FORM SKRINING GIZI DEWASA RAWAT INAP

(NUTRITIONAL RISK SCREENING)

RS PARU Dr. H.A. ROTINSULU

No. RM :

Nama : Tanggal Lahir :

TB : cm BB : kg LLA : cm
Diagnosis :

Jawaban
No Pertanyaan Ya Tidak
(skor = 1) (skor = 0)
1 Apakah IMT < 18,5 kg/m3 atau LLA < 23,5 cm ?
Apakah pasienkehilangan BB atau merasa pakaian semakin
2
longgar terutama dalamkurun waktu 3 bulan terakhir ?
Apakah asupan makan pasien menurun dalam waktu 1 minggu
3
terakhir ?
Apakah pasien dengan penyakit berat dan atau membutuhkan
4
terapi gizi ?

JUMLAH SKOR

Kesimpulan :

Skor = 0 Tidak beresiko malnutrisi → Dilakukan skrining ulang 3-6 bulan kemudian
Skor ≥ 1 Resiko malnutrisi → Perlu perencanaan gizi secara dini

Rujuk ahli gizi Ya

Tidak

Petugas.................................. Tanggal.....................................

Tanda tangan......................... Pukul........................................

Rumus IMT :
𝐵𝐵 𝑠𝑒𝑘𝑎𝑟𝑎𝑛𝑔 ( 𝑘𝑔)
IMT =
𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑚)2