PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN RM 5.

1
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP MADURAN
Jl. Raya Maduran No. 03 Hp. 081232834833 Lamongan 62261
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com
MADURAN

ASUHAN GIZI
(NUTRITION CARE PROCESS)

PEKERJAAN: AKTIVITAS:
DIAGNOSA MEDIS:
Assesment Intervensi
  Keluhan Penderita : >Diit:
  Nafsu Makan :  
  Pantangan Makan : >Bentuk Makanan:
  Riwayat Penyakit : >Rute:
  Diit Sebelumnya : >Kebutuhan Gizi
    Energi :
Dietary FFQ     Protein :
  >Makanan pokok :   Lemak :
  >Lauk hewani :   CHO :
  >Lauk nabati : MONITORING & EVALUASI
  >sayur :  
  >buah :  
  >susu :  
  >snack :  
  >lain-lain  
   
Anthropometri  
>BB: Kg, TB: cm, LLA:
  cm  
     
Biokimia :    
     
Clinic/fisik    
  >Tensi: mm/Hg, Suhu: C  
  >R : /mnt, Nadi: /Mnt  
  >lain-lain:  
     
     
Diagnosa Gizi:  
     
     
     
     
     
Materi Konseling: Tanda Tangan Ahli Gizi
   
   
   
      (………………………………………………….)
 RM 5
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP MADURAN
Jl. Raya Maduran No. 03 Hp. 081232834833 Lamongan 62261
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com
MADURAN

FORMULIR SKRINING DEWASA

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?  

       Tidak 0
       Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar)
2
       Ya, ada penurunan BB sebanyak:
 
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan?  

       Tidak 0
       Ya 1
Total Skor  
Keterangan:
Bila skor  ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi

FORMULIR SKRINING ANAK

(PEDIATRIC YORKHILL MALNUTRITION SCORE (PYMS) 
No Kriteria
Status Antropometri   Skor
1. -       BB/TB untuk anak < 5 tahun ≥ (- 2 SD) 0
-       BMI/U untuk anak  ≥ 5 tahun < (- 2 SD) 2
Kehilangan atau penurunan berat Tidak ada
0
2. badan akhir akhir ini
  Ada 2
Asupan makan dalam satu minggu Makan seperti biasa
0
terakhir
3.
  Ada penurunan 1
  Tidak makan sama sekali atau sangat sedikit 2
Anak sakit berat *) Tidak 0
4.
  Ya 2
Total Skor  
Keterangam:
*) Penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran,
kegawatan abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraadomen besar, post opreasi),
gangguan pernapasan berat, keganansan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati,
diabetes mellitus,  atau kondisi sakit berat lainnya.

Skor ≥ 1 : Risiko tinggi, perlu asesmen lebih lanjut oleh dietesien dan / atau dokter divisi gizi
Skor 1    : Risiko rendah, perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari
Skor 0    :Tanpa resiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu