DI LINGKUNGAN
BLUD UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 2
1|Page
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan hidayatNya, kami dapat menyelesaikan penyusunan buku Pedoman Tata
Naskah BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah,
maka buku Pedoman Tata Naskah BLUD UPTD Puskesmas Purwaharja 2 ini kami
susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan panduan yang
memudahkan dalam pelaksanaan pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan
puskesmas.
Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terima kasih
dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan buku
Pedoman Tata Naskah BLUD UPTD Puskesmas Purwaharja 2.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
2|Page
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menetukan keberhasilan
akreditasi puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses implementasi akreditasi
Puskesmas Purwaharja 2 dianggap penting karena dokumen merupakan acuan
kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta
bagian dari salah satu persyaratan akreditasi puskesmas. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja
yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi BLUD UPTD Puskesmas Purwaharja
2 secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan
eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku.
Agar para pemegang program di BLUD UPTD Puskesmas Purwaharja 2 memiliki
acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman
Tata Naskah BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2.
C. SASARAN
a. Kepala Puskesmas BLUD UPTD Purwaharja 2
b. Penanggung Jawab program
c. Pelaksana pelayanan kesehatan
d. Tim Mutu/Akreditasi BLUD UPTD Puskesmas Purwaharja 2
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kota Banjar
di Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4246)
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman manajemen Puskesmas
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Oparasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
6. Peraturan Daerah Nomor 08 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Kota Banjar
7. Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 30 Tahun 2016 tentang Susunan
Organisasi, Hak Kerja, Kedudukan, Tugas Pokok dan Fungsi Perangkat
Daerah
8. Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 41 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Di
Lingkungan Pemerintah Kota Banjar
9. Peraturan Wali Kota Banjar Nomor 31 Tahun 2016 tentang pembentukan
Unit Pelaksana Teknis pada Dinas dan Badan
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar Nomor 800/Kpts-
........../Dinkes/2017 tentang Penomoran Dokumen Akreditasi
11. SK Kepala Puskesmas Nomor : 440/ PKM-PW2/2019 tentang Tata
Naskah pada BLUD UPTD Puskesmas Purwaharja 2.
5|Page
Dokumen eksternal berupa peraturan perundangan dan pedoman/panduan
yang diterbitkan dan diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia, Dinas kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kota Banjar,
serta organisasi profesi yang dijadikan acuan bagi BLUD UPTD Puskesmas
purwaharja 2 dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat atau perseorangan.
15. Dokumen Induk (Master Dokumen)
Dokumen Induk adalah dokumen internal, dokumen asli, yang sudah diberi
dan dicatat penomoran, dan telah ditetapkan dan/atau disahkan oleh Kepala
BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2, namun belum dibubuhi cap
Puskesmas.
16. Dokumen Terkendali
DokumenTerkendali adalah dokumen induk yang telah digandakan, di cap
dan didistribusikan kepada sekretariatan/unit pelayanan/pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. Yang
bertanggungjawab dalam pengendalian dokumen adalah Wakil Manajemen
Mutu
17. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen eksternal yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2 digunakan
untuk keperluan insidentil. Dokumen ini tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”.Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Wakil Manajemen Mutu dan tercatat dalam Daftar Distribusi Dokumen Tidak
terkendali
18. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”.
Dokumen induk yang kadaluwarsa diidentifikasi, dicatat dalam Daftar
Dokumen Kadaluwarsa, disimpan oleh Wakil Manajemen Mutu, sedangkan
dokumen yang berada pada sekretariatan/unit kerja/pelaksana ditarik dan
dimusnahkan.
6|Page
1.6.1. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
1.6.2. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
1.7. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
2. Dokumen Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
2.1. Kebijakan Kepala BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
2.2. Pedoman / Panduan Teknis Program UKM
2.3. Standar Operasional Prosedur (SOP)
2.4. Rencana Tahunan Program UKM yang terintegrasi RUK dan RPK
2.5. Kerangka Acuan Kegiatan UKM
3. Dokumen Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
3.1. Kebijakan Kepala BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
3.2. Pedoman Pelayanan Klinis
3.3. Pedoman/Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3.4. Pedoman/Panduan Pencegahan Infeksi di BLUD UPTD Puskesmas
purwaharja 2
3.5. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis
3.6. Rencana Tahunan Program UKP yang terintegrasi dalam RUK dan
RPK
3.7. Kerangka Acuan Kegiatan
BAB II
7|Page
STANDAR PENYUSUNAN DOKUMEN
Secara umum dokumen internal yang berlaku di BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
disusun menurut tingkatan (hierarki) sebagai berikut :
Dokumen Tingkat Pertama : Kebijakan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Dokumen Tingkat Kedua : - Pedoman Organisasi
- Pedoman Manajemen Mutu
- Panduan / Pedoman Pelayanan
- Kerangka Acuan Program
- Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen Tingkat Ketiga : Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen Tingkat Keempat : Rekaman (arsip) pelaksanaan kebijakan, rekaman
pelaksanaan pedoman, dan rekaman pelaksanaan
SOP
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan Kebijakan
tersebut, disusun Pedoman/Panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP).
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada tata naskah dinas
dan/atau peraturan perundangan yang berlaku.
8|Page
3.1. Menimbang
3.1.1. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan
3.1.2. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan dibagian kiri
3.1.3. Konsideran menimbang diawali dengan kata “bahwa” dengan “b”
huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca ( ; ), urutan
menggunakan huruf a, b, c, dan seterusnya
3.2. Mengingat
3.2.1. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut
3.2.2. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatnya sederajat atau lebih tinggi
3.2.3. Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
“Menimbang”
3.2.4. Konsideran yang berupa peraturan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dahulu, diawali dengan nomor 1, 2, 3, dan seterusnya,
dan diakhiri dengan tanda baca ( ; )
4. Diktum
4.1. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital
4.2. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda bata titik ( . )
5. Batang Tubuh
5.1. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
merumuskan dalam diktum-diktum, sebagai berikut :
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
dan seterusnya
Diktum Kesatu, Kedua, dan seterusnya ditulis dengan huruf kecil diawali
dengan huruf Kapital, seperti contoh diatas.
5.2. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya
9|Page
6.3. Tanda tangan pejabat
6.4. Nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf kapital
dan tanpa gelar
7. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
8. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
8.1. Halaman pertama harus dicantumkan Nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan
8.2. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
10 | P a g e
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastuktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan UKM
2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran
3. Pembelian / Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM
5. Pengukuran, Analisis, & Penyempurnaan Sasaran Kinerja
5.1. Umum
5.2. Pemantauan dan Pengukuran
5.2.1. Kepuasan Pelanggan
5.2.2. Audit Internal
5.2.3. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
5.3. Pengendalian
5.4. Analisis Data
5.5. Peningkatan Berkelanjutan
5.6. Tindakan Korektif
5.7. Tindakan Preventif
11 | P a g e
5.5. Penerapan Manajemen Risiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis
6.1. Umum
6.2. Pemantauan dan Pengukuran
6.3. Pengendalian
6.4. Analisis Data
6.5. Peningkatan Berkelanjutan
6.6. Tindakan Korektif
6.7. Tindakan Preventif
BAB VII. PENUTUP
Lampiran – lampiran (bila ada)
Rencana Lima Tahunan harus sesuai dengan Visi, Misi, dan Tugas Pokok dan
Fungsi Puskesmas, bedasarkan analisis kebutuhan masyarakat.
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
B. Penyusunan rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA
Penetapan Indikator Kinerja capaian program dan jenis pelayanan
BAB IV. ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian Kinerja Jenis Pelayanan / Program
B. Analisis Kinerja
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. Program Kerja dan Kegiatan
B. Rencana Anggaran
BAB VI. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII. PENUTUP
LAMPIRAN
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
12 | P a g e
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK), yang meliputi usulan seluruh
kegiatan Puskesmas. RUK harus dilengkapi dengan usulan pembiayaan untuk
kegiatan rutin, sarana, prasarana, dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun adalah RUK tahun mendatang (H+1), berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1). Disusun pada awal bulan Januari
dan dapat diselesaikan pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
13 | P a g e
dengan Keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuannya. Pedoman /
Panduan tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas dan
dilakukan evaluasi minimal 2-3 tahun sekali.
14 | P a g e
E.2.3. FORMAT PANDUAN PELAYANAN
BAB I. DEFINISI
BAB II. RUANG LINGKUP
BAB III. TATA LAKSANA
BAB IV. DOKUMENTASI
a. Laporan – laporan
b. Survei
c. Foto – foto
15 | P a g e
e. Effective
Data / informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang
bersangkutan dapat dikumpulkan, diolah, dan dianalisis dengan biaya
yang tersedia
f. Sensitive
Harus cukup fleksibel dan sensitive terhadap perubahan / penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan
g. Time specific
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan,
triwulan, tahunan, dan seterusnya)
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
8. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
9. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Tujuan penyusunan SOP adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten, seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
2. Komponen SOP
1. Pengertian Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan/atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian / menimbulkan multi presepsi
16 | P a g e
dasar dibuatnya SOP tersebut.
Misalnya, untuk SOP Imunisasi pada bayi, pada komponen
Kebijakan dituliskan
“Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Nomor 440/Kpts.
001/B.I/X/2017 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak”
Akhir kegaitan :
Simbol keputusan :
?
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
7. Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkait dan / atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut
8. Dokumen Berisi dokumen yang terkait dan / atau prosedur terkait dalam
Terkait proses kerja tersebut
17 | P a g e
9. Rekaman
historis Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
perubahan Perubahan
3. Penulisan SOP
- Menggunakan kertas Folio (F4), margin atas 2 cm, kanan, 2 cm, kiri 2,5
cm, dan margin bawah 2 cm, kertas warna putih
- Huruf tulisan menggunakan Arial 11, dengan spasi 1,15
- Tanggal tertib di tulis dengan huruf kapital contoh : 01/01/2018
- Kop / heading SOP hanya digunakan pada lembar pertama
- Nomor revisi di isi dengan kode 00, 01, 02, dst (penjelasan revisi SOP
terdapat dalam evaluasi isi SOP)
4. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
1. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhdap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhdap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/cheklist :
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk di
ingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark)
b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan SOP yang kompleks
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan datar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan menonitoringnya
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
4) Masukkan dalam daftar tilik sesai format tertentu
5) Lakukan uji coba
6) Lakukan perbaikan daftar tilik
7) Standarisasi daftar tilik
f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Ʃ 𝑦𝑎
𝑐𝑜𝑚𝑝𝑙𝑖𝑎𝑛𝑐𝑒 𝑟𝑎𝑡𝑒 (𝐶𝑅) = 𝑥 100 %
Ʃ 𝑦𝑎 + 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘
18 | P a g e
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja
b. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagaian atau seluruhnya
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
Alur SOP sudah tidak sesui dengan keadaan yang ada
Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
Adanya perubahan fasilitas
d. Peraturan kepala tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala
H. NASKAH DINAS
H.1. Surat Perintah
- Pengertian
Naskah dinas dari atasan (Kepala Puskesmas) yang ditujukan kepada
pejabat bawahannya, berisi perintah untuk melaksanakan tugas tertentu
- Susunan Surat Perintah terdiri atas :
Kepala Surat Perintah;
Isi Surat Perintah;
Bagian Akhir Surat Perintah.
- Surat Perintah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan dicap stempel
BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
- Surat Perintah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
- Contoh form Surat Perintah terlampir
H.2. Surat Tugas
- Pengertian
Naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pihak atasan
kepada bawahan untuk melaksanakan tugas atasan tersebut
- Susunan Surat Tugas terdiri atas :
Kepala Surat Tugas;
Isi Surat Tugas;
Bagian Akhir Surat Tugas.
- Surat Tugas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan dicap stempel
BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
- Surat Tugas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
19 | P a g e
dijabarkan dalam Perjanjian Kerjasama (Perdata) atau Keputusan
Bersama (Publik)
- Susunan Kesepakatan Bersama terdiri atas :
Kepala Kesepakatan Bersama;
Pembukaan Kesepakatan Bersama;
Isi Kesepakatan Bersama;
Bagian Akhir Kesepakatan Bersama.
- Kesepakatan Bersama ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak, atau lebih
- Kesepakatan Bersama dibuat diatas kertas ukuran F4
H.4. Nota Dinas
- Pengertian
Alat komunikasi tertulis intern antar unit kerja dan / atau programkerja
(Admen, UKM, UKP) yang memuat pemberitahuan, permintaan,
penjelasan, laporan, dan lainnya mengenai kebijaksanaan atau proses
penyesuaian persoalan/masalah
- Susunan Nota Dinas terdiri dari :
Kepala Nota Dinas;
Isi Nota Dinas;
Bagian Akhir Nota Dinas
- Nota Dinas ditandatangani penanggungjawab unit kerja atau
penanggungjawab upaya
- Nota Dinas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
H.5. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
- Pengertian
Adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang ditujukan kepada
pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian
fasilitas perjalanan dan pembiayaan
- Susunan Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari :
Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas;
Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.
- Surat Perintah Perjalanan Dinas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
dan dicap stempel BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
- Surat Perintah Perjalanan Dinas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan Kop Naskah Dinas BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
H.6. Surat Undangan
- Pengertian
Naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada
yang bersangkutan untuk dating pada waktu, tempat, dan acara yang
ditentukan
- Susunan Surat Undangan terdiri dari :
Kepala Surat Undangan;
Isi Surat Undangan;
Bagian Akhir Surat Undangan
20 | P a g e
- Surat Undangan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan dicap
stempel BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
- Surat Undangan dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
H.7. Pengumuman
- Pengertian
Suatu bentuk naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang bersifat
umum.
- Susunan Pengumuman terdiri dari :
Kepala Pengumuman;
Isi Pengumuman;
Bagian Akhir Pengumuman.
- Pengumuman ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dan dicap stempel
BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
- Pengumuman dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
H.8. Notulen
- Pengertian
Naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan rapat atau
pertemuan-pertemuan mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sapai dengan pengambilan keputusan dan penutup
- Susunan Notulen terdiri dari :
Kepala Notulen;
Isi Notulen;
Bagian Akhir Notulen
- Notulen dibuat diatas kertas folio dengan kop BLUD UPTD Puskesmas
purwaharja 2 atau buku khusus untuk Notulen.
- Notulen harus ditulis tangan
- Notulen ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha, dan
Pencatat yang ditunjuk
- Notulen dilampiri Daftar Hadir Peserta Rapat dan / atau pertemuan
- Bentuk / model Notulen, sebagaimana tertera pada Lampiran
H.9. Daftar Hadir
- Pengertian
Naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
- Susunan Daftar Hadir terdiri dari :
Kepala Daftar Hadir;
Isi Daftar Hadir;
Bagian Akhir Daftar Hadir
- Daftar Hadir dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
- Daftar Hadir ditandatangani oleh Kepala Tata Usaha dan tidak perlu
dibubuhi stempel instansi
21 | P a g e
H.10. Laporan Hasil Perjalanan Dinas
- Pengertian
Bentuk laporan yang berisikan hasil perjalanan dinas yang ditugaskan
kepada yang bersangkutan. Laporan ini disertakan pada Surat Perintah
Perjalanan Dinas (SPPD) dalam mengajukan Surat Pertanggungjawaban
(SPJ) Perjalanan Dinas
- Laporan Hasil Perjalanan Dinas ditandatangani oleh Petugas yang
melaksanakan dan pejabat yang ditemui
- Bentuk / model Laporan Hasil Perjalanan Dinas, sebagaimana tertera
pada Lampiran4
H.11. Laporan Kegiatan
- Pengertian
Bentuk laporan yang berisikan hasil pelaksanaan kegiatan yang telah
direncanakan sesuai dengan RPK (POA) Puskesmas tahun berjalan.
Laporan ini disertakan dalam pengajuan Surat Pertanggungjawaban (SPJ)
- Laporan kegiatan Hasil Perjalanan Dinas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas dan penanggungjawab pelaksana kegiatan
- Bentuk / model Laporan Kegiatan, sebagaimana tertera pada Lampiran 5
22 | P a g e
2.2. Penulisan dokumen Akreditasi dan naskah dinas menggunakan
huruf Arial 12 atau Arial Unicode MS 11
2.3. Penulisan sampul dokumen menggunakan huruf Arial Black,
dengan ukuran disesuaikan kebutuhan
2.4. Warna tinta hitam
3. Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan
formulir, ruang, tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman dan
kata penyambung
4. Pengetikan naskah dinas terutama Surat Keputusan disusun dalam
bentuk surat agar diketik diatas formulir ukuran folio (F4). Bidang luas
kertas yang dipergunakan untuk pengetikan naskah dinas harus
memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
4.1. Batas tepi sebelah atas adalah 2 cm diatas kop naskah dinas
4.2. Batas tepi sebelah kiri adalah 2,5 cm
4.3. Batas tepi sebelah kanan adalah 2 cm
4.4. Batas tepi sebelah bawah adalah 2 cm
4.5. Ruang tepi sebelah atas 1 enter di bawah garis kop naskah dinas,
dengan spasi 1,5
4.6. Batas tepi sebelah atas untuk pengetikan dokumen yang tidak ada
kop dinasnya adalah 2 cm, dengan spasi 1,5
I.3. Warna Stempel (Cap) Puskesmas
Warna stempel Puskesmas adalah warna keunguan
I.4. Warna Tinta Tandatangan Kepala Puskesmas
Warna tinta tanda tangan Kepala Puskesmas adalah biru
23 | P a g e
BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAM IMPLEMENTASI
24 | P a g e
2.2. Sistem penyusunan dokumen yang dipersyaratkan Akreditasi Puskesmas
merujuk pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan, Tahun 2017
2.3. Sistem penyusunan Rekam Implementasi berdasarkan peraturan yang
berlaku dimasing-masing upaya/program Puskesmas
3. Sistem Penomoran Dokumen
Sistem Penomoran Dokumen administratif perkantoran maupun dokumen yang
dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas sesuai dengan tata naskah penomoran
yang berlaku di Lingkungan Pemerintah Kota Banjar.
3.1. Penomoran Kebijakan/Surat Keputusan
Pemberian nomor pada Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas
merujuk pada penomoran tata naskah Pemerintah Kota Banjar, yaitu :
800 : penomoran untuk kepegawaian/sekretariatan
900 : penomoran untuk keuangan
440 : penomoran untuk bidang kesehatan
25 | P a g e
3.3. Penomoran Surat Kedinasan
Penomoran sesuai dengan daftar relatif klasifikasi kearsipan (tata naskah)
Pemerintah Daerah Kota Banjar
Contoh :
010/UKM-PW2.DBD/X/2017
Artinya Nomor Nota Dinas Ke 10 (sepuluh), asal surat dari UKM
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Demam Berdarah Dengue, yang
dibuat pada bulan Oktober tahun 2017
6. Pengesahan Dokumen
Semua dokumen disahkan oleh Kepala BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
dan dilaksanakan sesuai tanggal terbit dan/atau mulai tanggal berlaku
Pengesahan Dokumen oleh Kepala Puskesmas ditandatangani dengan tinta
warna biru dan dicap dengan stempel BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2.
27 | P a g e
7. Pendistribusian
Kelompok Kerja/Unit/Upaya pelayanan bila memerlukan dokumen terkait
melaporkan kepada pihak yang berwenang, menggandakan, dan mencatat pada
buku distribusi dokumen
8. Evaluasi
Evaluasi Dokumen dilakukan minimal 2 (dua) tahun sekali, atau bila diperlukan
perbaikan/koreksi/perubahan pada dokumen tersebut. dokumen yang lama dicap
“KADALUWARSA”
28 | P a g e
BAB IV
PENUTUP
29 | P a g e
DAFTAR REFERENSI
30 | P a g e
Lampiran 1. Contoh Kop Surat BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
31 | P a g e
Lampiran 2. Format Kebijakan / Surat Keputusan BLUD UPTD Puskesmas purwaharja
2
KEPUTUSAN
KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 2
NOMOR: 440/001/PKM.PW2/2017
TENTANG
33 | P a g e
MEMUTUSKAN :
34 | P a g e
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkandi Banjar
pada tanggal 01 Januari 2018
35 | P a g e
Lampiran 3. Lampiran Surat Keputusan BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS PURWAHARJA 2
NOMOR : 440/001/PKM.PW2/2018
TANGGAL : 01 Januari 2018
TENTANG : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
36 | P a g e
Lampiran 4. Kop / Form Standar Operasional Prosedur (SOP)
JUDUL
No. Dokumen : 440/SOP.001/PW2/I/2018
No. Revisi : 00
SOP Tanggal
: 24/01/2018
Terbit
Halaman : 1/1
BLUD UPTD Kepala
PUSKESMAS Tanda-tangan Kepala Puskesmas Puskesmas
PURWAHARJA 2 NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-
langkah
7. Dokumen Terkait
8. Unit Terkait
9. Rekaman historis
Tanggal Mulai
perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan
Perubahan
37 | P a g e
Lampiran 5. Lampiran Daftar Tilik BLUD UPTD Puskesmas purwaharja 2
DAFTAR TILIK
JUDUL
Unit : .........................................
Nama Petugas : .........................................
Tgl. Pelaksanaan : .........................................
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Ʃ 𝑦𝑎
(𝐶𝑅) = … … … % 𝑥 100 %
Ʃ 𝑦𝑎 + 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘
Pelaksana/Auditor
(...............................)
38 | P a g e
Lampiran 6. Bentuk Laporan Hasil Perjalanan Dinas
1. Nama Kegiatan :
2. Nama Petugas :
3. NIP :
4. Jabatan :
5. Tujuan Perjalanan :
6. Tanggal Perjalanan :
7. Tempat yang dikunjungi :
8. Pejabat yang dikunjungi :
9. Hasil :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Nama Nama
NIP.
39 | P a g e
Lampiran 7. Bentuk Laporan Hasil Kegiatan
V. URAIAN KEGIATAN :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
40 | P a g e
VII. PENUTUP :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Banjar, ___________20
Mengetahui, Yang Melaksanakan
Kepala BLUD UPTD Puskesmas
Purwaharja 2
Nama Nama
NIP. NIP.
41 | P a g e
Lampiran 8. Form. Nota Dinas
NOTA DINAS
Kepada : _____________________________
Dari : _____________________________
Tanggal : _____________________________
Nomor : _____________________________
Sifat : _____________________________
Lampiran : _____________________________
Dengah hormat,
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Demikian __________________________________________________
________________________________________________________________
NAMA JELAS
NIP.
42 | P a g e
Lampiran 9. Contoh Surat Perintah
SURAT PERINTAH
NOMOR: 800/001/PW2/I/2018
Kepada :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat / Golongan :
d. Jabatan : Perawat Madya
Untuk : Melaksanakan tugas pokok sebagai Pelaksana Perawat dengan
tugas terintegrasi sebagai Pelaksana PrograM p2 TB . Uraian
tugas terlampir
Surat perintah ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Banjar
pada tanggal 01 Januari 2018
43 | P a g e
Lampiran 10. Form. Surat Tugas
SURAT TUGAS
Nomor : 800/…/PW2/…./201..
Dasar : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
MENUGASKAN
Kepada :
1. Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1.
2.
Dikeluarkan di Banjar
pada tanggal 01 Januari 2018
NAMA JELAS
NIP.
44 | P a g e
Lampiran 11. Form. Surat Undangan
Kepada :
Nomor : Yth. ………………………………
Sifat : ………………………………
Lampiran : di -
Perihal : …………………………
Dengan hormat,
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Demikian …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
NAMA JELAS
NIP.
45 | P a g e
Lampiran 12. Form. Notulen
NOTULEN
ISI RAPAT :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
NAMA JELAS
NIP.
46 | P a g e
Lampiran13. Form Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
47 | P a g e