RSU BRIMEDIKA MALANG

Jl. Mayjend. Panjaitan No. 176, Kota Malang, Jawa Timur 651 FORM AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE
13 RUMAH SAKIT BRIMEDIKA MALANG
e-mail : rsubrimedikamalang@gmail.com
No. Tlp : 0341-580099

Bulan :

NAMA PET MOMEN CUCI TANGAN

No UNIT KETERANGAN
UGAS TANGGAL
1 2 3 4 5
 1              
 2              
 3              
 4              
 5              
 6              
 7              
 8              
 9              
 10              
11

Keterangan :

1. Jika baik tanda ( V ), Jika kurang baik tanda ( - ), Jika tidak 1. Sebelum bersentuan dengan pasien
ada indikasi tanda ( X ) 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
2. Jika petugas melakukan hand rub (HR), maka waktunya 20 3. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasie
- 30 detik n
3. Jika petugas melakukan hand wash (HW), maka waktunya 4. Setelah bersentuhan dengan pasien TTD IPCN
40 - 60 detik
5. Setelah keluar dari lingkungan pasien
4. Penghitungan kepatuhan cuci tangan : ( Jumlah benar : Ju
mlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan saat periode observas ) X 100% =….