CLINICAL PATHWAY

(Diisi oleh DPJP)

Nama Pasien: Umur: Sex: Berat badan: _____ kg No. Rekam Medis:
Tinggi Badan: ______cm
Diagnosis Awal: GLAUKOMA + KATARAK Tindakan: FAKOEMULSIFIKASI + IOL + TRABEKULEKTOMI Rencana lama rawat:
3 hari
Kode Penyakit (ICD 10): Kode Tindakan (ICD-9-CM):

Ruang rawat: Tarif/hari: Tgl / jam MRS: Tgl / jam KRS: Lama rawat:
Rp.
Biaya
Aktivitas Pelayanan
(Rp)
Poli Hari ke- Hari ke- Hari ke- Hari ke- Hari ke- Hari ke- Hari ke-
H-1 1 2 3 4 5 6 7
I. Diagnosis
 Penyakit Utama OD / OS GLAUKOMA
 Penyakit Penyerta:
- KATARAK
-
-
 Komplikasi:
-
-
-
II. Asesmen Klinis
 Pemeriksaan Dokter
- Visus
- Refraksi
- TIO
- Segmen Anterior
(Segmen Posterior)
- Oftalmoskop direk
- Slit Lamp Biomokroskopi indirek
oftalmoskopi
-
 Konsultasi
- Penyakit Dalam
- Jantung
- Anastesi
-
III. Pemeriksaan Penunjang
 Biometri
 USG Mata
 Humphrey Visual Field
 OCT Optic disk & RNFL
 Laboratorium:
- Darah lengkap
- Faal Hemostasis
 - RFT : BUN / SK
- LFT : SGOT / SGPT
- Serum Elektrolit : Na / K
- Glukosa Darah :
Acak/Puasa/2 jam pp.
-
 Foto Thorax AP
 EKG
IV. Tindakan
 Cukur bulu mata
 Oksigen 2-4 l/m

 Phaco + Implantasi IOL

 Trabekulektomi
V. Obat-obatan
 Midriatyl ED 1x1 gt
 Efrisel ED 1x1 gt
 Anti Glaukoma Topikal:
- _______________________
- _______________________
 Antibiotika Topikal:
- ______________________
- ______________________
 Anti inflamasi Topikal:
- ______________________
- ______________________
 Anti Glaukoma Sistemik:
- ______________________
- ______________________
 Antibiotika Sistemik:
- ______________________
- ______________________
 Anti inflamasi Sistemik:
- ______________________
- ______________________
 IOL :
 BSS : ……………… cc
 D5 ½NS : …………… cc
 Ringer Lactate: ………….. cc
VI. Nutrisi: ……………….. kkal/hr
 Makanan biasa: …….kkal/hr
dengan protein …………gr/hr
 Puasa
 Makanan cair: ……… kkal/hr
dengan protein ………. gr/hr
VII. Mobilisasi
 Bebas / bed rest
VIII. Hasil (Outcome)
 Tekanan Intra Okuler
 Visus membaik
  Visus tetap
 Visus menurun

Edukasi / Rencana Pemulangan

 Penjelasan:
- Diagnosis
- Rencana tindakan / Tata cara
- Tujuan
- Resiko & Komplikasi
- Prognosa, dll
 Pengisian form:
- Lembar edukasi
- Rencana therapi
- Informed consent:
 Operasi
 Anastesi
 _____________
 _____________
 Surat pengantar tindakan
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- perkiraan biaya
 Penjelasan perjalanan penyakit
 Penjelasan hasil pengobatan
 Perawatan pasca operasi
 Penjelasan waktu control
IX. Variasi



Jumlah Biaya
Lama
Nama Dokter DPJP
Merawat Diagnosis Akhir ICD -10
(Primer/Konsultan/Operator/Anastesi)
(hari)
1. Utama:

2. Penyerta:

3. Komplikasi:

4. Patologi:

5.

Nama Perawat /Ahli Gizi /Tenaga Kesehatan Lain Tindakan ICD-9-CM

1. 1. Visite
2. 2. Konsultasi
3. 3. PE + Implantasi IOL
4. 4. Trabekulektomi
5. 5.

Nama Supervisor: Tanda Tangan Supervisor: Tanggal Supervisi: