ASUHAN GIZI ANAK UNTUK PASIEN BARU RAWAT INAP

ASESMEN GIZI AWAL

Diagnosis Medis :

1. Risiko malnutrisi berdasarkan hasil skrining gizi oleh perawat, kondisi pasien
termasuk kategori :
Risiko ringan (Nilai Strong Kids 0)
Risiko sedang (Nilai Strong Kids 1-3)
Risiko Tinggi (Nilai Stong Kids 4-5)
2. Pasien mempunyai kondisi khusus :
Ya

Tidak
3. Alergi Makanan : Ya Tidak
 Telur
 Susu sapi& produk olahannya
 Kacang kedelai/Tanah
 Gluten/Gandum
 Udang
 Ikan
 Hazelmut/almond
4. Preskripsi Diet
 Makan Biasa
 Diet Khusus ...........

5. Tindak Lanjut : Perlu Asuhan Gizi (Lanjutkan ke Asesmen Gizi)

Belum perlu asuhan gizi
ASESMEN GIZI LANJUT
Antropometri :
Umur : tahun bulan Status Gizi :
BB : kg TB/U =
TB : cm BB/TB =
Biokimia

Klinis/Fisik :
Riwayat Diet

Riwayat Personal

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring Dan Evaluasi

 Pasien dipantau oleh dietisien
 Mohon dikonsulkan untuk rawat bersama
dengan Sp.A KK Nutrisi & Penyakit Metabolik
/ SpGK karena :
 Nutrisi parenteral


Tanggal, Pukul:
Tanda Tangan

.................................
Dietisien(Ahli Gizi)