PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN ………………..
UPTD PUSKESMAS ………………….
……………………………………………………………………………………

No. RM :
ASSESMEN GIZI Nama :
Tanggal Lahir : L / P
Alamat :

Diagnosa Medis :

Antropometri
Berat Badan : kg Tinggi badan : cm Berat Badan Ideal : kg
IMT : kg/m 2 LILA : cm
Biokimia :

Klinik/Fisik :

Riwayat Gizi
Alergi Makanan :

Pola Makan :

Riwayat Personal:

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Perencanaan Makanan
Diet :
Energi : kkal, Lemak : gram Konsistensi :
Protein : gram Karbohidrat : gram
Edukasi : Konseling / Penyuluhan Gizi

MONITORING DAN EVALUASI

Asupan

Status Gizi

…….. ,………………Jam:………..Wit

Nama dan Tanda Tangan Dietisien

(…………………………………..)
 No RM :
Nama :
SKRINING GIZI LANJUT Tanggal Lahir : L / P
Alamat :

Diagnosa Medis :
Antropometri
Berat Badan : kg TB/PB : cm
IMT : kg/m2 LILA : cm
Tinggi Lutut : cm

1. PasienDewasa Skor IMT dengan standar :

a. IMT 25 ( > 25 obese) : Skor 0 ( )
b. IMT 18,5 – 25 : Skor 1
c. IMT < 18,5 : Skor 2

2. Klasifikasi status gizi untuk anak standard grafik CDC : ( BB menurut Umur )
a. > 90 – 110 % : Skor 0 ( )
b. 70 – 90 % : Skor 1
c. < 70 % : Skor 2

3. Skor Kehilangan berat badan yang tidak direncanakan 3 – 6 terakhir

a. BB hilang < 5 % : Skor 0 ( )
b. BB hilang 5 – 10 % : Skor 1
c. BB hilang > 10 % : Skor 2

4. Skor asupan gizi untuk pasien akut

a. Ada asupan gizi > 5 hari : Skor 0 ( )
b. Tidak ada asupan gizi > 5 hari : Skor 2

Jika pasien tidak bias ditimbang maka lakukan pengukuran LLA

5. Klasifikasi LLA :
a. > 85 % : Skor 0 ( )
b. 70,1 – 84,9 % : Skor 1
c. < 70 % : Skor 2

TOTAL SKOR =

INTERPRETASI SKOR :

Berisiko rendah ( 0 ) : Monitoring setelah 7 hari perawatan

Risiko menengah ( 1 ) : Monitoring asupan selama 3 hari
Risiko Tinggi (≥ 2 ) : Bekerja sama dengan TIM Dukungan Gizi

Tanggal,.....................Jam…………….
Nama dan Tanda Tangan

(______________________________)
Dietisien / Ahli Gizi Puskesmas