KE

Lugina Jatianita

Airo Dhanaris S

Susi Susanti Gur

Baiq Yuliana An

Nora Aminayant
 KELOMPOK 1

na Jatianita 20180309069

Dhanaris Simorangkir 20180309074

Susanti Gurning 20180309083

Yuliana Andriani P 20180309096

a Aminayanti 20180309097
WORKSHEET FMEA

LANGKAH 1
JUDUL PROSES BERISIKO TINGGI Proses penyerahan obat di unit farmasi
TANGGAL DIMULAI 29 Juni 2019
TANGGAL SELESAI 20 Juli 2019

PEMBENTUKAN TIM
KETUA dr. Lugina
ANGGOTA dr. Airo
dr. Baiq
dr. Nora
dr. Susi
FASILITATOR dr. Nora
NOTULEN dr.Baiq

SASARAN / GOAL Menejerial, Unit Farmasi

Project Status
Status COMPLETE
TOTAL FAILURE MODE : ……….
 LANGKAH 2
ALUR PROSES

PROSES
1 2 3

Pasien berobat di poli spesialis rawat jalan Dokter menetapkan terapi pasien Pemberian resep ke pasien dan
penyerahan resep ke farmasi

SUB PROSES

Dokter memberikan resep kepada

a Pasien dianamnesa Dokter menulis terapi pasien diberkas rekam medis perawat beserta rekam medis
pasien.

Perawat memberikan resep kepada

b Pasien diperiksa dan dilakukan pemeriksaan fisik Dokter menetapkan jenis obat yang akan diberikan pasien untuk diserahkan ke instalasi
farmasi

Dokter menetapkan cara pemberian obat, Pasien menyerahkan resep ke

c Pasien dilakukan pemeriksaan penunjang
menentukan dosis dan freksuensi pemberian obat farmasi
d Pasien didiagnosa Dokter menuliskan identitas pasien di kertas resep

f
 4 5 6

Penerimaan resep oleh Penyiapan obat sesuai resep Penyerahkan obat ke pasien
bagian farmasi

Bagian farmasi menerima Petugas farmasi mencari dan

Petugas farmasi memanggil nama
resep lalu memberikan mengambil obat yang ditulis pada
yang tertera di resep
stempel no antrian resep. kertas resep

Petugas farmasi menyerahkan

Bagian farmasi menelaah Petugas farmasi memberikan serta menerangkan aturan pakai
resep etiket/label obat dan menyerahkan obat ke pasien
sesuai dengan nama di resep

Petugas farmasi meng-

input resep di sistem RS
LANGKAH 3,

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Proses: 1.Pasien berobat di poli spesialis rawat jalan ; Tim leader : dr. Lugina ; Date : 12 Juli 2019

Potential Failure Mode Potential Effects of Failure

1 Dokter menganamnesa kurang lengkap Salah diagnosa

Sub Proses : 2.Dokter menetapkan terapi pasien ; Tim leader : dr. Lugina ; Date : 12 Juli 2019

Potential Failure Mode Potential Effects of Failure

Kesalahan penafsiran obat Kesalahan

1 Terburu-buru dalam menulis resep
pemberian obat

Sub Proses: 3.Pemberikan resep ke pasien ; Tim leader : dr. Lugina ; Date : 12 Juli 2019
 Potential Failure Mode Potential Effects of Failure

1 Perawat salah memberikan resep ke pasien salah pemberian obat

2 Pasien salah menyerahan resep ke farmasi kesalahan pemberian obat

Sub Proses : 4.Penerimaan resep oleh bagian farmasi ; Tim leader : dr. Lugina ; Date : 12 Juli 2019

Potential Failure Mode Potential Effects of Failure

1. Kegagalan dalam membaca nama obat

2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat
Pegawai farmasi tidak dapat membaca tulisan dokter 3. Kegagalan dalam cara penggunaan obat
1
4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus
5. Kegagalan dalam perhitungan dosis

Asisten Apoteker gagal mendeteksi kesalahan identitas

2 salah nama pasien, tertukar resep pasien
pasien(salah nama pasien,tertukar resep pasien)

3 Asisten Apoteker gagal mendeteksi kelengkapan resep Kesalahan penyiapan obat pasien
4 kesalahan penelaahan resep di unit farmasi Kesalahan dalam menyiapkan obat
Sub Proses : 5. Penyiapan obat sesuai resep ; Tim leader : dr. Lugina ; Date : 12 Juli 2019
Potential Failure Mode Potential Effects of Failure
kegagalan pengobatan/ terapi, penyembuhan yang tidak berhasil,
1 kesalahan dalam mengambil obat
adanya efek samping
kegagalan pengobatan/ terapi, penyembuhan yang tidak berhasil,
2 kesalahan dalam meracik obat
adanya efek samping
kegagalan pengobatan/ terapi, penyembuhan yang tidak berhasil,
3 Kegagalan dalam menimbang dan mengukur
adanya efek samping
kegagalan pengobatan/ terapi, penyembuhan yang tidak berhasil,
4 kesalahan dalam penggunaan pelarut
adanya efek samping
kegagalan pengobatan/ terapi, penyembuhan yang tidak berhasil,
5 kegagalan dalam pembagian obat racikan
adanya efek samping

Sub Proses : 6. Penyerahkan obat ke pasien ; Tim leader : dr. Lugina ; Date : 12 Juli 2019

Potential Failure Mode Potential Effects of Failure

1. Kegagalan dalam memberikan informasi obat

Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah,
2. Kegagalan dalam memberikan obat (salah
1 pasien tidak sembuh, tidak mendapatkan
obat) 3. Kegagalan dalam penyerahan
informasi dengan sesuai
kepada pasien
 Likelihood
Detection
Severity

RPN
Potential Cause of Effect Current Controls

dokter terburu-buru SPO pemeriksaan di poli 5 5 2 50

Likelihood
Detection
Severity

RPN
Potential Cause of Effect Current Controls

Tulisan dokter yang sulit dibaca/jelek Konfirmasi resep ke dokter yang bersangkutan 5 3 5 75
0
 Likelihood
Detection
Severity

RPN
Potential Cause of Effect Current Controls

Perawat tidak konsentrasi

Pengecekan kembali resep sebelum diberikan 3 2 1 6
Perawat terburu-buru

Pasien terburu-buru pada saat akan

menyerahkan resep ke farmasi, Resep terjatuh komunikasi yang baik dengan pasien 3 3 2 18
dan tertukar dengan resep pasien lain

Likelihood
Detection
Severity

RPN
Potential Cause of Effect Current Controls

dokter terburu-buru dalam menulis resep Konfirmasi resep ke dokter yang bersangkutan 0

resep yang di terima banyak Skrining dan checking resep di farmasi 0

asisten apoteker kurang teliti dalam pemeriksaan Skrining dan checking resep di farmasi 0
Ketidak telitian dalam menelaah resep Double check dengan SDM berbeda 5 5 4 100
 0
0

Likelihood
Detection
Severity

RPN
Potential Cause of Effect Current Controls
letak obat yang berdekatan, nama obat yang SPO, Monitoring dan Evaluasi
hampir sama
SPO, Monitoring dan Evaluasi
kurangnya kompetensi petugas 3 2 4 24
SPO, Monitoring dan Evaluasi
alat tidak di kalibrasi 4 2 2 16
SPO, Monitoring dan Evaluasi
tidak ada penanda nama obat yang mirip 0
SPO, Monitoring dan Evaluasi
kurangnya kompetensi petugas 0
0

Likelihood
Detection
Severity

RPN
Potential Cause of Effect Current Controls

apoteker atau petugas farmasi yang kurang SPO, Monitoring dan Evaluasi
3 2 4 24
terliti, nama yang mirip, beban kerja yang tinggi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Potential Failure Mode

Dokter menetapkan terapi pasien

Dokter menetapkan terapi pasien

Penerimaan resep oleh bagian farmasi

Penyiapan obat sesuai resep

 Potential Effects for Failure

Terburu-buru dalam menulis resep

Tulisan dokter yang susah dibaca/ jelek
Tulisan dokter yang sulit dibaca/jelek
Asisten Apoteker gagal mendeteksi kesalahan identitas pasien
Asisten Apoteker gagal mendeteksi kelengkapan resep

Kegagalan dalam pengambilan obat

 Potential Cause of Effect
Kesalah dalam penulisan obat
Kesalahan pemberian obat
Salah nama pasien, tertukar resep pasien
Kesalahan penyiapan obat pasien
Kegagalan pengobatan/ terapi
Current Controls
BLM ADA SPO
Konfirmasi resep ke dokter yang menulis resep
Kepatuhan pada SPO
Skrining dan checking resep di farmasi
Pemasangan nama obat di setiap
kotak obat, stiker LASA
 Severity

Detection

RPN
d
Likelihoo

4 3 2 24
3 2 1 6
3 3 2 18
4 5 2 40
3 4 2 24
3 2 4 24
4 2 2 16
 Policy / Kebijakan
People / Man Metode

SPO tidak dijalankan

dengan baik Tidak berjalannya
jalur penerimaan
Tidak dilakukan skrining resep dengan baik
identitas pasien, resep
langsung di etakkan tertukarnya resep pasien dan
dikotak,tidak ada tatap kesalahan dalam
SDM tidak muka,tidak ada, komunikasi memberikan obat.
melakukan
sesuai
prosedur Salah dalam
Tulisan dokter yang tidak
penyiapan obat
jelas, petugas yang
kurang berpengalaman ,
kurang teliti

Apoteker kurang telitii, nama yang Belum ada rencana

mirip,beban kerja yang tinggi penambahan SDM

Cause

Machine / alat Material / suplies

 Effect / Dampak
(Y)

Terjadi salah interpretasi resep sehingga

mengakibatkan salah dosis, salah obat, salah
aturan pakai sehingga pengobatan pasien tidak
tuntas serta biaya tidak sesuai dengan yang
seharusnya dibayar

aterial / suplies
 REDESAIN PROCESS

No
Critical / Prioritas Modus Kegagalan Root Cause Rekomendasi
Dokter Terburu-buru dalam menulis resep Jumlah pasien dokter yang masih belum diperksa Sosialisasi penulisan resep yang benar kepada dokter
Tulisan dokter yang susah dibaca/ jelek banyak, antrian pasien masih panjang. dan konfirmasi dengan dokter penulis resep

Kegagalan komunikasi petugas farmasi dengan Petugas sungkan/takut mengkonfirmasi atau Konfirmasi ke dokter dengan komunikasi efektif (SBAR)
dokter bertanya pada dokter

Asisten Apoteker gagal mendeteksi kesalahan Tidak ada petugas jaga yang di loket penerimaan Ada petugas jaga bagian penerima resep dan bagian
identitas pasien entry data.

Asisten Apoteker gagal mendeteksi Kelelahan karena proses yang cukup panjang, Lakukan telaah obat sebelum diserahkan ke pasien
kelengkapan resep beban kerja tinggi

Kesalahan pemberian obat ke pasien Apoteker kurang teliti, nama yang mirip,beban Dilakukan KIE saat penyerahan obat
kerja yang tinggi

Penyiapan obat sesuai resep Petugas kurang teliti, kurang konsentrasi Diperiksa oleh petugas yang berbeda sebelum dikemas/
dibungkus (double check)
 Jangka Pendek / Jangka
Panjang

1 minggu/ 3bulan

1 minggu/ 3bulan

1 minggu/3bulan

1 minggu/3bulan

1 minggu/3bulan

1 minggu/3bulan
 Critical / Prioritas Modus
No
Kegagalan
Dokter Terburu-buru dalam menulis resep
Kegagalan komunikasi petugas farmasi
dengan dokter
Asisten Apoteker gagal mendeteksi
kesalahan identitas pasien
Asisten Apoteker gagal mendeteksi
kelengkapan resep
Kesalahan pemberian obat ke pasien
Penyiapan obat sesuai resep
Reassessment
Root Cause Rekomendasi
Date
Jumlah pasien dokter yang masih Sosialisasi penulisan resep
belum diperksa banyak, antrian yang benar kepada dokter
pasien masih panjang dan konfirmasi dengan
dokter penulis resep
Petugas sungkan/takut Konfirmasi ke dokter dengan
mengkonfirmasi atau bertanya komunikasi efektif (SBAR)
pada dokter
Tidak ada petugas jaga yang di Ada petugas jaga bagian
loket penerimaan penerima resep dan bagian
entry data.
Kelelahan karena proses yang Lakukan telaah obat sebelum
cukup panjang, beban kerja tinggi diserahkan ke pasien
Apoteker kurang teliti, nama yang Dilakukan KIE saat
mirip,beban kerja yang tinggi penyerahan obat
Petugas kurang teliti, kurang Diperiksa oleh petugas yang
konsentrasi berbeda sebelum dikemas/
dibungkus (double check)
Likelihoo Detectibilit
Severity New RPN
d y

4 2 1 8

2 2 3 12

1 2 1 2

3 4 2 24

3 4 3 36

3 4 3 36