PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
Jalan Kapten Jamhur No. 41 Banjar 46321
Telp. (0265) 745395 Fax. (0265) 745395

PERJANJIAN KERJA SAMA

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
DENGAN
KLINIK CIMENYAN, KOTA BANJAR
TENTANG
PELAYANAN IMUNISASI BAGI BAYI/BALITA

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu delapan belas yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama : Dr. H. Oman Rokhman S.Sos, M.Kes,
NIP : 19580721 198003 1 008
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar
Alamat : Jln Kapten Jamhur No.92 Kota Banjar
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Banjar
selanjutnya dalam perjanjian kerjasama disebut sebagai "PIHAK PERTAMA",

2. Nama : dr. R. Mahesa Suryanagara Kusumadinata, Sp.A, MKes

NIP : -
Jabatan : Penanggungjawab Klinik Cimenyan Kota Banjar
Alamat : Jln. BKR No. 42 Lingk. Cimenyan I Kel. Banjar, Kota Banjar
yang untuk selanjutnya disebut sebagai "PIHAK KEDUA".

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut "PARA
PIHAK" dan secara sendiri-sendiri disebut "PIHAK".
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya
disebut "Perjanjian") dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
Perjanjian ini.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari kesepakatan kerjasama ini adalah :

1. Meningkatkan peran fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah dan swasta dalam
program imunisasi
2. Sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam pengembangan jejaring
internal dan eksternal program Imunisasi nasional.
Tujuan dari kesepakatan kerjasama ini adalah :
1. Meningkatkan kualitas pelayanan dan cakupan program imunisasi bagi bayi dan balita
2. Meningkatkan pelayanan imunisasi bagi sasaran dengan kondisi medis tertentu
3. Meningkatkan pengelolaan vaksin yang berkualitas
4. Mencegah terjadinya pemakaian vaksin palsu yang merugikan kesehatan masyarakat
5. Meminimalisir kejadian kasus KIPI

PASAL 2
DASAR HUKUM

1. Undang – undang Nomor 27 tahun 2002 tentang Pembentukan Kota Banjar di Propinsi
Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4246);
2. Undang-undang kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Tambahan lembaran
Negara Nomor 5063);
3. Undang – undang Nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4325);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 40 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 3437, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3447);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi

PASAL 3
PENGELOLA PELAYANAN IMUNISASI

1. PIHAK KEDUA menunjuk pengelola pelayanan imunisasi yang bertanggung jawab

terhadap penyelenggaraan pelayanan imunisasi.

2. PIHAK KEDUA menunjuk petugas pengelola pelayanan imunisasi yang bertugas

a. Mengelola dan memelihara vaksin dan rantai dinginnya
b. Melakukan pencatatan dan pelaporan pemasukan dan pemakaian vaksin
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan imunisasi
d. Mengajukan permintaan vaksin dan logistic yang diperlukan

PASAL 4
PENYEDIAAN DAN PENGELOLAAN VAKSIN

1. Untuk menjamin ketersediaan vaksin PIHAK KEDUA dapat mengajukan permintaan

vaksin kepada PIHAK KESATU yang dihitung berdasarkan jumlah sasaran yang
diimunisasi dengan pertimbangan harus mengutamakan sasaran wilayah Kota Banjar
dalam kondisi keterbatasan stock vaksin
2. Vaksin yang diterima PIHAK KEDUA harus disimpan di kulkas penyimpanan vaksin
secara khusus
3. PIHAK KESATU akan memberikan fasilitasi dan bantuan teknis pengelolaan coldchain
dan pemeliharaan vaksin kepada PIHAK KEDUA
 PASAL 5
PRINSIP PELAYANAN IMUNISASI

1. Dalam menangani permasalahan imunisasi di Klinik dilandasi semangat kebersamaan

dan saling membantu
2. Mekanisme kerjasama pelayanan di klinik bersifat langsung dan operasional dengan
melibatkan Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas

PASAL 6
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan klinik Cimenyan terkait program imunisasi meliputi :

1. Pelayanan imunisasi rutin dan imunisasi tambahan dengan mengutamakan sasaran
masyarakat Kota Banjar
2. Jadwal pemberian imunisasi berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12
Tahun 2017 dan atau pertimbangan medis dokter pemeriksa
3. Penanganan kasus KIPI
4. Konseling dan penyuluhan imunisasi

PASAL 7
MONITORING DAN EVALUASI

1. PIHAK KEDUA berhak:

a. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelaksanaan
Pelayanan Imunisasi dari PIHAK PERTAMA.
b. Mengajukan usul/keluhan sehubungan pelaksanaan program imunisasi dalam upaya
peningkatan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Melaporkan hasil pelayanan imunisasi dan pemakaian vaksin secara perodik
b. Melaporkan setiap ada Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) kepada PIHAK
PERTAMA.
c. Melakukan pengelolaan limbah imunisasi yang ada di klinik sesuai aturan yang
berlaku.

PASAL 8
PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Hasil cakupan imunisasi dimasukan kedalam format laporan,baik secara manual atau
elektronik untuk dikirimkan ke PIHAK PERTAMA
2. Semua bagian dalam laporan telah di isi dengan lengkap tidak ada yang dibiarkan
kosong (nama bayi, nama orang tua bayi, alamat, umur, jenis kelamin dan vaksinasi
yang diberikan kepada bayi beserta tanggal pemberian vaksinasi.
3. Sebelum mengirim laporan, lakukan pemeriksaan ulang terhadap jumlah semua
perhitungan. Pastikan bahwa angka-angka yang dilaporkan sesuai dengan angka-
angka sesungguhnya.
4. Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala kegiatan imunisasi pada
PIHAK KEDUA.

PASAL 9
PERAWATAN LEMARI ES/COLD CHAIN IMUNISASI

Untuk menjamin rantai dingin dilakukan perawatan lemari vaksin

1. Harian :
a. Periksa suhu lemari es 2 kali sehari setiap pagi dan sore kemudian catat suhu pada
grafik suhu atau kartu suhu
b. Hindarkan seringnya buka tutup lemari es
c. Periksa alat suhu vaksin
2. Mingguan :
a. Bersihkan bagian luar lemari es/freezer untuk mnghindari karat (korosif).
b. Periksa kontak listrik pada stop kontak, upayakan jangan kendor.
3. Bulanan :
a. Bersihkan bagian luar lemari es/freezer untuk mnghindari karat (korosif).
b. Bersihkan karet seal pintu dan periksa kerapatannya dengan selembar kertas.bila
perlu bedak atau talk.
c. Periksa engsel pintu lemari es, bila perlu beri pelumas
d. Pencairan bunga es.

PASAL 10
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA
PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.
Demikian, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) asli, masing-masing sama bunyinya,
di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum kerjasama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PENANGGUNGJAWAB KLINIK KEPALA DINAS KESEHATAN

KLINIK CIMENYAN KOTA BANJAR

dr. R. MAHESA SURYANAGARA K. Sp.A, MKes Dr. H. OMAN ROKHMAN, S.Sos, MKes
NIP. 19580721 198003 1 008
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
Jalan Kapten Jamhur No. 41 Banjar 46321
Telp. (0265) 745395 Fax. (0265) 745395

PERJANJIAN KERJA SAMA

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
DENGAN
KLINIK KASIH IBU, KOTA BANJAR
TENTANG
PELAYANAN IMUNISASI BAGI BAYI/BALITA

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini Rabu Tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu delapan belas yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama : Dr. H. Oman Rokhman S.Sos, M.Kes,
NIP : 19580721 198003 1 008
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjar
Alamat : Jln Kapten Jamhur No.92 Kota Banjar
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Banjar
selanjutnya dalam perjanjian kerjasama disebut sebagai "PIHAK PERTAMA",

2. Nama : dr. Dennis Fachmi A, Sp.Og

NIP :
Jabatan : Penanggungjawab Klinik Kasih Ibu, Kota Banjar
Alamat : Jl. Pegadaian No.9 Kel. Hegarsari, Kec. Pataruman. Kota Banjar
yang untuk selanjutnya disebut sebagai "PIHAK KEDUA".

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut "PARA
PIHAK" dan secara sendiri-sendiri disebut "PIHAK".
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya
disebut "Perjanjian") dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
Perjanjian ini.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari kesepakatan kerjasama ini adalah :

1. Meningkatkan peran fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah dan swasta dalam
program imunisasi
2. Sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam pengembangan jejaring
internal dan eksternal program Imunisasi nasional.
Tujuan dari kesepakatan kerjasama ini adalah :
1. Meningkatkan kualitas pelayanan dan cakupan program imunisasi bagi bayi dan balita
2. Meningkatkan pelayanan imunisasi bagi sasaran dengan kondisi medis tertentu
3. Meningkatkan pengelolaan vaksin yang berkualitas
4. Mencegah terjadinya pemakaian vaksin palsu yang merugikan kesehatan masyarakat
5. Meminimalisir kejadian kasus KIPI

PASAL 2
DASAR HUKUM

1. Undang – undang Nomor 27 tahun 2002 tentang Pembentukan Kota Banjar di Propinsi
Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 130, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4246);
2. Undang-undang kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Tambahan lembaran
Negara Nomor 5063);
3. Undang – undang Nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (Tambahan Lembaran
Negara Nomor 43=235);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017 tentang imunisasi
5. Peraturan Pemerintah Nomor 40 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 3437, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3447);

PASAL 3
PENGELOLA PELAYANAN IMUNISASI

1. PIHAK KEDUA menunjuk pengelola pelayanan imunisasi yang bertanggung jawab

terhadap penyelenggaraan pelayanan imunisasi.

2. PIHAK KEDUA menunjuk petugas pengelola pelayanan imunisasi yang bertugas

a. Mengelola dan memelihara vaksin dan rantai dinginnya
b. Melakukan pencatatan dan pelaporan pemasukan dan pemakaian vaksin
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan imunisasi
d. Mengajukan permintaan vaksin dan logistic yang diperlukan

PASAL 4
PENYEDIAAN DAN PENGELOLAAN VAKSIN

1. Untuk menjamin ketersediaan vaksin PIHAK KEDUA dapat mengajukan permintaan

vaksin kepada PIHAK KESATU yang dihitung berdasarkan jumlah sasaran yang
diimunisasi dengan pertimbangan harus mengutamakan sasaran wilayah Kota Banjar
dalam kondisi keterbatasan stock vaksin
2. Vaksin yang diterima PIHAK KEDUA harus disimpan di kulkas penyimpanan vaksin
secara khusus
3. PIHAK KESATU akan memberikan fasilitasi dan bantuan teknis pengelolaan coldchain
dan pemeliharaan vaksin kepada PIHAK KEDUA
 PASAL 5
PRINSIP PELAYANAN IMUNISASI

1. Dalam menangani permasalahan imunisasi di Klinik dilandasi semangat kebersamaan

dan saling membantu
2. Mekanisme kerjasama pelayanan di klinik bersifat langsung dan operasional dengan
melibatkan Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas

PASAL 6
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan klinik Cimenyan terkait program imunisasi meliputi :

1. Pelayanan imunisasi rutin dan imunisasi tambahan dengan mengutamakan sasaran
masyarakat Kota Banjar
2. Jadwal pemberian imunisasi berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12
Tahun 2017 dan atau pertimbangan medis dokter pemeriksa
3. Penanganan kasus KIPI
4. Konseling dan penyuluhan imunisasi

PASAL 7
MONITORING DAN EVALUASI

1. PIHAK KEDUA berhak:

a. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang pelaksanaan
Pelayanan Imunisasi dari PIHAK PERTAMA.
b. Mengajukan usul/keluhan sehubungan pelaksanaan program imunisasi dalam upaya
peningkatan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Melaporkan hasil pelayanan imunisasi dan pemakaian vaksin secara perodik
b. Melaporkan setiap ada Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) kepada PIHAK
PERTAMA.
c. Melakukan pengelolaan limbah imunisasi yang ada di klinik sesuai aturan yang
berlaku.

PASAL 8
PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Hasil cakupan imunisasi dimasukan kedalam format laporan,baik secara manual atau
elektronik untuk dikirimkan ke PIHAK PERTAMA
2. Semua bagian dalam laporan telah di isi dengan lengkap tidak ada yang dibiarkan
kosong (nama bayi, nama orang tua bayi, alamat, umur, jenis kelamin dan vaksinasi
yang diberikan kepada bayi beserta tanggal pemberian vaksinasi.
3. Sebelum mengirim laporan, lakukan pemeriksaan ulang terhadap jumlah semua
perhitungan. Pastikan bahwa angka-angka yang dilaporkan sesuai dengan angka-
angka sesungguhnya.
4. Melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala kegiatan imunisasi pada
PIHAK KEDUA.

PASAL 9
PERAWATAN LEMARI ES/COLD CHAIN IMUNISASI

Untuk menjamin rantai dingin dilakukan perawatan lemari vaksin

1. Harian :
a. Periksa suhu lemari es 2 kali sehari setiap pagi dan sore kemudian catat suhu pada
grafik suhu atau kartu suhu
b. Hindarkan seringnya buka tutup lemari es
c. Periksa alat suhu vaksin
2. Mingguan :
a. Bersihkan bagian luar lemari es/freezer untuk mnghindari karat (korosif).
b. Periksa kontak listrik pada stop kontak, upayakan jangan kendor.
3. Bulanan :
a. Bersihkan bagian luar lemari es/freezer untuk mnghindari karat (korosif).
b. Bersihkan karet seal pintu dan periksa kerapatannya dengan selembar kertas.bila
perlu bedak atau talk.
c. Periksa engsel pintu lemari es, bila perlu beri pelumas
d. Pencairan bunga es.

PASAL 10
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA
PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.
Demikian, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) asli, masing-masing sama bunyinya,
di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum kerjasama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PENANGGUNGJAWAB KLINIK KEPALA DINAS KESEHATAN

KLINIK KASIH IBU, BANJAR KOTA BANJAR

dr. DENNIS FACHMI A, SpOG Dr.H. OMAN ROKHMAN, S.Sos, MKes

NIP. 19580721 198003 1 008