Anda di halaman 1dari 2

BUKTI PELAYANAN DARAH

Nama : Tn.Dahlan

Umur : 64 Th

Alamat : Dsn.Lenggor - Pelang wot – Laren

No.Telp :-

Identitas : Kartu Jamkesmas

Jumlah kantong : 3 Kantong

No. Kartu : 0000760449396

Maduran, 03 Maret 2016

Pemberi Pelayanan

( )
BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Nama : Tn. Dahlan

Umur : 64 Tahun

Alamat : Dsn.Lenggor – Pelang wot – Laren

No.Telp :-

Tanggal masuk : 01-03 -2016

Tanggal keluar :

Identitas : Kartu Jamkesmas

No. Kartu : 0000760449396

Maduran, 03 Maret 2016

Pemberi Pelayanan

( )

Anda mungkin juga menyukai