MEDICATION ERROR

DAN
DISPENSING ERROR

Disusun Oleh
Kelompok 2 :

Berysa Lestari 23340234 Rodea Novtiana 23340242

Siska Tri Emelda 23340235 Ata Rakhma Kumala 23340243
Abdul Ricki 23340236 Elwinda Sefrina 23340244
Melza Aprianti 23340237 Roro Kumbini 23340245
Abdul Karim Zailani 23340238 Meiman Jaya Halawa 23340246
Sidrah Ayu Aulia 23340239 Gladys Renata Simbolon 23340247
Nurvita Aini 23340240 Enggeriani 23340248
Togi Dewi Manurung 23340241 Meigy Deby Lestari 23340249
 01 DEFINISI MEDICATION ERROR

02 PENGGOLONGAN MEDICATION ERROR

MEDICATION ERROR
DAN TIPE DAN PENYEBAB DISPENSING
DISPENSING ERROR 03 ERROR

04 TAHAP KRITIS DALAM DISPENSING

05 SOLUSI MASALAH DISPENSING ERROR

Definisi Medication Error

Medication error adalah suatu kegagalan dalam

proses pengobatan yang memiliki potensi
membahayakan pada pasien dan dalam proses
pengobatan ataupun perawatannya . Kesalahan
biasa terjadi di Rumah Sakit dan kesalahan bisa
terjadi di setiap tahap dari perespan dokter, melalui
dispensing (apoteker, TTK), untuk administrasi (staf
keperawatan atau pasien sendiri)
 PENGGOLONGAN MEDICATION ERROR

1 2 3 4

PRESCRIBING TRANSCRIBING DISPENSING ADMINISTRASI

 FAKTOR – FACTOR PENYEBAB
MEDICATION ERROR

1. Komunikasi (Mis-komunikasi, kegagalan dalam

berkomunikasi)
2. Kondisi lingkungan
3. Gangguan / Interupsi saat kerja
4. Beban kerja
5. Edukasi staf
 Prescribing Error (Peresepan)
Prescribing error yaitu salah satu kesalahan pengobatan yang terjadi selama peresepan obat, tentang
penulisan pesanan obat yang ditandai dengan penyimpangan yang tidak disengaja dari referensi standar.
Kesalahan peresepan biasanya terjadi terutama menyangkut :
1. Tidak tepat pemilihan obat
2. Tidak tepat indikasi
3. Kontraindikasi, alergi yang diketahui dan karakteristik pasien,
4. Interaksi apapun sifatnya dengan terapi yang ada, dan faktor lainnya),
5. Tidak tepat dosis,
6. Tidak tepat konsentrasi,
7. Tidak tepat rejimen obat,
8. Tidak tepat bentuk sediaan,
9. Tidak tepat cara pemberian,
10. Tidak tepat lama pengobatan,
11. Tidak tepat petunjuk penggunaan
12. Resep tidak lengkap (tidak ada tanggal resep dan nama dokter)
13. Kesalahan penulisan angka/decimal kekuatan sediaan
14. Identitas pasien tidak lengkap
 Medication Error fase Transcribing
(Pembacaan Resep)
Medication error fase transcribing adalah 4. Lama pengobatan salah/tidak
kesalahan terjadi pada saat pembacaan ditentukan
resep untuk proses dispensing. Fase 5. Interaksi obat
transcribing diklasifikasikan menurut jenis 6. Kelalaian obat
dan tingkat keparahannya, diantaranya: 7. Pemberian resep yang
1. Kesalahan dosis obat berlebihan/tidak perlu
2. Kesalahan penulisan 8. Kesalahan keamanan klinis
3. Kesalahan status alergi 9. Kurangnya arahan yang jelas untuk
administrasi
Tahapan
Dispensing
Proses dispensing dilakukan dengan tahapan sebagai
berikut : menerima dan memvalidasi resep, mengkaji resep
untuk kelengkapan, mengerti dan menginterpretasikan
resep, menapis profil pengobatan penderita, menyiapkan,
membuat, atau meracik obat, dan mendistribusikan obat
kepada penderita.
 Dispensing Error
Dispensing terdiri dari penyiapan, penyerahan
dan pemberian informasi Obat. Dispensing error
yang biasa terjadi meliputi sebagai berikut:
1. Kesalahan penyerahan obat pasien
2. Kesalahan penulisan copy resep
3. Kejadian lupa memberikan obat kepada
pasien
4. Tidak ada informasi mengenai obat yang
diberikan
5. Pemberian obat kedaluwarsa
6. Kesalahan etiket/label
7. Kejadian salah peracikan
8. Kesalahan jumlah obat yang diberikan
9. Kesalahan membaca resep LASA
10. Pemberian dosis yang tidak tepat
11. Kesalahan pemberian bentuk sediaan
TAHAPAN KRITIS DISPENSING

Menyiapkan Obat sesuai Melakukan Memberikan etiket Memasukkan

dengan permintaan Resep: peracikan Obat sekurang-kurangnya Obat ke dalam
• menghitung kebutuhan bila diperlukan meliputi: wadah yang tepat
jumlah Obat sesuai • warna putih untuk dan terpisah untuk
dengan Resep; Obat dalam/oral; Obat yang
• mengambil Obat yang • warna biru untuk berbeda untuk
dibutuhkan pada rak Obat luar dan menjaga mutu
penyimpanan dengan suntik; Obat dan
memperhatikan nama • menempelkan label menghindari
Obat, tanggal “kocok dahulu” pada penggunaan yang
kadaluwarsa dan sediaan bentuk salah.
keadaan fisik Obat. suspensi atau
emulsi.
Setelah penyiapan Obat dilakukan hal sebagai 6. Penyerahan Obat kepada pasien hendaklah
berikut: dilakukan dengan carayang baik, mengingat
1. Sebelum Obat diserahkan kepada pasien harus pasien dalam kondisi tidak sehat mungkin
dilakukan pemeriksaan kembali mengenai emosinya tidak stabil;
penulisan nama pasien pada etiket, cara 7. Memastikan bahwa yang menerima Obat
penggunaan serta jenis dan jumlah Obat adalah pasien atau keluarganya;
(kesesuaian antara penulisan etiket dengan 8. Membuat salinan Resep sesuai dengan Resep
Resep); asli dan diparaf oleh Apoteker (apabila
2. Memanggil nama dan nomor tunggu pasien;Sebelum Obat
diperlukan);
3. Memeriksa ulang identitas dan alamat pasien; 9. Menyimpan Resep pada tempatnya;
4. Menyerahkan Obat yang disertai pemberian 10.Apoteker membuat catatan pengobatan pasien
informasi Obat; dengan menggunakan Formulir.
5. Memberikan informasi cara penggunaan Obat
dan hal-hal yang terkait dengan Obat antara
lain manfaat Obat, makanan dan minuman yan
harus dihindari, kemungkinan efek samping,
cara penyimpanan Obat dan lain-lain;
 Penanganan Dispensing Error

Dispensing error 1. Telusuri kesalahan dan dicegah

yang diketahui oleh
TTK/Apoteker dan
diskusikan
2. Bila obat sudah diserahkan ke pasien,
jangan sampai diserahkan ke
pasien
maka TTK segera melaporkan ke
Apoteker, bila perlu konsultasi ke dokter
bila terjadi kesalahan Dispensing atau
langsung menghubungi pasien untuk
menjelaskan kesalahan dan menukar obat
dengan obat yang benar

3. Bila obat sudah diminum pasien, maka

pasien segera dirujuk ke dokter untuk
pemeriksaan kesehatan lebih lanjut
 Mencegah Kesalahan Dispensing
Beberapa tindakan, baik preventif maupun korektif, dapat mengurangi jumlah kesalahan dispensing
khususnya di apotek. (Maharaj et al, 2020).
1. Meningkatkan jumlah apoteker. dengan meningkatkan jumlah apoteker dapat mengurangi beban
kerja apoteker dan dapat mengurangi kesalahan.
2. Kedua, untuk mengurangi kesalahan sehubungan dengan pemberian obat/dosis yang salah,
dokter perlu dididik tentang kemungkinan konsekuensi negatif dari tulisan tangan yang buruk.
Banyak nama obat yang serupa, dan oleh karena itu, tulisan tangan yang buruk dapat
menyebabkan pemberian obat yang salah kepada pasien dan berpotensi berakibat fatal. Untuk
menghindari situasi seperti ini, kotak stok dan rak stok harus menyoroti perbedaan antara obat-
obatan dengan nama yang terdengar mirip. Praktik ini bisa diterapkan di semua apotek.
 Mencegah Kesalahan Dispensing

3. Pemeriksaan stok berkala akan membantu menghilangkan kelalaian dan kesalahan terkait dosis.
Telah diamati bahwa apoteker mengandalkan ingatan untuk memberi tahu pasien tentang
ketersediaan obat. Pada beberapa kesempatan, ditemukan bahwa apoteker secara tidak sengaja
memberi tahu pasien bahwa obat yang diresepkan tidak tersedia, persediaannya sedikit (sehingga
dosis yang diberikan lebih rendah), atau kekuatan yang diresepkan tidak tersedia. Hal ini
menyebabkan pasien disarankan untuk membeli obat tersebut secara pribadi atau memeriksa
apotek umum lainnya untuk mendapatkan obat yang diresepkan. Keempat, untuk menghilangkan
kesalahan pelabelan, nama obat harus diperiksa ulang dengan stoknya dan nama pasien harus
mengacu pada nama nasionalnya.
4. ditemukan bahwa kondisi kerja menyebabkan ketidaknyamanan bagi apoteker karena fasilitas
tersebut tidak sepenuhnya ber-AC. Keluhan mengenai lingkungan panas yang dilakukan oleh
apoteker yang bekerja di tempat dispensing. Apoteker harus disediakan lingkungan kerja yang
nyaman untuk menghindari kesalahan dispensing.
Administration Error
Administration error merupakan kesalahan
karena adanya perbedaan antara apa yang
diterima oleh pasien dengan apa yang
diresepkan. Jenis administration error yang
terjadi pada saat pelayanan farmasi seperti
kesalahan waktu pemberian obat, kesalahan
teknik pemberian obat, dan obat ertukar pada
pasien yang namanya sama (right drug for wrong
patient). Contoh lainnya yaitu obat diberikan
informasi diminum sesudah makan padahal
seharusnya sebelum makan atau yang seharusnya
siang atau malam diberikan pagi hari
 Upaya pencegahan medication eror
Berbagai metode pendekatan organisasi sebagai upaya menurunkan medication error
yang jika dipaparkan menurut urutan dampak efektifitas terbesar menurut depkes RI
(2008) adalah :

1. Mendorong fungsi dan pembatasan (forcing function& constraints) : suatu upaya

mendesain sistem yang mendorong seseorang melakukan hal yang baik.

2. Otomasi dan komputer (Computerized Prescribing Order Entry) : membuat statis/

robotisasi pekerjaan berulang yang sudah pasti dengan dukungan teknologi.

3. Standar dan protokol, standarisasi prosedur : menetapkan standar berdasarkan bukti

ilmiah dan standarisasi prosedur (menetapkan standar pelaporan insiden dengan
prosedur baku). Kontribusi apoteker dalam Panitia Farmasi dan Terapi serta
pemenuhan sertifikasi/ akreditasi pelayanan memegang peranan penting.

4. Sistem daftar tilik dan cek ulang : alat kontrol berupa daftar tilik dan penetapan cek
ulang setiap langkah kritis dalam pelayanan. Untuk mendukung efektifitas sistem ini
diperlukan pemetaan analisis titik kritis dalam sistem.
5. Peraturan dan Kebijakan : untuk mendukung keamanan proses
manajemen obat pasien. contoh : semua resep rawat inap harus
melalui supervisi apoteker.
6. Pendidikan dan Informasi : penyediaan informasi setiap saat
tentang obat, pengobatan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
tentang prosedur untuk meningkatkan kompetensi dan
mendukung kesulitan pengambilan keputusan saat memerlukan
informasi.
7. Lebih hati-hati dan waspada : membangun lingkungan kondusif
untuk mencegah kesalahan, contoh : baca sekali lagi nama
pasien sebelum menyerahkan.
Standarisasi sebagai solusi Medication Error:
Dalam pelayanan resep, Apoteker harus melakukan Pengkajian Resep Apotek yang meliputi:
(PMK No.35 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek)
Kajian administratif meliputi:
1. nama pasien, umur, jenis kelamin dan berat badan;
2. nama dokter, nomor Surat Izin Praktik (SIP), alamat, nomor telepon
dan paraf; dan
3. tanggal penulisan Resep.
Kajian kesesuaian farmasetik meliputi:
1. bentuk dan kekuatan sediaan;
2. stabilitas; dan
3. kompatibilitas (ketercampuran Obat).
Pertimbangan klinis meliputi:
1. ketepatan indikasi dan dosis Obat;
2. aturan, cara dan lama penggunaan Obat;
3. duplikasi dan/atau polifarmasi;
4. reaksi Obat yang tidak diinginkan (alergi, efek samping obat, manifestasi klinis lain);
5. kontra indikasi; dan
6. interaksi.
THANK YOU
 DAFTAR PUSTAKA
• Putri Eka A.L, Sukohar A, Damayanti E. 2023. Medication Eror pada Tahap Prescribing,
Transcribing, Dispensing dan Administration. (13), (4).
• Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Departemen kesehatan RI. 2008. Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien
(Patient Safety ).
• Maharaj Sandeep, Brahim A, Brown H, Budraj, D, Caesar V, Clader, A, Carr D, Castillo D,
Cdedeno K, Janodia M. 2020. Identifying dispensing errors in pharmacies in a medical
science school in Trinidad and Tobago. Journal of Pharmaceutical Policy and Practice.
• Megawati, F., Suwantara, I. P. T., & Cahyaningsih, E. (2021). Medication Error pada Tahapan
Prescribing dan Dispensing di Apotek “ X ” Denpasar Periode Januari-Desember 2019
Medication Error in Prescribing and Dispensing a t “ X ” Pharmacy in Denpasar in January-
December 2019 Medication error menurut National Medica. Ilmiah Medicamento, 7(1), 47–
54.
• Anny, P. V., Soleha, M., & Sari, I. D. (2007). Kesalahan Dalam Pelayanan Obat Medicatio,
(pp. 31–36)