No.

Failure akibat S O D RPN %

mode (Severity) (kemungki Kemudaha (SxOxD)
nan n dideteksi
terjadi)
1 Kesalahan Salah obat, 9 6 3 162 18.04
skrining dosis, dapat
resep menimbulk
an Efek
Samping

3 Tulisan Salah obat, 10 7 2 140 15.59

tidak dosis,
terbaca frekwensi
dan rute

5 Penggunaa Salah dosis, 9 7 2 126 14.03

n singkatan frekwensi
yang tidak dan rute
sesuai
standar

4 Obat Salah obat, 10 3 3 90 10.02

diserahkan Keracunan,
pada orang KPC, KNC
yang salah

2 Kesalahan Salah obat 8 5 2 80 8.91

pengambila dan dosis
n obat yang
“LASA”

6 Kesalahan Salah dosis, 8 4 2 64 7.13

penulisan frekwensi
etiket dan rute

7 Tidak Salah dosis, 5 6 2 60 6.68

mencantum frekwensi
kan dan rute
kekuatan
sediaan
obat

8 Penulisan Pasien 5 5 2 50 5.57

etiket tidak salah
lengkap mengkonsu
msi obat
9 Informasi Salah cara 3 5 3 45 5.01
obat yang mengkonsu
tidak jelas msi obat,
hasil tidak
baik
10 Kesalahan Salah obat 8 2 2 32 3.56
meracik dan dosis
11 Tidak Salah dosis, 3 3 2 18 2.00
mencantum frekwensi
kan dosis dan rute
obat
12 Petugas Tidak ada 1 5 3 15 1.67
lupa bukti
menulis di telusur di
buku ruang
register farmasi
monitoring
farmasi

13 Obat Pasien 2 3 2 12 1.34

tidaksesuai membeli
Formulariu obat di luar
m

14 Resep Pasien tidak 2 1 2 4 0.45

diletakkan mendapat
bukan pada obat
tempatnya

Jumlah : 898 100.00

Tahapan Failure akibat S O D RPN Kegiatan Penanggun Waktu
Proses mode yang g Jawab
direkomendas
ikan
Penyiapan Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150 ·         Jumlah  Penanggun
Obat skrining dosis, petugas pada g Jawab
resep dapat jam padat Farmasi
menimbulk diusahakan
an Efek cukup
Samping
·        
Memasang
pengumuman
agar pasien
sabra
mengantri

·         Bertanya
pada teman
atau dokter
jika ada yang
tidak
dimengerti

·         Koreksi
SOP
Tulisan Salah obat, 10 7 2 140 ·          Petugas
tidak dosis, Farmasi
terbaca frekwensi mengecek
dan rute resep dengan
seksama

·         Jika
Petugas tidak
bisa membaca
maka
konfirmasi
ulang ke
dokter

·         Koreksi
SOP
Penggunaa Salah 9 7 2 126 ·          Petugas
n singkatan dosis, Farmasi
yang tidak frekwensi mengecek
sesuai dan rute resep dengan
standar seksama

·         Petugas
konfirmasi
ulang ke
dokter
Koreksi SOP
Obat Salah obat, 10 3 3 90
diserahkan Keracunan,
pada orang KPC, KNC
yang salah

Kesalahan Salah obat 8 5 2 80 ·          Menggunakan pengeras suara

pengambil dan dosis
an obat
yang ·         Menggunakan pengecekan identitas minimal den
“LASA” Koreksi SOP
Kesalahan Salah 8 4 2 64 ·          Jumlah
penulisan dosis, petugas pada
etiket frekwensi jam padat
dan rute diusahakan
cukup

·        
Memasang
pengumuman
agar pasien
sabra
mengantri

·         Bertanya
pada teman
atau dokter
jika ada yang
tidak
dimengerti
Koreksi SOP
Tidak Salah 5 6 2 60
mencantu dosis,
mkan frekwensi
kekuatan dan rute
sediaan
obat