CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT UMUM RACHMI DEWI GRESIK

DIARE AKUT RINGAN - SEDANG
RSU RACHMI DEWI 2017
NAMA PASIEN : UMUR : BB : TB : NO REKAM MEDIS :
DIAGNOSIS AWAL : KODE ICD X : RENCANA RAWAT :HARI
R. RAWAT/KLS: TGL/JAM MRS : TGL/JAM KRS : LAMA RAWAT : TARIF PERHARI :
AKTIVITAS PELAYANAN
HARI RAWAT 1 HARI RAWAT 2 HARI RAWAT 3 HARI RAWAT 4 HARI RAWAT 5
TGL: TGL: TGL: TGL: TGL:
DIAGNOSIS
PENYAKIT UTAMA
PENYAKIT PENYERTA:
KOMPLIKASI:
ASESSMEN KLINIS :
PEMERIKSAAN DOKTER
KONSULTASI SEJAWAT LAIN:
PENYAKIT DALAM
KONSULTAN PENYAKIT
TROPIK INFEKSI
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
DL
FL
SERUM ELEKTROLIT
TINDAKAN:
PEMASANGAN INFUS
INJEKSI OBAT IV
ALAT KESEHATAN:
HANDSCOEN
 PAKET INFUS
SPUIT
OBAT OBATAN:
INFUS RL
METRONIDAZOL
3X10mg/KgBB/ Oral
PARACETAMOL 3X 10-
15mg/KgBB / Oral
ORALIT
NUTRISI
RUTE/JALUR :
ORAL
BENTUK NUTRISI:
MAKANAN LUNAK
DISESUAIKAN DENGAN
USIA DAN KONDISI
KLINIS
KEBUTUHAN NUTRISI:
DIIT TKTPRS PHC 3X
@Rp.15.000,-
MINUM 3X @Rp.
MOBILISASI :
BERTAHAP SESUAI
KONDISI
HASIL ( OUTCOME) :
FEBRIS
DEHIDRASI +/- +/- +/- +/- +/-
BAB<3X/HARI DENGAN +/- +/- +/- +/- +/-
AMPAS
PENDIDIKAN / RENCANA
PEMULANGAN :
PENJELASAN PENYAKIT
 HYGIENE MAKANAN
DAN PERALATAN
MAKAN
HAND HYGIENE
KONTROL POLIKLINIK
VARIANS
JUMLAH BIAYA
NAMA PERAWAT (PPJP) DIAGNOSA AKHIR ICD X JENIS ICD 9 -CM
TINDAKAN:
UTAMA
NAMA DOKTER (DPJP) PENYERTA

NAMA PELAKSANA VERIFIKASI KOMPLIKASI

GRESIK,

KETUA KOMITE MEDIK DPJP

(dr. Maya S.K. Sp.OG.(K) fer ) (....................................)

DIREKTUR

(dr.S.Henry Wibowo, MARS.Sp.And)

Keterangan :
Clinical pathway ini didesain untuk membantu proses perawatan dan pengobatan dengan menyediakan kerangka kerja yang diharapkan,
bukan untuk menggantikan penilaian tim perawat/dokter, jika pasien memiliki kondisi yang tidak sesuai dengan kerangka umum clinical
pathway, maka dapat dikeluarkan dari clinical pathway.
 Lengkapi dan catat identitas pasien dan semua isian yang disediakan
Varian adalah segala sesuatu yang terjadi diluar standart tindakan dan menyimpang dari outcome yang diharapkan
Kolom waktu diisi dengan jam ketika varian terjadi.
Kolom varian juga diisi dengan alasan varian terjadi / fase ketika varian terjadi.
Setiap saran dan kritik bisa disampaikan kepada TIM Peningkatan Mutu RS.