ASUHAN GIZI RAWAT JALAN DEWASA PUSKESMAS PEKAPURAN RAYA

Register :
Nama : BB : Tanggal :
kg
Jenis Kelamin : BBI : Umur :
kg
Alamat : TB : LLA :
cm
Dx medis : IMT : Aktifitas : / Faktor
Stres:
Status Gizi : Dr. yg mengirim:

Riwayat Penyakit
Riwayat Diabetes ( + / - ) Riwayat Hipertensi ( + / - ) Riwayat Hemodialisa ( + / - )
Tekanan Darah : ……………..…………….
Lain lain……………………………………..

Data laboratorium penting :

………………………………........................................................
……………………………………………………..
…………………………………………........................................................
…………………………………………..

Riwayat Gizi
Mual ( + / - ) muntah ( + / - ) diare ( + / - ) Konstipasi ( + / - )
Alergi terhadap makanan / pantangan :
…………………………………..............................................................……………..

RECALL
MENU MENU MENU
BAHAN (g) BAHAN (g) BAHAN (g)
PAGI SIANG SORE

Hasil Recall : Energi : ................ Kalori Protein :........... gr

KEBUTUHAN ZAT GIZI

Pasien DM menggunakan rumus : Perkeni 2002.
Pasien selain DM menggunakan rumus Harris Benedict ( BEE )

Energi : Protein : Karbohidrat :

Lemak : Cholesterol :

MONITORING DAN EVALUASI

1. TARGET :
2. MATERI KONSELING GIZI :
……………………………………………………………………….……………………........................

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Ahli Gizi

(……………………)
 ASUHAN GIZI RAWAT JALAN ANAK PUSKESMAS PEKAPURAN RAYA

Register :

Nama : BB : Tanggal :
kg
Umur : th bln TB : BB/U :
cm
Alamat : BBI : TB/U :
kg
IMT : BB/TB :
%
Dx medis : LLA : LLA/U :
cm
Status Gizi :

Riwayat Gizi

Perubahan BB ( + / - ) Perubahan asupan ( + / - ) Nafsu makan 9( + / -) sariawan

( + / - ) kelengkapan gigi ( + /- )
Sakit gigi ( + / - ) sulit menelan ( + / - ) sulit mengunyah ( + / - ) Mual ( + / - ) muntah
( + / - ) diare ( + / - )
Konstipasi ( + / - ) Diet sebelumnya :……………………..
Alergi terhadap makanan / pantangan :………………………………………………..

RECALL
MENU MENU MENU
BAHAN (g) BAHAN (g) BAHAN (g)
PAGI SIANG SORE

DIAGNOSA GIZI :
………………………………………………………………………………………………………….

KEBUTUHAN GIZI:
Kebutuhan Energi : Gizi kurang dan baik : RDA x BBI + ( BEE x FS ) / Gizi Buruk : 80
– 100 – 150 kal / BBA
Kebutuhan Protein : 10 – 15 % total kebutuhan Energi

Energi : Protein : H Arang :

Lemak :

MONITORING DAN EVALUASI

1. TARGET :
2. MATERI KONSELING GIZI :
……………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Ahli Gizi

(……………………)