Anda di halaman 1dari 2

PEMERITAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAKUNG
Jalan Trisula No. 3 BlitarKodePos 66163
Telp. 081249044754 E-Mail :puskesmas.bakung@gmail.com

FORMULIR CHECKLIST KESESUAIAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN


RAWAT INAP DAN KAMAR BERSALIN UPT PUSKESMAS BAKUNG
Tanggal :
WAKTU MAKAN
PAGI SIANG SORE
NO. NAMA PASIEN L/P UMUR DIET RUANG Sesua Sesua
Tidak Alasan Tidak Alasan Sesuai Tidak Alasan
i i

Blitar,
Mengetahui

( )

Anda mungkin juga menyukai