CEKLIST KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP PENGELOLAAN SEDIAN FARMASI PADA

PELABELAN OBAT HIGH ALERT,LASA DAN KADALUARSA

RUANG : INSTALASI FARMASI

TAHUN :

NO HIGH ALERT MEDICATION DAN LASA / NORUM (HAM&LASA) YA TIDAK

1 Ada daftar obat HAM&LASA
2 Obat HAM terlabel
3 Obat LASA terpisah dan terlabel
4 Obat HAM ditempatkan tersendiri (kotak/plastik)
5 Ada double check dua petugas untuk obat HAM

INDIKATOR MUTU KLINIS

Kepatuhan pelabelan obat high alert

Target : 100%

Bulan :

No Tanggal Nama obat Pelabelan Ket

obat high
alert
Ya Tidak
1 Epineprint injeksi
2 Lidocain injeksi
3 Lidocain HCL-epineprint
injeksi
4 Oksitosin injeksi
5 MgSO4 20% injeksi
6 Dextrose 40% injeksi
7 Nacl 3%
8 Digoxin tablet
9 Glimepirid tablet
10 Metformin tablet
11 Isosorbide dinitrate (ISDN)
12 Diazepam injeksi

Penilaian indikator mutu klinis kepatuhan pelabelan onat high alert

Bulan :

Hasil : Jumlah kumulatif obat high alert yang diberi label x 100%

Jumlah kumulatif obat high alert

: 0 x 100%

12

:0 %
CHECK LIST SUPERVISI APOTEKER

TENTANG PENYIMPANAN OBAT DI LUAR INSTALASI FARMASI

BULAN :

TAHUN:

1. PENYIMPANAN B3

NO KETERANGAN MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Label B3 dalam
kondisi baik
2 MSDS ada setiap
penyimpanan
bahan kimia
berbahaya dan
mudah di baca
3 Penyimpanan
berdasarkan
pengelompokan
jenis B3
4 Penumpukan
tidak melebihi
batas maximum
5 Sirkulasi udara
dan ventilasi baik
6 Suhu ruangan
terjaga konsisten
dan aman
7 Aman dari
gangguan
biologis (contoh :
tikus,rayap,dll)
8 Ruangan bersih
dan rapi
9 Petugas
menggunakan
APD
10 Terdapat sarana
k3

2. PENYIMPANAN GAS MEDIS

NO KETERANGAN MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Label GAS medis
dalam kondisi
baik
2 Wadah disimpan
pada posisi tegak
3 Jarak antara
wadah dengan
dinding ½ dari
 tinggi wadah
4 Suhu ruangan
terjaga konsisten
dan aman
5 Terhindar
langsung dari
cahaya matahari
6 Terdapat saran
K3

3. PENYIMPANAN EMERGENCY KIT

NO KETERANGAN MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Ada daftar obat
dan kadaluarsa
pada emergency
KIT
2 Emergency KIT
diletaktakan
ditempat yang
mudah diakses
petugas dan
aman dari
pecarian
3 Emergecy KIT
selalu terkunci
saat tidak
digunakan
4 Emergency KIT
dalam keadaan
bersih, toidak
digunakan untuk
menyimpan
barang lain
5 Tidak ada obat /
alkes kadaluarsa
dan rusak dalam
emergency
KIT ,obat/ alkes
mendekati 3
bulan kadaluarsa
ditarik dan
diganti yang baru
6 Penggantian obat
/alkes
emergency yang
dipakai oleh
dokter /perawat
dicatat dalam
format
penggunaan
emergency KIT
7 Penggantian
kunci disposible
yang telah rusak
 dicatat dalam
format
penggunaan
emergency KIT
8 Obat/alkes
emergency KIT
emergency yang
digunakan oleh
dokter/perawat
diganti dalam
waktu 1x24 jam
melalui
peresepan

4. PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

NO KETERANGAN MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Lemari terbuat
dari bahan yang
kuat ,tidak
mudah
dipindahkan,
serta diletakan
ditempat yang
aman dan tidak
terlihat oleh
umum
2 Memiliki 2 kunci
lemari berbeda
dan dikuasai oleh
apoteker yang
ditunjuk atau
pengawas lain
yang dikuaskan
3 Stok dikami stok
sama dengan
stok fisik obat
narkotika dan
psikotropika

ANGKA KETEPATAN KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN METODE SBAR

HARI :
TANGGAL :
JAM :
RUANGAN :
NO MR PASIEN :

NO ITEM CHEK LIST YA TIDAK KETERAGAN

1 Terdapat stempel TBAK
2 Terdapat paraf verifikasi
DPJP
3 Pelaporan
pelayanan/pemberian
 informasi lisan /verbal,
melalui telepon
menggunakan SBAR dan
pembacaan hasil
laboratorium yang kritis
dilakukan dengan metode
TBAK
4 Pemberian perintah
pelayanan secara lisan
/verbal, melalui telepon dan
pembacaan hasil
laboratorium yang kritis
dilakukan dengan metode
TBAK
5 Pemberi perintah pelayanan
melakukan konfirmasi
langsungf dengan
menberikan tanda tangan
dalam waktu 1x 24 jam
6 SBAR diisi dengan lengkap
dan benar

Petugas Auditor Mengetahui Ka.Ru/Unit

Judul Angka ketepatan komunikasi efektif

Dimensi mutu Efektifitas, kelangsungan pelayanan, keamanan
Dasar Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah
pemikiran diberikan secara verbal/ lisan/telpon. Apabila komunikasi pelayanan secara
/literatur tertulis tidak dapat dilakukan maka komunikasi yang efektif dapat dilakukan
menggunakan metode SBAR dan TBAK. Komunikasi yang efektif, yang tepat
waktu,akurat, lengkap dan jelas akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien.
Tujuan Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan metode SBAR dan TBAK pada
saat dilakukan komunikasi verbal /lisanmelalui telepon dimana komunikasi
pelayanan secara tertulis tidak dapat dilakukan
Definisi Proporsi komunikasi verbal/lisan/pertelpon yang dilakukan dengan metode
oprasional SBAR dan secara benar dengan elemen pengukuran:
a. Pelaporan pelayanan/ pemberian informasi secara lisan/verbal dan
melalui telepon menggunakan SBAR
b. Pemberian perintah pelayanan secara lisan/verbal melalui telepon dan
pembacaan hasil laboratorium yang dilakukan dengan metode TBAK
c. Pemberian perintah pelayanan melakukan konfirmasi langsung dengan
 CHEKLIST KEPATUAHAN TINDAKAN DOUBLE CHEK PUSKESMAS MADURAN

UNIT :
NAMA PETUGAS :
JENIS TINDAKAN :

NO Prosedur double chek Ya Tidak Ket

1 Petugas memastikan sisi
atau regio yang akan
dilakukan tindakan bedah
minor berdasarkan hasil
pengkajian awal
2 Pengkajian menjadi bagian
tubuh atau elemen gigi yang
akan dilakukan tindakan
3 Petugas memastikan kembali
bagian tubuh yang akan
dilakukan tindakan.(pada
pasien pencabutan gigi :
petugas menyediakan
cermin bagi pasien dan
meminta pasien untuk
menunjuk sendiri elemen
gigi nama yang ingin
dicabut).
4 Petugas meminta pasien
untuk menandatangani
inform consent

Penanggung jawab unit

()
 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN UPT PASIEN MADURAN

Ruangan :

Tanggal monitoring :

NO NAMA PASIEN CHEKLIST KETEPATA

KETEPATAN N
IDENTITAS
PASIEN( √)
NAMA USIA ALAMAT YA TIDAK

MADURAN ...........2021

Petugas Monitoring

()