NO REKAM MEDIS

RAHASIA
2018 2019 2020 2021 2022
2023 2024 2025 2026 2027

NAMA PASIEN :

TGL LAHIR/ UMUR :

NAMA KK :

ALAMAT : JL/KOMPLEK : RT : / RW :

KELURAHAN : KEC : KAB/KOTA:

TELF/HP :

STATUS PERKAWINAN :

PENDIDIKAN : TIDAK SEKOLAH/SD / SLTP / SLTA / SI / S2

PEKERJAAN :

AGAMA : ISLAM / KRISTEN / KATOLIK / BUDHA /HINDU

GOL. DARAH : A / B / AB / O / RH + / RH –

JENIS PEMBIAYAAN : UMUM / JKN / JAMKESDA

PERHATIAN:

- Berkas Rekam Medis dilarang dibawa keluar Puskesmas

- Peminjaman Rekam Medis sesuai dengan SOP akses rekam medis
REKAM MEDIS UNIT GAWAT DARURAT
NAMA PASIEN :

TGL LAHIR :

ALAMAT :

GOL. DARAH : A / B / AB / O / RH + / RH –

JENIS PEMBIAYAAN : UMUM / JKN / JAMKESDA

NAMA PENGANTAR :

HUBUNGAN PENGANTAR DENGAN PASIEN :

STATUS TRIASE :

NO ANAMNESIS ( S ) PEMERIKSAAN FISIK ( O) DIAGNOSIS ( A ) INTERVENSI IMPL

Kesadaran:
T:
N:
RR:
Suhu :
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKAPURAN RAYA
Jl. Pekapuran Raya Gg. Istiqomah RT. 23 N0. 63 Banjarmasin
Kode Pos 70234 Email :puskesmaspekapuranraya@gmail.com
Jl. Pekapuran Raya Gg. Istiqomah RT. 23 N0. 63 Banjarmasin

ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : TGL LAHIR : NO RM :
TGL DIAGNOSA / RENCANA TINDAKAN EVALUASI NAMA
KEPERAWATAN PETUGAS /
TTD
Keluhan :

Tanda Vital
BB : kg

PB/ TB : cm

TD : mmHg

N: x/m

RR: x/m

Suhu : c

Keluhan :

Tanda Vital
BB : kg

PB/TB : cm

TD : mmHg

N: x/m

RR: x/m

Suhu : c
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKAPURAN RAYA
Jl. Pekapuran Raya Gg. Istiqomah RT. 23 N0. 63 Banjarmasin
Kode Pos 70234 Email :puskesmaspekapuranraya@gmail.com
Jl. Pekapuran Raya Gg. Istiqomah RT. 23 N0. 63 Banjarmasin

PEMERIKSAAN MEDIK / DOKTER

NAMA : TGL LAHIR : NO RM :

TGL ANAMNESA/ SUBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK / OBYEKTIF

Keluhan Utama : Keadaan Umum :

Tanda Vital

TD : mmHg

RPS : N: x/m

RR: x/m
RPD :
Suhu : c

RPK : Kepala :

DIAGNOSA/ ASESMENT : TATA LAKSANA / PLANING : NAMA DOKTER /

TTD :
 REKAM MEDIS PELAYANAN KESEHATAN GIGI
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT :

NO ANAMNESIS ( S PEMERIKSAAN FISIK ( O) DIAGNOSIS / INTERVENSI NAMA/

) ICD X ( A ) IMPLEMENTASI TTD
(P)

REKAM MEDIS KESEHATAN IBU / KB

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT :

RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI : G P A

RIWAYAT KONTRASEPSI SEBELUMNYA :

UMUR ANAK TERAKHIR :

NO ANAMNESIS ( S PEMERIKSAAN FISIK ( O) DIAGNOSIS / INTERVENSI NAMA/

) ICD X ( A ) IMPLEMENTASI TTD
(P)

REKAM MEDIS KESEHATAN IBU / ANC K1

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : RIWAYAT
KONTRASEPSI SEBELUMNYA :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : JARAK

KEHAMILAN INI DENGAN KELAHIRAN SEBELUMNYA :
RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT : STATUS
IMUNISASI TT TERAKHIR : ( BULAN / TAHUN )

RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI : G P A

PENOLONG PERSALINAN TERAKHIR :

CARA
PERSALINAN TERAKHIR : ( ) SPONTAN/ NORMAL ( ) TINDAKAN

NO ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK ( O) DIAGNOSIS / INTERVENSI NAMA/

(S) ICD X ( A ) IMPLEMENTASI TTD
(P)
1. TB : cm, BB :
kg
2.Tek Darah :
mm Hg
3. LILA : cm , Satus
Gizi :
4. TFU :
5. Presentasi Janin :
DJJ : x/mnt
6. Status imunisasi (TT) :
7. Tablet Fe :
8. Laboratorium :
9.Tata laksana kasus :
10. Temu wicara
(konseling) :

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

TGL NAMA KASUS TERAPI CATATAN PELAYANAN NAMA /
DOKTER ( Nama Obat/ APOTEKER / PENGELOLA TTD
Dosis / Cara OBAT
Pemberian )
 ASUHAN GIZI
TGL DATA DIAGNOSA/ DIAGNOSA/ RENCANA TERAI NAMA /
DASAR MASALAH MASALAH TTD
MEDIS GIZI
TERAPI MONITORING/ EDUKASI
NUTRISI EVALUASI