FMEA Pelayanan Obat di Ruang Farmasi

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Nama Prosedur : Proses pelayanan obat di Ruang Farmasi
Alur Prosedur : (gambarkan dalam kertas kerja terpisah)
Proses Failure Mode Cause Failure Effect Failure O S D RPN POA O S D RPN
Petugas Petugas gagal mendeteksi 1. Dilakukan 1. Pasien 8 5 6
menerima kesalahan identitas pasien skrinning identitas mendapatkan obat
resep (salah nama, tertukar resep pasien, namun yang salah.
pasien) petugas kurang 2. Waktu tunggu
teliti. pasien menjadi
2. Kurangnya petugas lama.
yang membantu di 3. Pasien
pelayanan obat. mendapatkan obat
3. Tidak adanya yang salah.
pengeras suara
sehingga
seringfkali salah
terdengar oleh
pasien.
Petugas Petugas tidak bisa 1. Tulisan 1. Salah dalam 8 5 6
skrinning membaca resep (tidak bisa dokter/pemeriksa penyiapan obat.
resep membaca nama obat, tidak yang tidak terbaca. 2. Terapi tidak
bisa membaca cara 2. Petugas bukan sempurna
penggunaan obat, tidak bisa apoteker. 3. Kesalahan dalam
membaca petunjuk khusus penggunaan dosis
penggunaan obat, dan obat.
kegagalan dalam
menghitung dosis).
Jelas dan Petugas gagal 1. Kurangnya petugas Salah pemberian obat. 8 5 6 Buat SPO pelaporan KLB 6 5 5 150
Sosialisasikan SPO tersebut

Lengkap mengidentifikasi kejelasan yang memberikan
dan kelengkapan resep. pelayanan di
apotek.
2. Petugas kurang
teliti.
3. Petugas bukan
apoteker.
Petugas 1. Kegagalan saat 1. Kurangnya petugas 1. Salah dalam 3 60
menyiapkan, pengambilan obat yang memberikan penyiapan obat.
meracik, dan pelayanan di 2. Terapi tidak
mengemas apotek. sempurna.
obat 2. Petugas kurang 3. Waktu tunggu yang
teliti. lama.
2. Kegagalan dalam 3. Petugas bukan 4. Pasien complain.
meracik obat apoteker.
3. Kegagalan dalam
pembagian obat
racikan.
Petugas Tidak dilakukan 1. Kelelahan akibat 1. Dapat terjadi salah
memeriksa pemeriksaan kembali oleh proses yang cukup obat
kembali obat petugas. panjang. 2. Dapat terjadi
sebelum 2. Beban kerja tinggi. tertukarnya obat
diserahkan. 3. Nama yang mirip. 3. Risiko terjadinya
efek samping obat.

Petugas Kegagalan dalam 1. Petugas 1. Kegagalan 4 10 3 120 Membuat SPO penggunaan 3 10 2 60
kalung identifikasi
menyerahkan memberikan informasi kelelahan. pengobatan
kegawatan.
obat disertai obat. 2. Beban kerja karena pasien
dengan PIO yang tinggi. tidak mendapat
(Pemberian PIO.
Informasi 2. Pasien semakin
Obat) parah
3. Pasien tidak
sembuh.
Pasien pulang Salah meminum obat 1. Kelelahan dalam 1. Terapi tidak
mengantri obat. sempurna.
2. Pasien tidak 2. Pasien tidak
memeriksa sembuh.
kembali obat yang 3. Risiko terjadi
telah diberi oleh alergi obat.
petugas.
Mulai
Petugas menerima resep dari pasien
Tidak
Skrinning resep
Jelas
Jelas dan Lengkap Konfirmasikan ke Poli

sesuai resep
Penyiapan, Peraikan,
dan Pengemasan Obat
Obat di periksa kembali sebelum

diserahkan ke pasien
Penyerahan obat disertai Pemberian

Informasi Obat (PIO)
Pasien Pulang
RPN 1 MAN PASIEN
1. PJ UGD kurang pengalaman Pasien dan keluarga
2. Penguasaan lapangan kurang tidak kooperatif
3. Petugas gampang panik
sehingga tidak bisa
mengendalikan situasi
PELAPORAN
TIDAK
LENGKAP
SOP Alat komunikasi ada Lingkungan tidak

gangguan kondusif
SPO Pelaporan KLB

belum ada
METODE SARANA / PRASARANA LINGKUNGAN
RPN 2
MAN PASIEN
1. Kurangnya pengetahuan petugas
tentang identifikasi kegawatan
2. Petugas sedang menangani kasus
emergency yang sedang berlangsung
3. Petugas panik
Petugas
salah
menentukan
identifikasi
kegawatan
Belum pernah dilakukan
pelatihan penanganan KLB
SOP Terlalu ramainya orang -

Ketersediaan kalung orang yang ikut partisipasi
identifikasi kegawatan terbatas atau membantu korban.
1. SPO penanganan kasus KLB
belum ada
2. SPO penggunaan kalung
identifikasi kegawatan METODE SARANA / PRASARANA LINGKUNGAN
RPN 3 MAN PASIEN
1. Petugas maintainance tidak melakukan

pengecekan berkala
2. Operator tidak melakukan pengecekan
mesin dan pulsa secara teratur
3. Operator lambat menginformasikan
kepada maintainence tentang kerusakan
4. Operator tidak ada 24 jam.
Alat
komunikasi
tidak
berfungsi
dengan baik
SOP 1. Pulsa operator Jaringan hilang

habis timbul (sering
2. Suara berisik bermasalah)
SPO maintainance alat
komunikasi belum ada

Mulai
Pasien masuk UGD
Masuk >6 orang dalam waktu bersamaan

dengan kasus yang sama
ya tidak
Tidak
KLB
PJ UGD Melapor ke manajemen / PJ UGD melakukan triage Admission identifikasi

MOD dan mengaktifkan kode KLB sesuai prosedur
(CODE BROWN)
pasien
Initial assesment
Managemen identifikasi
& koordinasi kebutuhan
tenaga, fasilitas, obat-
Menentukan tindakan
obatan, penunjang yang
pelayanan untuk pasien
dibutuhkan,
Inform consent terapi Pengurusan rawat

Konsul spesialis
inap
ya tidak
rujuk Rawat inap meninggal Boleh

pulang
Koordinasi dari RS awal

bros ke RS rujukan
PELAPORAN TIDAK LENGKAP
NO DESAIN LAMA REDESAIN BARU

1 PETUGAS UGD KURANG PENGALAMAN MENYELENGGARAKAN PELATIHAN MENGENAI TANGGAP
DARURAT KLB DAN SIMULASI LAPANGAN.
MENENTUKAN PETUGAS (PJ UGD) YANG MEMILIKI KOMPETENSI
UNTUK PENGANANAN KLB
2 SPO TEKNIK PELAPORAN KASUS KLB BELUM ADA MEMBUAT SPO PELAPORAN KASUS KLB
3 ALAT KOMUNIKASI ADA GANNGGUAN MENYEDIAKAN ALAT KOMUNIKASI CADANGAN
MENSETRALKAN PAGING KE UGD YANG SEBELUMNYA DARI
OPERATOR, KARENA OPERATOR TIDAK STANDBY 24 JAM.
4 LINGKUNGAN TIDAK KONDUSIF MELIBATKAN SECURITY UNTUK MENGAMANKAN DAN
MENGATUR PENGUNJUNG.
PETUGAS SALAH MENENTUKAN IDENTIFIKASI KEGAWATAN

1 Kurangnya pengetahuan petugas tentang identifikasi kegawatan MEMBERI PELATIHAN MENGENAI IDENTIFIKASI
KEGAWATDARURATAN.
MENENTUKAN PETUGAS (PJ UGD) YANG MEMILIKI KOMPETENSI
UNTUK MELAKUKAN IDENTIFIKASI KEGAWATAN.
2 SPO PENERIMAAN KASUS KLB BELUM ADA, SPO PENENTUAN MEMBUAT SPO PENERIMAAN KASUS KLB
KALUNG IDENTIFIKASI KEGAWATAN BELUM ADA
MEMBUAT SPO PENENTUAN KALUNG IDENTIFIKASI
KEGAWATAN.
3 KETERSEDIAAN KALUNG UNTUK IDENTIFIKASI KEGAWATAN MENAMBAH JUMLAH KALUNG IDENTIFIKASI KEGAWATAN LEBIH
TERBATAS. BANYAK.
Disusun oleh: Hanevi Djasri, dr, MARS (Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK-UGM) e-mail: hanevi_pmpk@yahoo.com
ALAT KOMUNIKASI TIDAK BERFUNGSI DENGAN BAIK

1 PETUGAS MAINTANANCE TIDAK MELAKUKAN PENGECEKAN MEMBUAT SPO PENGECEKAN ALAT KOMUNIKASI BERKALA.
BERKALA.
2 OPERATOR TIDAK MELAKUKAN PENGECEKAN BERKALA UNTUK MEMBUAT SPO PENGECEKAN PULSA ISI ULANG.
PULSA
3 OPERATOR LAMBAT MELAPORKAN KERUSAKAN ALAT KOMUNIKASI MEMBUAT SPO ALUR PELAPORAN ALAT RUSAK.
KE MAINTANANCE
4 MAINTANANCE BELUM MEMPUNYAI SPO PERAWATAN ALAT MEMBUAT SPO PERAWATAN ALAT KOMU NIKASI
KOMUNIKASI
3 PULSA OPERATOR HABIS MELAKUKAN PENGECEKAN PULSA BERKALA, DAN MEMBUAT
STOK MINIMAL PULSA.
MEGANTISIPASI DENGAN PENGGUNAAN PAGING
Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Nama Prosedur : Proses pelayanan kejadian luar biasa (KLB)
Alur Prosedur : (gambarkan dalam kertas kerja terpisah)
Proses Model Kegagalan Efek dari Kegagalan O S D RPN POA O S D RPN

Pasien masuk UGD Petugas tidak bisa Terjadi komplikasi pada pasien 4 7 3 84
menentukan KLB
Pelayanan di unit lain 5 5 2 50
terganggu
PJ UGD melapor ke Pelaporan tidak lengkap Pasien terlambat sembuh 7 7 5 245 Buat SPO pelaporan KLB 6 5 5 150
Sosialisasikan SPO tersebut

manajemen atau MOD ada
kejadian KLB
MOD tidak mengerti alur Pasien complain 4 5 3 60
penanganan KLB
Alat komunikasi tidak Pelaporan terlambat 8 7 2 112 Identifikasi penyebab gangguan 5 4 2 40
alat komunikasi.
berfungsi dengan baik
Lakukan maintance alat
komunikasi setiap hari.
Buat
Petugas UGD melakukan Salah penentuan identifikasi Angka kematian tinggi 4 10 3 120 Membuat SPO penggunaan 3 10 2 60
triage kegawatan kalung identifikasi kegawatan.
Admission melakukan Kesalahan petugas admission Kesalahan pemberian obat 3 6 2 36
identifikasi pasien mengidentifikasi
Tidak ada identitas pasien Kesalahan pemberian therapy 2 3 2 12
Penanggung jawab pasien Kecacatan 4 8 1 32
tidak ada.
Proses administrasi lama. Pasien complain 7 2 1 14
MOD melakukan Tenaga medis terbatas Kecacatan 5 8 1 40
koordinasi untuk
kebutuhan tenaga dan
fasilitas
Fasilitas penunjang tidak Kecacatan 5 8 1 40
lengkap
Petugas UGD melakukan Skill petugas dalam initial LOS tinggi 3 4 6 72
initial assessment assessment kurang
Menentukan pelayanan Fasilitas penunjang tidak Kematian 3 10 1 30
pasien selanjutnya lengkap
Persetujuan tindakan dari Kecacatan 2 8 1 16
penanggung jawab pasien
tidak ada
Memberikan therapy pada Fasilitas obat – obat life saving Kematian 2 10 1 20
pasien tidak cukup.
Pengurusan administrasi Ketersediaan kamar tidak ada Kecacatan 2 8 1 16
rawat inap (full)
Proses merujuk pasien RS tujuan tidak ada Kematian 3 10 1 30
Pasien tidak layak transfer Kematian 4 10 1 40
Transportasi terbatas Kematian 8 10 1 80
Proses pasien ke rawat Petugas yang transfer pasien Pasien complain 4 2 1 8
inap terbatas
Kurangnya kesiapan petugas Pasien komplin 3 2 1 6
ruangan untuk menerima
pasien.
Fasilitas ruangan tidak lengkap Pasien complain 2 2 1 4
Mulai
Pasien masuk UGD

ya tidak
Tidak
KLB
Melapor ke PJ UGD Triage Admission identifikasi

managemen / MOD pasien
Initial assesment
Menentukan tindakan
dibutuhkan,
Konsul spesialis Inform consent terapi Pengurusan rawat

inap
ya tidak

pulang

bros ke RS rujukan
Disusun oleh: Hanevi Djasri, dr, MARS (Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK-UGM) e-mail:
hanevi_pmpk@yahoo.com
RPN 1 MAN PASIEN
4. PJ UGD kurang pengalaman Pasien dan keluarga
5. Penguasaan lapangan kurang tidak kooperatif
6. Petugas gampang panik
sehingga tidak bisa
mengendalikan situasi
PELAPORAN
TIDAK
LENGKAP
SOP Alat komunikasi ada Lingkungan tidak

gangguan kondusif
SPO Pelaporan KLB

belum ada
RPN 2
MAN PASIEN
4. Kurangnya pengetahuan petugas
tentang identifikasi kegawatan
5. Petugas sedang menangani kasus
emergency yang sedang berlangsung
6. Petugas panik
Petugas
salah
menentukan
identifikasi
kegawatan
Belum pernah dilakukan
pelatihan penanganan KLB
SOP Terlalu ramainya orang -

Ketersediaan kalung orang yang ikut partisipasi
identifikasi kegawatan terbatas atau membantu korban.
3. SPO penanganan kasus KLB
belum ada
4. SPO penggunaan kalung
identifikasi kegawatan METODE SARANA / PRASARANA LINGKUNGAN
RPN 3 MAN PASIEN
5. Petugas maintainance tidak melakukan

pengecekan berkala
6. Operator tidak melakukan pengecekan
mesin dan pulsa secara teratur
7. Operator lambat menginformasikan
kepada maintainence tentang kerusakan
8. Operator tidak ada 24 jam.
Alat
komunikasi
tidak
berfungsi
dengan baik
SOP 3. Pulsa operator Jaringan hilang

habis timbul (sering
4. Suara berisik bermasalah)
SPO maintainance alat
komunikasi belum ada
Mulai
Pasien masuk UGD

ya tidak
Tidak
KLB
PJ UGD Melapor ke manajemen / PJ UGD melakukan triage Admission identifikasi

MOD dan mengaktifkan kode KLB sesuai prosedur
(CODE BROWN)
pasien
Initial assesment
Menentukan tindakan
dibutuhkan,
Inform consent terapi Pengurusan rawat

Konsul spesialis
inap
ya tidak

pulang

Disusun
bros keoleh: Hanevi Djasri, dr, MARS (Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK-UGM) e-mail:
RS rujukan
PELAPORAN TIDAK LENGKAP

1 PETUGAS UGD KURANG PENGALAMAN MENYELENGGARAKAN PELATIHAN
MENGENAI TANGGAP DARURAT KLB DAN
SIMULASI LAPANGAN.
MENENTUKAN PETUGAS (PJ UGD) YANG
MEMILIKI KOMPETENSI UNTUK
PENGANANAN KLB
2 SPO TEKNIK PELAPORAN KASUS KLB MEMBUAT SPO PELAPORAN KASUS KLB
BELUM ADA
3 ALAT KOMUNIKASI ADA GANNGGUAN MENYEDIAKAN ALAT KOMUNIKASI
CADANGAN
MENSETRALKAN PAGING KE UGD YANG
SEBELUMNYA DARI OPERATOR, KARENA
OPERATOR TIDAK STANDBY 24 JAM.
4 LINGKUNGAN TIDAK KONDUSIF MELIBATKAN SECURITY UNTUK
MENGAMANKAN DAN MENGATUR
PENGUNJUNG.
PETUGAS SALAH MENENTUKAN IDENTIFIKASI KEGAWATAN

1 Kurangnya pengetahuan petugas tentang MEMBERI PELATIHAN MENGENAI
identifikasi kegawatan IDENTIFIKASI KEGAWATDARURATAN.
MENENTUKAN PETUGAS (PJ UGD) YANG

MEMILIKI KOMPETENSI UNTUK
MELAKUKAN IDENTIFIKASI KEGAWATAN.
2 SPO PENERIMAAN KASUS KLB BELUM MEMBUAT SPO PENERIMAAN KASUS KLB
ADA, SPO PENENTUAN KALUNG
IDENTIFIKASI KEGAWATAN BELUM ADA
MEMBUAT SPO PENENTUAN KALUNG
IDENTIFIKASI KEGAWATAN.
3 KETERSEDIAAN KALUNG UNTUK MENAMBAH JUMLAH KALUNG
IDENTIFIKASI KEGAWATAN TERBATAS. IDENTIFIKASI KEGAWATAN LEBIH BANYAK.
ALAT KOMUNIKASI TIDAK BERFUNGSI DENGAN BAIK

1 PETUGAS MAINTANANCE TIDAK MEMBUAT SPO PENGECEKAN ALAT
MELAKUKAN PENGECEKAN BERKALA. KOMUNIKASI BERKALA.
2 OPERATOR TIDAK MELAKUKAN MEMBUAT SPO PENGECEKAN PULSA ISI

PENGECEKAN BERKALA UNTUK PULSA ULANG.
3 OPERATOR LAMBAT MELAPORKAN MEMBUAT SPO ALUR PELAPORAN ALAT
KERUSAKAN ALAT KOMUNIKASI KE RUSAK.
MAINTANANCE
4 MAINTANANCE BELUM MEMPUNYAI SPO MEMBUAT SPO PERAWATAN ALAT
PERAWATAN ALAT KOMUNIKASI KOMU NIKASI
3 PULSA OPERATOR HABIS MELAKUKAN PENGECEKAN PULSA
BERKALA, DAN MEMBUAT STOK
MINIMAL PULSA.
MEGANTISIPASI DENGAN PENGGUNAAN
PAGING

FMEA Pelayanan Obat di Ruang Farmasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FMEA Pelayanan Obat di Ruang Farmasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Nama Prosedur : Proses pelayanan obat di Ruang Farmasi

Alur Prosedur : (gambarkan dalam kertas kerja terpisah)

menerima kesalahan identitas pasien skrinning identitas mendapatkan obat

resep (salah nama, tertukar resep pasien, namun yang salah.

pasien) petugas kurang 2. Waktu tunggu

teliti. pasien menjadi

2. Kurangnya petugas lama.

yang membantu di 3. Pasien

pelayanan obat. mendapatkan obat

3. Tidak adanya yang salah.

Petugas Petugas tidak bisa 1. Tulisan 1. Salah dalam 8 5 6

skrinning membaca resep (tidak bisa dokter/pemeriksa penyiapan obat.

bisa membaca cara 2. Petugas bukan sempurna

penggunaan obat, tidak bisa apoteker. 3. Kesalahan dalam

membaca petunjuk khusus penggunaan dosis

penggunaan obat, dan obat.

Sosialisasikan SPO tersebut

dan kelengkapan resep. pelayanan di

menyiapkan, pengambilan obat yang memberikan penyiapan obat.

meracik, dan pelayanan di 2. Terapi tidak

mengemas apotek. sempurna.

obat 2. Petugas kurang 3. Waktu tunggu yang

2. Kegagalan dalam 3. Petugas bukan 4. Pasien complain.

meracik obat apoteker.

Petugas Tidak dilakukan 1. Kelelahan akibat 1. Dapat terjadi salah

memeriksa pemeriksaan kembali oleh proses yang cukup obat

kembali obat petugas. panjang. 2. Dapat terjadi

sebelum 2. Beban kerja tinggi. tertukarnya obat

diserahkan. 3. Nama yang mirip. 3. Risiko terjadinya

efek samping obat.

dengan PIO yang tinggi. tidak mendapat

Informasi 2. Pasien semakin

Pasien pulang Salah meminum obat 1. Kelelahan dalam 1. Terapi tidak

mengantri obat. sempurna.

2. Pasien tidak 2. Pasien tidak

kembali obat yang 3. Risiko terjadi

telah diberi oleh alergi obat.

Petugas menerima resep dari pasien

Jelas dan Lengkap Konfirmasikan ke Poli

Obat di periksa kembali sebelum

Penyerahan obat disertai Pemberian

SOP Alat komunikasi ada Lingkungan tidak

SPO Pelaporan KLB

SOP Terlalu ramainya orang -

1. Petugas maintainance tidak melakukan

SOP 1. Pulsa operator Jaringan hilang

METODE SARANA / PRASARANA LINGKUNGAN

Pasien masuk UGD

Masuk >6 orang dalam waktu bersamaan

PJ UGD Melapor ke manajemen / PJ UGD melakukan triage Admission identifikasi

Inform consent terapi Pengurusan rawat

rujuk Rawat inap meninggal Boleh

Koordinasi dari RS awal

NO DESAIN LAMA REDESAIN BARU

PETUGAS SALAH MENENTUKAN IDENTIFIKASI KEGAWATAN

NO DESAIN LAMA REDESAIN BARU

NO DESAIN LAMA REDESAIN BARU

Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Alur Prosedur : (gambarkan dalam kertas kerja terpisah)

Proses Model Kegagalan Efek dari Kegagalan O S D RPN POA O S D RPN

Pelayanan di unit lain 5 5 2 50

Sosialisasikan SPO tersebut