BIDAN PRAKTEK SWASTA

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini Saya Bidan :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ny. ..................................................................................

Tn. ...................................................................................

No. Bpjs : .........................................................................................

No. Telp : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

Tanggal Lahir : ................................. Jam : ..........................................

Anak ke- : ................................. Jenis Kelamin : .........................

Berat Badan : ................................. Panjang badan : ..............................

Diberi nama : ............................................................................................

BIDAN

( ...................................................................... )