KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

TINGKAT KEMANDIRIAN
NO KRITERIA
I II III IV

1 Menerima Petugas ( Perkesmas) v v v v

2 Menerima Pelayanan Kesehatan sesuai rencana keperawatan keluarga v v v v

3 Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatanya secara v v v

benar

4 Memenfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran v v v

5 Melakukan tindakan keperawatan sederhanma sesuai anjuran v v v

6 Melakukan tindakan pencegahan secara aktif v v

7 Melakukan tindakan promotif secara aktif v

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN

TINGKAT KEMANDIRIAN
NO KRITERIA
I II III IV

1 Menerima Petugas ( Perkesmas) v v v v

2 Menerima Pelayanan Kesehatan sesuai rencana keperawatan keluarga v v v v

3 Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatanya secara v v v

benar

4 Memenfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran v v v

5 Melakukan tindakan keperawatan sederhanma sesuai anjuran v v v

6 Melakukan tindakan pencegahan secara aktif v v

7 Melakukan tindakan promotif secara aktif v

 ASUHAN KEPERAWATAN/ASUHAN KEBIDANAN ASUHAN KEPERAWATAN/ASUHAN KEBIDANAN

No CM : ASKES/BPJS : No CM : ASKES/BPJS
NAMA : KIS/KBS : NAMA : KIS/KBS
UMUR : STATUS : KK/ ISTRI / ANAK UMUR : STATUS
JK : VARIABEL : KM I, II, III, IV JK : VARIABEL
ALAMAT : ALAMAT :

TANGGAL PENGKAJIAN/RIWAYAT DIAGNOSA PEMERIKSA IMPLEMENTASI EVALUASI TANGGAL PENGKAJIAN/RIWAYAT DIAGNOSA PEMERIKSA
PENYAKIT/KELUHAN KEPERAWATAN AN PENYAKIT/KELUHAN KEPERAWATAN AN

T : T :

P : P :

R : R :

S : S :

BB : BB :

TB : TB :

Pengkaji Pen

............................................... .......................
N KEBIDANAN

:
:
: KK/ ISTRI / ANAK
: KM I, II, III, IV

IMPLEMENTASI EVALUASI

Pengkaji

...............................................