PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN MADURAN
Jl. Raya Maduran No. 03 Kodepos : 62261
No. HP : 085649213929 / 081232834833
Email : uptpuskesmasmaduran@gmail.com
MADURAN

FORM OBSERVASI ANESTESI

Nama :

Alamat :

Umur :

Jenis Kelamin :

No. RM :

Riwayat Alergi :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Konsultasi Informasi Edukasi Sebelum Prosedur

 Manfaat :
 Resiko Potensial :
 Komplikasi Potensial :
 Alternatif Pengobatan :

Jenis Anestesi yang diberikan :

Teknik Pemberian Anestesi :

Laporan/Catatan Operasi :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
................................................................................................................................

Monitoring Status Fisiologi Pasien

JAM KU TENSI NADI RR

Sebelum
Selama
Setelah

Maduran,........................................

Petugas

(.....................................................)