PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUTOJAYAN
Jl. Raya Utara No. 113 Kembangarum Telp. (0342) 441012
email : pkm.sutojayan@blitarkab.go.id
website : www.puskesmassutojayan.blitarkab.go.id

Formulir Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pasien

Ruang : Rawat Inap Bulan :

Pagi Siang Sore
Waktu Distribusi Ttd Waktu Distribusi Ttd Waktu Distribusi Ttd
Tanggal
Jumlah Karu / PJ. Jumlah Karu / PJ. Jumlah Karu / PJ.
Mulai Selesai Mulai Selesai Mulai Selesai
pasien Kep pasien Kep pasien Kep
1                        
2                        
3                        
4                        
5                        
6                        
7                        
8                        
9                        
10                        
11                        
12                        
13                        
14                        
15                        
16                        
17                        
18                        
19                        
20                        
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUTOJAYAN
Jl. Raya Utara No. 113 Kembangarum Telp. (0342) 441012
email : pkm.sutojayan@blitarkab.go.id
website : www.puskesmassutojayan.blitarkab.go.id

Formulir Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pasien

Ruang : Rawat Inap Bulan :

Pagi Siang Sore
Waktu Distribusi Ttd Waktu Distribusi Ttd Waktu Distribusi Ttd
Tanggal
Jumlah Karu / PJ. Jumlah Karu / PJ. Jumlah Karu / PJ.
Mulai Selesai Mulai Selesai Mulai Selesai
pasien Kep pasien Kep pasien Kep
21                        
22                        
23                        
24                        
25                        
26                        
27                        
28                        
29                        
30                        
31

Sutojayan, ...........,................ 2023

Petugas Gizi

Eka Wulan Suci Rahayu, A.Md. Gz

NIP. 19930304 202221 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUTOJAYAN
Jl. Raya Utara No. 113 Kembangarum Telp. (0342) 441012
email : pkm.sutojayan@blitarkab.go.id
website : www.puskesmassutojayan.blitarkab.go.id

Formulir Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pasien

Ruang : KIA Bulan :

Pagi Siang Sore
Waktu Distribusi Ttd Waktu Distribusi Ttd Waktu Distribusi Ttd
Tanggal
Jumlah Karu / PJ. Jumlah Karu / PJ. Jumlah Karu / PJ.
Mulai Selesai Mulai Selesai Mulai Selesai
pasien KIA pasien KIA pasien KIA
1                        
2                        
3                        
4                        
5                        
6                        
7                        
8                        
9                        
10                        
11                        
12                        
13                        
14                        
15                        
16                        
17                        
18                        
19                        
20                        
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUTOJAYAN
Jl. Raya Utara No. 113 Kembangarum Telp. (0342) 441012
email : pkm.sutojayan@blitarkab.go.id
website : www.puskesmassutojayan.blitarkab.go.id

Formulir Ketepatan Waktu Pemberian Makan Pasien

Ruang : KIA Bulan :

Pagi Siang Sore
Waktu Distribusi Ttd Waktu Distribusi Ttd Waktu Distribusi Ttd
Tanggal
Jumlah Karu / PJ. Jumlah Karu / PJ. Jumlah Karu / PJ.
Mulai Selesai Mulai Selesai Mulai Selesai
pasien KIA pasien KIA pasien KIA
21                        
22                        
23                        
24                        
25                        
26                        
27                        
28                        
29                        
30                        
31

Sutojayan, ...........,................ 2023

Petugas Gizi

Eka Wulan Suci Rahayu, A.Md. Gz

NIP. 19930304 202221 2 002