Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan Tangan dengan
INDIKATOR Metode Five Moment
TIPE
√ Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
TUJUAN
khususnya dari infeksi nosokomial
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
cuci tangan yang sesuai dengan five moment. Five moment yang dimaksud
adalah :
DEFINISI 1. Sebelum kontak dengan pasien
OPERASIONAL 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/
IMPLIKASI/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
RASIONALISAS infeksi nosokomial
I
NUMERATOR Momen cuci tangan yang dilakukan (E)
DENOMINATOR Jumlah Oppurtonity (D)
FORMULA E/D x 100% = ….%
TARGET 80%
Hanya bisa dilakukan observasi langsung ketika ada kegiatan yang seharusnya
SAMPLING
dilakukan kebersihan tangan dengan metode five moment
KRITERIA
Seluruh Petugas Rumah Sakit
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
PENCATATAN sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan jumlah
sample tertentu
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian
ANALISA data akan dikoordinasikan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan
& PELAPORAN direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim PMKP setiap tiga bulan serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen Rumah Sakit
AREA Seluruh Area Klinis
PIC PIC PPI-RS
PUBLIKASI Internal Rumah Sakit dan Eksternal Rumah Sakit karena merupakan Indikator
DATA Mutu Nasional
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam
PENCATATAN langkah dan five moment sesuai format PPI-RS
B. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)
No Indikator Judul Indikator
1 Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat dan alkes emergency di
kesehatan dan obat penting ruang resusitasi IGD
untuk memenuhi kebutuhan
pasien
2 Pelaporan yang diwajibkan Ketepatan waktu pelaporan insiden ke Sub
oleh peraturan perundang- KPRS dalam waktu 2x24 jam
undangan
3 Manajemen Resiko Kejadian pasien pulang APS dengan standard
≤5%
4 Manajemen penggunaan Utilisasi kelas VIP
sumber daya
5 Harapan dan kepuasan pasien Tingkat kepuasan pasien rawat inap
& keluarga
6 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan karyawan
Karyawan
7 Demografi pasien dan Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF
diagnosis klinis
8 Manajemen Keuangan Cost recovery rate
9 Pencegahan dan pengendalian, Ketaatan penggunaan alat pelindung diri bagi
pengawasan serta pelaporan perawat dan dokter di ruangan rawat inap
infeksi
INDIKATOR AREA
IAM 1 : Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting Untuk
STANDAR
Memenuhi Kebutuhan Pasien
JUDUL
Ketersediaan Obat dan Alkes Emergency di Ruang Resusitasi IGD
INDIKATOR
TIPE
√ Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
Tergambarnya mutu manajemen obat dengan ketersediaan alkes dan stok
TUJUAN
obat emergency sesuai formularium rumah sakit
Obat emergency adalah persediaan perbekalan farmasi yang disimpan di
DEFINISI
rawat inap dan IGD sebagai persiapan kebutuhan obat untuk kasus
OPERASIONAL
emergency yang diusulkan oleh masing-masing unit pelayanan terkait
Ketersediaan obat emergency ini merupakan alat ukur untuk mengetahui
ALASAN/ manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit dan kesiapan pelayanan
IMPLIKASI/ dengan kasus emergency di rumah sakit. Apabila alkes dan obat telah
RASIONALISASI dipenuhi oleh rumah sakit maka kekosongan pelayanan emergency tidak
akan terjadi
NUMERATOR Jumlah alkes dan obat emergency yang terealisasi di IGD
DENOMINATOR Jumlah alkes dan obat emergency yang seharusnya tersedia
Jumlah alkes dan obat emergency yang terealisasi di IGD : Jumlah alkes
FORMULA
dan obat emergency yang seharusnya tersedia x 100% = …%
TARGET 100 %
SAMPLING Total Sampling
KRITERIA
Alkes dan obat-obatan emergency
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Penanggung Jawab IGD
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi,
ANALISA & kemudian data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di
PELAPORAN analisis dan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Gawat Darurat
PIC Koordinator Instalasi Gawat Darurat
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
Ketersediaan
No Nama Alkes / Obat Emergency Tidak
Tersedia
Tersedia
1 Oksigen NC pediatri √
FORMAT 2 Stesolid inj √
PENCATATAN
3 Phenytoin √
PIC Pengumpul Data

.................... ....................................
IAM 1: PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK
MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
INDIKATOR AREA
STANDAR IAM 2 : Pelaporan yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundang-Undangan
JUDUL
Ketepatan Waktu Pelaporan Insiden ke Sub KPRS dalam Waktu 2x24 Jam
INDIKATOR
TIPE
Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
Tergambarnya mutu rumah sakit dengan adanya pelaporan setiap insiden yang
TUJUAN terjadi maksimal 2 x 24 jam, sehingga setiap insiden dapat ditindaklanjuti dengan
cepat demi terciptanya lingkungan rumah sakit yang berkualitas dan safety
DEFINISI Ketepatan waktu pelaporan insiden adalah pelaporan insiden yang dilakukan
OPERASIONAL maksimal 2 x 24 jam setelah terjadi insiden
Insiden merupakan suatu keadaan,perubahan atau tindakan yang dapat
meningkatkan resiko pada pasien, pengunjung maupun staf RS. Pelaporan ini
ALASAN/
bertujuan sebagai pembelajaran dari insiden dan tindaklanjutnya serta implementasi
IMPLIKASI/
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya
RASIONALISASI
cedera yang diakibatkan melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil
NUMERATOR Jumlah seluruh insiden yang dilaporkan 2 x 24 jam
DENOMINATOR Jumlah seluruh insiden yang dilaporkan
Jumlah seluruh insiden yang dilaporkan 2 x 24 jam : Jumlah seluruh insiden yang
FORMULA
dilaporkan x 100% = …%
TARGET 100 %
SAMPLING Total Sampling
KRITERIA
Insiden di Rumah Sakit
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Sub KPRS
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian data
ANALISA & akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Koordinator Instalasi Rawat Inap
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
Keterangan
Tgl Tgl Tidak
No Jenis Insiden Ruangan Tepat
Insiden Pelaporan Tepat
Waktu
Waktu
01-01- 01-01- Rawat Inap
1 Kehilangan √
FORMAT 2022 2022 Anak
PENCATATAN 01-01- 02-01- Px melarikan Rawat Inap
2 √
2022 2022 diri Bersalin

PIC Pengumpul Data

.................... ....................................
IAM 2: PELAPORAN YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
IAM 3: MANAJEMEN RESIKO

INDIKATOR AREA
STANDAR IAM 3 : Manajemen Resiko
JUDUL
Kejadian Pasien Pulang APS dengan Standard ≤5%
INDIKATOR
TIPE
Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan Rumah Sakit
DEFINISI Pasien pulang APS adalah suatu kondisi dimana keluarga meminta untuk
OPERASIONAL pulang/rawat jalan terhadap pasien yang masih dalam perawatan dokter
ALASAN/ Kejadian pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pulang dari rumah sakit
IMPLIKASI/ bukan karena perintah dokter sehingga di di kewatirkan terjadi sesuatu yang tidak di
RASIONALISASI ingikan saat di rumah sehingga membahayakan pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pulang dalam bulan yang sama
Jumlah pulang atas permintaan sendiri dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pasien
FORMULA
pulang dalam 1 bulan x 100% = …%
STANDARD ≤5%
TARGET 0%
SAMPLING Total Populasi
KRITERIA
Pasien pulang atas permintaan sendiri
INKLUSI
KRITERIA
Pasien pulang atas perintah dokter
EKSKLUSI
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Penanggung Jawab Instalasi
PENCATATAN
Rawat Inap
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian data
ANALISA & akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Koordinator Instalasi Rawat Inap
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
Nama Px / No. RM Px Pulang
No Tanggal Ruangan
APS
1 01-01-2022 Rawat Inap Anak Siti, An. / 00…
FORMAT
PENCATATAN 2 01-01-2022 Rawat Inap Bersalin Siti, Ny. / 00…
3 01-01-2022 Rawat Inap Bersalin Siti, By, Ny. / 00…
PIC Pengumpul Data
.................... ....................................

IAM 4: MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

INDIKATOR AREA
STANDAR IAM 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya
JUDUL
Utilisasi Kelas VIP
INDIKATOR
TIPE
√ Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui persentase penggunaan ruangan VIP
DEFINISI Hitungan hari pemakaian ruang VIP adalah pemanfaatan ruang VIP sesuai dengan
OPERASIONAL peruntukannya
ALASAN/
Untuk mengetahui penggunaan ruangan VIP setiap harinya sesuai dengan
IMPLIKASI/
penggunaan seharusnya
RASIONALISASI
NUMERATOR Jumlah penggunaan ruangan VIP sesuai dengan peruntukannya dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah penggunaan ruang VIP dalam 1 bulan
Jumlah penggunaan ruangan VIP sesuai dengan peruntukannya dalam 1 bulan :
FORMULA
Jumlah penggunaan ruang VIP dalam 1 bulan x 100% = …%
TARGET ≥80 %
SAMPLING Total Populasi
KRITERIA
Pasien rawat inap menempati kelas VIP
INKLUSI
KRITERIA
Pasien rawat jalan dan rawat inap yang menempati kelas 1,2,3
EKSKLUSI
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Penanggung Jawab Instalasi
PENCATATAN
Rawat Inap
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian data
ANALISA & akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Koordinator Instalasi Rawat Inap
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA

Penggunaan Ruang VIP

No Tanggal
Ada Tidak Ada
FORMAT 1 01-01-2022 √
PENCATATAN 2 01-01-2022 √
PIC Pengumpul Data

.................... ....................................

IAM 5: HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN & KELUARGA

INDIKATOR AREA
STANDAR IAM 5 : Harapan dan Kepuasan Pasien & Keluarga
JUDUL
Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap
INDIKATOR
TIPE √
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen-
TUJUAN
elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan
DEFINISI Kepuasan pasien rawat inap adalah persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
OPERASIONAL berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan
Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Hal ini
ALASAN/
berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut pandang atau
IMPLIKASI/
persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi
RASIONALISASI
pelanggan
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam 1
NUMERATOR
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit dalam 1
FORMULA bulan : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama x 100% = …
%
TARGET ≥90 %
SAMPLING Total Populasi
KRITERIA
Pasien rawat inap yang menyatakan puas selama perawatan di Rumah Sakit
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Penanggung Jawab Instalasi
PENCATATAN
Rawat Inap
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian data
ANALISA & akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Koordinator Instalasi Rawat Inap
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
Jumlah Px
Ruangan Jumlah Px yang yang
No Tanggal
Menyatakan Puas Menyatakan
Tidak Puas
FORMAT 1 01-01-2022 Rawat Inap Anak 5
PENCATATAN
2 01-01-2022 Rawat Inap Bersalin 2
PIC Pengumpul Data

.................... ....................................

IAM 6: HARAPAN DAN KEPUASAN KARYAWAN

INDIKATOR AREA
STANDAR IAM 6 : Harapan dan Kepuasan Karyawan
JUDUL
Tingkat Kepuasan Karyawan
INDIKATOR
TIPE √
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen-elemen kepuasan pegawai yang
TUJUAN
ditetapkan rumah sakit
Kepuasan staf RS adalah persepsi staf terhadap perihal kebijakan yang berlaku di
DEFINISI perusahaan. Kebijakan tersebut akan ditetapkan oleh pihak manajemen sebagai
OPERASIONAL upaya agar tercapai suatu tingkat kesesuaian antara harapan staf dengan harapan
manajemen rumah sakit
Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka
ALASAN/ terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak
IMPLIKASI/ mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil,
RASIONALISASI pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan
terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk
Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen-elemen kepuasan pegawai
NUMERATOR
yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen-elemen kepuasan pegawai
FORMULA yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun : Jumlah seluruh pegawai yang
disurvey dalam periode yang sama x 100% = …%
TARGET ≥80 %
SAMPLING Total Populasi
KRITERIA
Seluruh karyawan Rumah Sakit
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian data
ANALISA & akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Seluruh area Rumah Sakit
PIC Kepala Kepegawaian RS
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
Kepuasan Karyawan RSIA Fatimah
No
Sangat Puas Puas Tidak Puas
1 √
2 √
FORMAT
PENCATATAN 3 √

PIC Pengumpul Data

.................... ....................................

IAM 7: DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS

INDIKATOR AREA
STANDAR IAM 7 : Demografi Pasien Diagnosis Klinis
JUDUL
Demografi Pasien Diagnosis Klinik DHF
INDIKATOR
TIPE √
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
Tergambarnya demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF untuk dapat
TUJUAN
dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjutnya
Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF yang dimaksud :
1. Tempat tinggal
DEFINISI
2. Pendidikan
OPERASIONAL
3. Umur
4. 4. Jenis Kelamin
ALASAN/
Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada
IMPLIKASI/
unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi
RASIONALISAS
penyebaran penyakit yang dapat terjadi
I
NUMERATOR Jumlah seluruh pasien dengan diagnosa DHF di rawat inap
DENOMINATOR -
TARGET 100 %
SAMPLING Total Populasi
KRITERIA
Seluruh pasien DHF di rawat inap
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Unit sebagai informasi, kemudian
ANALISA & data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di analisis dan
PELAPORAN dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Rekam Medis
PIC Koordinator Instalasi Rekam Medis
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA

Nama Kode Umur JK Tempat Pendidikan

No
Diagnosa Diagnosa (tahun) L P Tinggal
1 DHF 1 √ Kraksaan Belum sekolah
FORMAT 2 DHF 7 √ Probolinggo SD
PENCATATAN
PIC Pengumpul Data

................... ....................................
IAM 8: MANAJEMEN KEUANGAN

INDIKATOR AREA
STANDAR IAM 8 : Manajemen Keuangan
JUDUL
Cost Recovery Rate
INDIKATOR
TIPE √
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
DEFINISI Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu
OPERASIONAL dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
ALASAN/ Cost recovery adalah nilai dalam persen yang menunjukkan seberapa besar
IMPLIKASI/ kemampuan rumah sakit menutup biayanya dengan penghasilan yang mereka
RASIONALISASI dapatkan (revenue)
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan
Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan : Jumlah pembelanjaan operasional
FORMULA
dalam 1 bulan x 100% = …%
TARGET ≥40 %
SAMPLING Total Populasi
KRITERIA
Semua pembelanjaan operasional Rumah Sakit
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Bagian Keuangan sebagai informasi,
ANALISA & kemudian data akan dilaporkan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan di
PELAPORAN analisis dan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Bagian Keuangan
PIC Kepala Bagian Keuangan Rumah Sakit
PUBLIKASI
Internal Rumah Sakit
DATA
No Bulan Cost Recovery Rate
1 Januari
FORMAT 2 Februari
PENCATATAN
PIC Pengumpul Data

.................... ....................................

IAM 9 : PENCENGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

INDIKATOR AREA
STANDAR IAM 9 : Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan Serta Pelaporan Infeksi
JUDUL Ketaatan Penggunaan Alat Pelindung Diri bagi Perawat dan Dokter di Ruangan
INDIKATOR Rawat Inap
Proses &
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome
Outcome
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menjalankan program pencegahan dan
TUJUAN pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga dan staf rumah sakit
Ketaatan penggunaan alat pelindung diri ialah kepatuhan petugas kesehatan
DEFINISI
(perawat dan dokter) dalam menggunakan alat pelindung diri sesuai dengan
OPERASIONAL
indikasi (sesuai standar PPI) diruangan rawat inap
Keselamatan pasien adalah prioritas utama untuk dilaksanakan dirumah sakit,
keselamatan petugas pelayanan kesehatan pun sangatlah penting dalam menjamin
ALASAN/
semua petugas kesehatan terhindar dari bahaya penyakit akibat kerja dengan
IMPLIKASI/
kondisi seperti ini layak bagi petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
RASIONALISASI
kesehatan kepada pasien juga memerlukan perlindungan terhadap infeksi dengan
penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Jumlah petugas kesehatan yang memakai alat pelindung diri (APD) sesuai indikasi
NUMERATOR
(sesuai standar PPI)
DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas kesehatan yang diamati dalam 1 bulan
Jumlah petugas kesehatan yang memakai alat pelindung diri (APD) sesuai indikasi
FORMULA (sesuai standar PPI) : Jumlah seluruh petugas kesehatan yang diamati dalam 1
bulan x 100% = …%
TARGET ≥80 %
SAMPLING Total Populasi
KRITERIA
Seluruh tenaga kesehatan di Instalasi Rawat Inap
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian data
ANALISA & akan dikoordinasikan kepada Tim PMKP setiap bulan, data akan direkapitulasi dan
PELAPORAN dianalisis oleh Tim PMKP setiap tiga bulan serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen Rumah Sakit
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC PIC PPI-RS
Internal Rumah Sakit dan Eksternal Rumah Sakit karena merupakan Indikator
PUBLIKASI DATA
Mutu Nasional
FORMAT
Pengamatan Ya Tidak
PENCATATAN
Apakah petugas kesehatan menggunakan masker pada saat
menangani pasien yang terindikasi penyakit menular?
Apakah petugas kesehatan menggantungkan masker di leher
untuk digunakan kembali?
Apakah petugas kesehatan melepaskan masker setelah
melepaskan sarung tangan dan mencuci tangan terlebih dahulu?
Apakah petugas kesehatan menggunakan sarung tangan saat
melakukan tindakan perawatan?
Apakah sarung tangan diganti setiap melakukan tindakan pada
pasien yang berbeda?
Apakah petugas kesehatan menggunakan apron dan sepatuboot
saat menolong persalinan normal?
 PIC Pengumpul Data

.................... ....................................

C. INDIKATOR 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Indikator Judul Indikator
1 Mengidentifikasi Pasien Angka ketidaktepatan identifikasi pasien dengan
dengan Benar standard 0%
2 Komunikasi yang Efektif Angka kesalahan dalam komunikasi efektif
(tekhnis penulisan SBAR) dengan standard 0%
3 Meningkatkan Keamanan Kepatuhan petugas melakukan doble check saat
Obat-Obatan yang Harus memberikan obat High Alert Medication dengan
Diwaspadai standard 100%
4 Terlaksananya Proses Tepat- Pasien pre operasi yang tidak dilakukan surgical
 Lokasi, Tepat-Prosedur, safety cheklist
Tepat Pasien yang Menjalani
Tindakan dan Prosedur
5 Mengurangi Risiko Cedera Kepatuhan petugas dalam melakukan asesmen
Pasien Akibat Terjatuh ulang resiko jatuh selama perawatan rawat inap
dengan standard 100%
SASARAN 1. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
INDIKATOR AREA
STANDAR SKP 1. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
JUDUL
Ketidaktepatan Pemasangan Gelang Identitas Pada Pasien Rawat Inap
INDIKATOR
TIPE
Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam mengidentifikasi pasien
DEFINISI Jumlah prosentase pasien rawat inap baru / ODC (one day care) yang tidak tepat
OPERASIONAL dalam pemasangan gelang identitas
ALASAN/ Pemasangan gelang identitas yang tidak tepat menyebabkan dampak yang serius
IMPLIKASI/ pada pasien, pemasangan gelang identitas yang tepat adalah untuk mencegah salah
RASIONALISASI pasien
Jumlah pasien rawat inap baru yang tidak tepat dalam pemasangan gelang identitas :
FORMULA
jumlah seluruh pasien rawat inap x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat ianap baru yang tidak tepat dalam pemasangan gelang
DENOMINATOR jumlah seluruh pasien rawat inap
TARGET 0%
SAMPLING Total Sampling
Area Ketidaktepatan pemasangan gelang identitas
1. Pasien Rawat Inap 1. Tidak terpasang Gelang Identitas
KRITERIA 2. Pasien ODC (One Day 2. Kesalahan Identitas Pasien, salah cetak,
INKLUSI Care) salah warna
3. Kesalahan posisi pemasangan

KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Penanggung Jawab Unit ketika
PENCATATAN
pasien datang ke ruang rawat inap
ANALISA &
Pelaporan dilakukan setiap bulan dan dianalisa setiap 3 bulan
PELAPORAN
AREA Ruang Rawat Inap dan IGD
PIC Koordinator Unit Rawat Inap dan IGD
FORMAT Terpasang Gelang
Tanggal
PENCATATAN No Nama Pasien No. RM Dengan Benar
MRS
Ya Tidak
1 01-01-2019 Aisyah, Ny. 00.... √
2 01-01-2019 Aisyah, By. Ny. 00... √
3 01-01-2019 Aisyah, An. 00.... √
 PIC Pengumpul data

.................... ....................................

SASARAN 2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

INDIKATOR AREA
STANDAR SKP 2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
JUDUL Ketidaktepatan Konsultasi Via Telepon Dengan Form SBAR Yang
INDIKATOR Ditandatangani Dokter Dalam Waktu 1x24 jam
TIPE Outcom
Struktur Proses √ Proses & Outcome
INDIKATOR e
Terlaksananya komunikasi yang efektif dan dapat dipertanggung jawabkan antar
TUJUAN
PPA
DEFINISI Prosentase konsultasi via telepon yang ditandatangani dokter dalam waktu lebih
OPERASIONAL dari 1x24 jam
ALASAN/
IMPLIKASI/ Konsultasi via telepon perlu divalidasi oleh pemberi perintah agar terapi yang
RASIONALISAS diberikan bisa dipertanggung jawabkan untuk keselamatan pasien
I
Jumlah konsultasi via telepon yang ditandatangani dokter dalam waktu lebih 1x24
FORMULA jam : Jumlah konsultasi via telepon yang dilakukan dalam waktu 1x24 jam x
100%
Jumlah konsultasi via telepon yang ditandatangani dokter dalam waktu lebih 1x24
NUMERATOR
jam
DENOMINATOR Jumlah konsultasi via telepon yang dilakukan dalam waktu 1x24 jam
TARGET 0%
SAMPLING Total Sampling
KRITERIA
Seluruh pasien rawat inap yang perlu dikonsulkan via telepon
INKLUSI
KRITERIA Pasien rawat inap yang dikonsulkan kepada dokter yang sedang berada di luar
EKSKLUSI kota untuk waktu >24 jam
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Penanggung Jawab Unit
PENCATATAN
dalam waktu 24 jam
ANALISA &
Pelaporan dilakukan setiap bulan dan dianalisa setiap 3 bulan
PELAPORAN
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Koordinator Unit Rawat Inap
 Evaluasi Tanda
Tanggal
No Nama Pasien No. RM Tangan Setelah 24
MRS
jam
1 01-01-2019 Aisyah, Ny. 00.... -
FORMAT 2 01-01-2019 Aisyah, By. Ny. 00... +
PENCATATAN 3 01-01-2019 Aisyah, An. 00.... +
PIC Pengumpul data

.................... ....................................

SASARAN 3. MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

(HIGH ALERT MEDICATION)

INDIKATOR AREA
SASARAN 3. MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU
STANDAR
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATION)
JUDUL
Obat High Alert yang tidak diberi label
INDIKATOR
TIPE
Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
Mengetahui ketaatan petugas dalam melakukan penyimpanan dan pemberian label
TUJUAN
high alert pada obat-obatan high alert
DEFINISI Jumlah prosentase obat High Alert yang tidak diberi label. Obat high alert adalah
OPERASIONAL obat yang prosentasenya tinggi dalam menyebabkan terjadinya kesalahan
ALASAN/
Kesalahan pemberian obat high alert menyebabkan dampak yang serius pada
IMPLIKASI/
pasien, dengan memberi label high alert dapat mengurangi atau mencegah
RASIONALISAS
kesalahan pemberian obat high alert
I
Jumlah penerimaan obat high alert yang tidak diberi label di unit rawat inap dalam
FORMULA 1 bulan : Jumlah penerimaan semua obat high alert di tiap unit rawat inap dalam
bulan yang sama x 100%
Jumlah penerimaan obat high alert yang tidak diberi label di unit rawat inap dalam
NUMERATOR
1 bulan
Jumlah penerimaan semua obat high alert di tiap unit rawat inap dalam bulan
DENOMINATOR
yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Total Sampling
KRITERIA
Seluruh pasien rawat inap yang perlu dikonsulkan via telepon
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Penanggung Jawab Unit
PENCATATAN
Rawat Inap dan Kepala Instalasi Farmasi
ANALISA &
Pelaporan dilakukan setiap bulan dan dianalisa setiap 3 bulan
PELAPORAN
AREA Ruang Rawat Inap dan Instalasi Farmasi
PIC Koordinator Unit Rawat Inap dan Ka. Instalasi Farmasi
Tanggal Nama Obat Label Obat
No
MRS High Alert High Alert
1 01-01-2019 Dopamin -
3 01-01-2019 Mg SO4 +

FORMAT
PENCATATAN

PIC Pengumpul data

.................... ....................................

SASARAN 4. TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,

TEPAT PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
INDIKATOR AREA
SASARAN 4. TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-

STANDAR PROSEDUR, TEPAT PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN

PROSEDUR
JUDUL
Pasien Pre Operasi Yang Tidak Dilakukan Surgical Safety Cheklist
INDIKATOR
TIPE
Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
Mengetahui kepatuhan petugas dalam melakukan Surgical Safety Cheklist pada
TUJUAN
pasien yang menjalani tindakan dan prosedur
Surgical Safety Cheklist adalah kegiatan melakukan checklist pada proses sign in
DEFINISI (sebelum tindakan anestesi), time out (sebelum tindakan insisi), sign out (sebelum
OPERASIONAL penutupan luka insisi dan sebelum pemindahan pasien ke ruang RR) pada pasien
yang menjalani tindakan dan prosedur
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi adalah kejadian yang
ALASAN/ mengkhawatirkan dan bisa terjadi di Rumah Sakit. Kesalahan ini Akibat dari
IMPLIKASI/ komunikasi yang kurang efektif dan tidak adekuat antar anggota tim bedah dan
RASIONALISASI tidak ada prosedur untuk memferifikasi lokasi, identitas pasien, dan jenis prosedur
yang akan dilakukan
Jumlah pasien yang tidak dilakukan Surgical Safety Cheklist : Jumlah pasien yang
FORMULA
menjalani tindakan dan prosedur x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien yang tidak dilakukan Surgical Safety Cheklist
DENOMINATOR Jumlah pasien yang menjalani tindakan dan prosedur
TARGET 0%
SAMPLING Total Sampling
KRITERIA
Tindakan operasi harus dilakukan Surgical Safety Cheklist
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Unit Kamar Operasi
ANALISA &
Pelaporan dilakukan setiap bulan dan dianalisa setiap 3 bulan
PELAPORAN
AREA Kamar Operasi
PIC Kepala Unit Kamar Operasi
Jenis Surgical Safety Cheklist
No Tanggal Nama Pasien No. RM
Tindakan/Prosedur Ada Tidak
1 01-01-2019 Aisyah, Ny. 00.... Laparatomi √

2 01-01-2019 Yunita, Ny. 00... SC √

3 01-01-2019 Nia Nila, Ny. 00.... Embriotomi √
FORMAT
PENCATATAN

PIC Pengumpul data

.................... ....................................
SASARAN 6. MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

INDIKATOR AREA
STANDAR SASARAN 6. MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH
JUDUL
Ketidaklengkapan Assesmen Risiko Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
INDIKATOR
TIPE
Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
Mencegah terjadinya pasien jatuh selama dirawatdi Rumah Sakit dan melengkapi
TUJUAN
kelengkapan Rekam Medik assesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap
Ketidaklengkapan pengisian form rekam medik assesmen pasien risiko jatuh di
DEFINISI
ruang rawat inap sejak pasien di rawat hingga menjelang keluar perawatan rumah
OPERASIONAL
sakit
ALASAN/
Tingkat kesadaran, usia, jenis pengobatan yang dilakukan terhadap pasien bisa
IMPLIKASI/
menjadi risiko terjadinya jatuh
RASIONALISASI
Jumlah ketidaklengkapan assesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap dalam 1
FORMULA
bulan : jumlah seluruh pasien rawat inap dalam bulan yang sama x 100%
Jumlah ketidaklengkapan assesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap dalam 1
NUMERATOR
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam bulan yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Total Sampling
KRITERIA
Pasien Rawat Inap/ODC (One Day Care)
INKLUSI
KRITERIA
-
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh masing Kepala Unit Rawat Inap
ANALISA & Pelaporan dilakukan setiap bulan dan dianalisa setiap 3 bulan
PELAPORAN
AREA Seluruh Unit Rawat Inap
PIC Kepala Unit masing-masing Rawat Inap
Assesmen risiko jatuh
No Tanggal Nama Pasien No. RM
Lengkap Tidak
1 01-01-2019 Aisyah, Ny. 00.... √

2 01-01-2019 Yunita, Ny. 00... √

3 01-01-2019 Nia Nila, Ny. 00.... √

FORMAT
PENCATATAN

PIC Pengumpul data

.................... ....................................