Nama :

Tgl lahir :

Formulir Transfer Pasien Antar Ruangan

Jenis kelamin L/P :................. Tgl/jam Pindah :
DPJP :..................................... Ruang/kamar :
I. RINGKASAN RIWAYAT PASIEN
Anamsesis
 Keluhan utama :......................................................................................................
 Indikasi rawat :……..............................................................................................

 Riwayat penyakit :….................................................................................................

 Riwayat alergi :.....................................................................................................

 Resiko jatuh :......................................................................................................
Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah : mmhg Nadi : x/menit Suhu : c RR: x/m
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN
………………………………...................................................................................................................
…………………………….......................................................................................................................
III. Diagnosa
………………………………...................................................................................................................
…………………………….......................................................................................................................
IV. PROSEDUR ATAU TINDAKAN YANG DILAKUKAN
 Transfusi darah: Jenis Darah:…….
 Prosedur lainnya
V. OBAT YANG DIBERIKAN
oInfus:
oObat injeksi:

oObat oral :
 Nama :

Tgl lahir :

DERAJAT KEBUTUHAN PERAWATAN PASIEN

o Derajat 0 Derajat 1
o Derajat 2 derajat 3
KATEGORI PASIEN TRANSFER
Level Kategori Pendamping Peralatan
Derajat 0 Pasien membutuhkan ruang Perawat,petugas Semua rekam medis,
perawatan biasa keamanan, hasil pemerikasaan
pendaftaran penunjang, format
transfer internal
Derajat 1 Pasien berisiko mengalami Petugas perawat Peralatan derajat
perburukan, pasien baru pindah dari klinik 1/ petugas 0+tabung oksigen, nasal
HCU/ICU pasien yang akan dirawat keamanan kanul,infus dan oksimetri
diruang pearawatn khusus
Derajat 2 Pasien memerlukan pengawasan ketat Dokter/ perawat Peralatan derajat 1 +
atau intervensi khusus missal:pda klinik II bedside monitor,
pasien yang mengalami kegagalan syringepump
multi organ dan memerlukan bantuan
hidup jangka panjang ditambah
dengan kebutuhan akan alat bantu
nafas
Derajat 3 Pasien mengalami kegagalan multi Dokter/ perawat Peralatan derajat 2 + alat
organ dan memerlukan bantuan hidup klinik III bantu nafas
jangka panjang ditambah dengan
kebutuhan akan alat bantu nafas
VI. Kondisi Pasien
Sebelum Transfer
Keadaan umum :………………………………………………………
Kesadaran :……………………………………………………………
Pemerikasaan ttv
Tekanan darah: mmhg Nadi: x/m S: RR: x/m
Catatan penting:………………………………………………………
Selama transfer Keadaan umum :………………………………………………………
Kesadaran :……………………………………………………………
Pemerikasaan ttv
Tekanan darah: mmhg Nadi: x/m S: RR: x/m
Catatan penting:………………………………………………………
Setelah Transfer Keadaan umum :………………………………………………………
Kesadaran :……………………………………………………………
Pemerikasaan ttv
Tekanan darah: mmhg Nadi: x/m S: RR: x/m
Catatan penting:………………………………………………………
Petugas yang meyerahkan petugas yang menerima
Petugas medis Petugas medis
 Nama :

Tgl lahir :

( ) ( )