DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS .........
Alamat : .........................
TIM FMEA
Anggota : ………………
…………………..
a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)
1. 2 3 4a
Dokter menulis Resep
Resep diterima Pasien/keluarga Pasien Resep Mempersiapkan obat
4b
5 4 Membuat Etiket
Pasien/keluarga pasien menerima obat Petugas
Ruang Farmasi
4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket
Resep lupa diserahkan
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE
Diletakkan bukan pada tempatnya
Resep jatuh/hilang dari wadahnya
Tulisan tidak jelas di baca Kesalahan telaah resep
Permintaan incomplete Kesalahan meracik
Obat tidak sesuai formularium
Penggunaan singkatan yang tidak jelas
4a
Mempersiapkan obat
1. 2 3
Dokter Resep diterima Resep
menulis Pasien/keluarga
Resep Pasien Penulisan etiket salah
5 4 4b
Pasien/keluarga Petugas Membuat Etiket
pasien menerima Ruang Farmasi
obat
1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute
6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih
lama
11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil
tidak baik
7 Resep jatuh/hilang dari Wadah tidak menjamin keamanan Menyediakan colokan resep
wadahnya resep
8 Kesalahan telaah resep Petugas farmasi terburu-buru karna Memeriksa ulang obat sebelum
jumlah pasien diserahkan
10 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan
11 Menyerahkan obat pada Pasien tidak mendengar panggilan Memastikan identitas pasien
pasien/orang yang salah dengan jelas
Resep diterima
Pasien/keluarg
a Pasien
Mempersiapka
n obat
Memeriksa
kesesuaian
resep, obat,
etiket
Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5
(. ………………………)
. …………………….. Nip. …………………….
NIP……………………