LEMBAR TRANSFER PASIEN

Nama pasien : Tanggal :

Jenis Kelamin : Ruang Asal :
Tanggal Lahir : Transfer ke :
Nomor RM : Dokter IGD :
Diagnosa : DPJP :

I. RINGKASAN RIWAYAT PASIEN

Anamnesis
 Keluhan utama :……………………………………………………………….
 Riwayat Penyakit :……………………………………………………………….
 Keadaan Umum :……………………………………………………………….
 Tanda-tanda Vital : Tensi : Mmhg Suhu : C
Nadi : x/menit Spo2 : %
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
IV. PEMBERIAN TERAPI
Infus :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Obat Injeksi :
1. …………………………………… 4. …………………………………………
2. …………………………………… 5. …………………………………………
3. …………………………………… 6. …………………………………………
Obat Oral :
1. …………………………………… 4. …………………………………………
2. …………………………………… 5. …………………………………………
3. …………………………………… 6. …………………………………………
V. KONDISI SAAT PINDAH
Kondisi Umum :……………………………………………………………………………
 Tanda-tanda Vital : Tensi : Mmhg Suhu : C
Nadi : x/menit Spo2 : %

VI. OBAT/DOKUMEN YANG DISERTAKAN

 Berkas Rekam Medis
 CPPT
 Klip Alergi/Resiko jatuh
 Gelang Identitas
 Lain-lain : ……………………………………………………………………….
VII. CATATAN/PESANAN
…………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………

Perawat yang Menyerahkan Perawat yang Menerima

(…………………………………………………) (…………………………………………………)
Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan