Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MADURAN
Jl.Raya Maduran No. 03 Kecamatan Maduran 62261
Telp. 081232834833
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com

INSTRUMEN CHEKLIST EVALUASI

TERHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN INFORMASI

1. INFORMASI TENTANG TINDAK LANJUT SAAT PEMULANGAN

NO. JENIS INFORMASI YANG DISAMPAIKAN YA TIDAK


1. Apakah petugas ramah?
2. Apakah petugas memberi informasi tentang daftar
makanan (pola makan) yang diperbolehkan selama di
rumah?
3. Apakah petugas member informasi tentang cara
minum obat di rumah ?
4. Apakah petugas member informasi kapan kontrol?
5. Apakah petugas member surat kontrol?

2. INFORMASI TENTANG RUJUKAN

NO. JENIS INFORMASI YANG DISAMPAIKAN YA TIDAK


1. Apakah petugas ramah?
2. Apakah petugas memberi informasi tentang alasan
dirujuk?
3. Apakah petugas member informasi tentang daftar RS
rujukan?
4. Apakah petugas membei informasi kapan harus
dirujuk?
5. Apakah petugas memberi informasi tentang akibat jika
menolak dirujuk?

Anda mungkin juga menyukai