Medication Error

FA 2 kelompok 6
 Anggota Kelompok

Armida Damayanti 211FF05060

Ari Ardiansyah 211FF05059
Desi Nopita Sari 211FF05067
Felia Putri Anggraeni 211FF05076
Isti Mulfiyana 211FF05084
Permatasari 211FF05100
Triyanti Setia 211FF05155
Yosi Alviani Lestari 211FF05051
 Medication Error
Kategori A

Kondisi atau peristiwa yang mempunyai

potensi untuk menyebabkan error.
 Contoh kasus
Salah satu apotek di Yogyakarta menerima
resep. Obat yang didalam resep tidak
tebaca oleh petugas apotek karena dokter
menulis obat disingkat menjadi 3 huruf
saja.
Setelah dikonfirmasi ke dokter penulis
resep obat tersebut adalah Vaclo .
 Analisa dan Pencegahan

• Prescribing error
Penulisan resep yang rancu oleh dokter penulis
resep.
• Pencegahan
Dalam penulisan resep harus jelas dan tepat untuk
menghindari terjadinya kesalahan.
 Antisipasi
Antisipasi untuk Apoteker
1. Melakukan skrining resep secara tepat meliputi
administratif, farmasetik, dan klinik.
2. Konfirmasi kepada dokter penulis resep jika ada kekeliruan
dalam resep.
3. Bekerja sama dan selalu berkomunikasi baik dilingkungan
kerja.
Antisipasi untuk Dokter
4. Menulis resep secara jelas dan tepat.
5. Berkomunikasi baik dilingkungan kerja
Medication Error Kategori
B
Error terjadi, tetapi tidak mencapai pasien

• Petugas apotek salah

Contoh kasus memberi label/etiket, tertukar
antara obat satu dengan yang
lain.
• Dispensing and preparation error
Analisa dan • Kesalahan pemberian etiket/label
Pencegahan antara obat satu dengan obat lain.
• Pencegahan
• Teliti dalam pemberian etiket/label
pada obat dengan melakukan
crosscheck.
 Antisipasi
Antisipasi untuk Apoteker RS/Apotek
1. Membangun ketelitian dalam scrining resep dan penyiapan
obat.
2. Membangun team work dan komunikasi yang baik
dilingkungan kerja.
3. Selalu melakukan double check terhadap resep dan obat yang
telah disiapkan sebelum diberikan kepada pasien.
Medication Error Tipe C
Terjadi kesalahan dan obat sudah
diminum/digunakan pasien, tetapi tidak
membahayakan pasien.

Keterangan :
Harm, Penurunan fungsi secara fisik, emosional,
fisiologis atau struktur tubuh dan/atau menghasilkan
suatu rasa sikit.
Analisa Kasus ME Tipe C
Kasus ini diklasifikasikan sebagai Medication Error Tipe C yaitu terjadi
keslahan dan obat sudah digunakan pasien tetapi tidak membahayakan
pasien.

Faktor penyebab Medication Error (Administrasi)

 Faktor internal pasien, berusia lanjut (80 tahun) mengalami penurunan
penglihatan (rabun) sehingga pasien kesulitan membaca label.
 Botol dan ukuran botol sediaan yang mirip
 Kurangnya pengawasan dari keluarga
 Kemungkinan obat disimpan ditempat yang sama
 Salah satu obat tidak diberi label yang jelas oleh Apoteker. Hanya diberi label
"obat luar" tidak secara jelas dituliskan obat tsb digunakan dibagian tubuh
mana.
 Solusi Khasus
Antisipasi untuk Pasien
1. Simpan secara terpisah botol obat tetes mata dan botol obat pada lokasi penyimpanan yang berbeda
2. selalu buang obat tetes mata yang sudah tidak terpakai dan EXP
3. Baca label obat tetes mata dengan teliti dan hati-hati untuk memastikan ketepatan penggunaan obat.

Antisipasi untuk Apoteker RS/Apotek

1. Memberikan konseling secara jelas dan memastikan pemahaman pasien terkait terapi yang diterima, bila perlu
berikan lembar informasi obat kpd pasien
2. Mengintruksi penyimpanan yang terpisah untuk obat tetes mata dari obat-obat lainnya.
3. Memberikan label tambahan yang menerangkan lokasi penggunaan obat

Antisipasi untuk Apoteker Industri

1. Mempertimbangkan perubahan desien kemasan dari sediaan Novasone Lotion menjadi bentuk spray
2. Memperjelas atura dan lokasi pengunaan dengan memberikan keterangan tambahan yang mencolok pada label.
Medication Error Tipe D
Error terjadi, dan konsenkuenya diperlukan
monitoring terhadap pasien tetapi tidak
menimbulkan harm (risiko) pada pasien
 Analisa Kasus Medication Error Tipe D
Kasus :
Adanya pemberian dosis obat yang tidak seharusnya, contoh seharunya diberikan 5 mg
menjadi 10 mg sehingga diperlukan monitoring terhadap pasien

Penyebab dispensing dan preparation error :

Pembacaan resep yang salah/kurang teliti sehingga obat yang disiapkan tidak sesuai pada resep
Kurangnya konsentrasi akibat rasa lelah
Kondisi kesehatan terganggu
Karakter pribadi yang ceroboh
Solusi
Antisipasi untuk pasien :
Penghentian penggunaan obat apabila terjadi efek samping yang merugikan dan
menkonfirmasi obat yang diberikan sudah benar tidaknya pada apoteker.

Antisipasi untuk Apoteker :

1. Melakukan skrinning resep secara tepat dam teliti dalam faktor Administrative,
Pharmaceutical maupun Clinical.
2. Mengkonfirmasi resep kepada dokter saat terjadi penulisan resep yang kurang tepat
atau tidak jelas.
3. Membangun suasana dan lingkungan kerja yang nyaman sehingga human error bisa
dimimimalisir.
4. Membangun tim kerja yang baik dengan selalu berkomunikasi di lingkungan kerja.
 Medication Error
Kategori E

Error terjadi, dan mungkin berkontribusi

atau mengakibatkan
harm sementara pada pasien dan
memerlukan pelakuan/intervensi
 Contoh Kasus
Kasus :
Terdapat kesalahan pada saat perhitungan dosis, dokter meresepkan obat jamur Fulcin
sebanyak 60 tablet kesalahan ini terjadi pada saat proses prescribing dan dispensing. Sehingga
menyebabkan pasien wajahnya bengkak-bengkak dan demam selama 3 hari.

Analisa dan Pencegahan:

• Perhitungan yang salah pada resep oleh dokter penulis resep sehingga menyebabkan
terjadinya salah pemberian jumlah obat kepada pasien
• Pencegahannya dengan cara teliti pada saat menulis atau menghitung dosis pada resep dan
melakukan pengecekan kembali
Solusi:
Untuk pasien:
Menghentikan pengobatan apabila terdapat efek samping yang merugikan dan
memberitahukan kepada apoteker

Untuk Apoteker:
Mengkonfirmasi kepada dokter terkait resep yang dituliskan oleh dokter tersebut
 Medication Error Kategori F

Menurut National Coordinating Council for Medicationn

Error Reporting and Preventing (NCCMERP) kategori F 
terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek
buruk yang sifat nya sementara
Contoh Kasus
Kasus peresepan spiramisin, dokter
meresepkan spiramisin untuk anak 7 tahun
dengan keluhan gatal – gatal. Anak tersebut
demam dan muntah sehingga
membutuhkan perawatan rumah sakit.
Resep dilayani oleh apotek

Bentuk Medication Prescribing & Dispensing

Penyelesaian
Apotek ditelvon oleh keluarga pasien karena pasien
demam tinggi dan muntah – muntah karena minum
obat (bila tidak diminum tidak muncul demam)
pasien sampai 3 hari opname di rumah sakit.
Apoteker dipanggil dokter rumah sakit untuk
menerangkan jenis obat yang diminum

(Mardiyaningsih et al., 2012)

 Kesalahan Medication Error
Prescribing
Kesalahan yang terjadi dalam penulisan
resep obat oleh dokter seperti: dokter
salah menulis jumlah, tidak jelasnya
tulisan dalam resep atau secara tidak
sengaja ada instruksi dalam resep yang
terlewatkan sehingga tidak dikerjakan
Dispensing
Kesalahan yang terjadi dalam peracikan
atau pengambilan obat diapotek.
Misalnya, obat salah ambil karena adanya
kemiripan nama atau kemiripan kemasan,
bisa juga karena salah memberi label obat
sehingga pemakaian obat tidak sesuai
 Solusi Khusus
Pencegahan yang dapat dilakukan pasien
• Bertanya kepada tenaga kesehatan tentang hal – hal yang
berkaitan dengan pengobatan yang sedang dijalaninya.
Misalnya untuk apa obat tersebut digunakan, bagaimana
aturan pakainya, sampai kapan obat dipakai
• Bisa juga dengan melihat informasi obat atau penyakitnya
melalui internet sehingga pengetahuan pasien pun tentang
penyakit dan obatnya dapat bertambah

Pencegahan yang dapat dilakukan Apoteker

• Melakukan skrinning resep dan konfirmasi kepada prescriber
maupun pasien

Pencegahan yang dapat dilakukan Industri

• Mengatur pembuatan kemasan obat agar tidak terlalu mirip
dan dapat dibedakan secara spesifik satu sama lain
• Membentuk suatu lembaga independen yang khusus untuk
memantau dan mencari solusi terhadap Medication Error.
 Medication Error

Medication Error Kategori G

Error terjadi, yg mungkin telah berkontribusi

atau mengakibatkan harm permanen pd pasien
 Contoh Kasus
Seorang pria berusia 51 tahun menjalani operasi jantung ketika komplikasi. Pria itu membutuhkan kardioversi
dan diresusitasi setelah disetrum lima/enam kali. Dokter bedah kemudian memesan 150 mg amiodarone, yang
merupakan obat yang digunakan untuk menormalkan irama jantung yang tidak normal. Tetapi pria tersebut
diberikan obat 3 botol masing-masing mengandung 900 mg secara intravena. Seharusnya pria tersebut
diberikan 3 botol masing-masing 50 mg secara intavena. Jantung pria itu stabil, dan dokter bedah
menyelesaikan operasi dengan sukses. Pria tersebut setelah itu mengalami episode kedua dari fibrilasi
ventrikel, yang menyebabkan bilik bawah jantungnya bergetar dan mencegahnya memompa darah dan oksigen
ke otaknya. Situasi ini diduga disebabkan oleh overdosis amiodarone dan menyebabkan pria itu mengalami
kerusakan otak permanen, tidak dapat berfungsi sendiri, dan membutuhkan layanan medis selama sisa
hidupnya.
 Jenis Medication Error dan Pencegahan
Jenis Medication Error
DISPENSING AND PREPARATION
ERROR
 Kesalahan pemberian kekuatan sediaan
obat kepada pasien
• Pencegahan untuk pasien:
1. Pastikan dokter atau petugas kesehatan
lain memeriksa gelang identitas dan
menanyakan nama pasien sebelum
memberikan obat. Untuk mencegah obat
yang seharusnya diberikan kepada pasien
lain diberikan.
2. Minta informasi mengenai obat tersebut.
3. Beritahukan kepada tim kesehatan jika
merasa tidak baik setelah mendapat obat.
Minta pertolongan segera jika merasa efek
samping atau reaksi karena obat.
• Pencegahan untuk apoteker:
1. Perlu untuk dilakukan cross check. Cross check perlu dilakukan oleh
keduanya yaitu apoteker di instalasi farmasi dan ahli anestesi untuk
mengkonfirmasi kembali agar obat dan kekuatan sediaan yang akan
diberikan kepada pasien sudah sesuai.
2. Obat yang dipesan perlu diperiksa kembali oleh instalasi farmasi sudah
sesuai atau tidak, kemudian perlu dilampirkan form permintaan obat
seperti obat apa kekuatan sediaannya berapa.
3. Kemudian dilakukan pencatatan sebelum penggunaan obat, obat apa
dengan kekuatan sediaannya berapa, kapan dokter memesan obat
tersebut dan kapan obat tersebut diambil oleh ahli anestesi untuk
diberikan ke pasien. Samakan dengan data obat yang diminta dengan
obat yang diberikan.
4. Perlu diberikan edukasi oleh apoteker dimana sebaiknya pemberian
obat ini harus tepat dosis jangan sampai berlebihan karena dapat
menyebabkan kerusakan otak permanen.
Medication Error Kategorik H

Medication Eror Kategorik H :

Error terjadi, dan memerlukan intervensi untuk

mempertahankan hidup/nyaris mengakibatkan kematian
(reaksi anaphylactic)
Contoh Kasus Medication Error Kategorik H
Contoh Kasus :

● Depo Farmasi rawat jalan menerima resep racikan tersebut mengandung GG

(glyceril guaiacolat) dengan indikasi sebagai obat batuk. Tetapi pada saat
pembacaan resep, AA (asisten apoteker) salah mengartikan GG yang tertulis
di resep. Dia justru mengambil glibenclamide yang berindikasi sebagai
penurun kadar gula darah. Alhasil, setelah obat dikonsumsi oleh si pasien,
bukannya sembuh, tetapi si pasien justru pingsan setelah meminum obat
tersebut
 Analisis dan Pencegahan

Prescribing error

● Terjadi penulisan resep yang rancu dan kurang pasti dalam penulisan resep yang dilakukan
oleh dokter

● Pencegahanya : Penulisan resep secara jelas dan tepat “glyceril guaiacolat” supaya asisten
farmasi dapat mengartikan dengan jelas

Dispensing and preparation error

● Terjadi pembacaan resep yang salah sehingga obat yang disiapkan tidak sesuai

● Pencegahan : saat terjadi pembacaan resep yang kurang jelas (skrinning resep) konfirmasi
kembali pada dokter untuk mengetahui obat yang tepat untuk disiapkan
 Analisis dan Pencegahan
Solusi Khusus
Antisipasi untuk pasien :
1. Penghentian penggunaan obat dan menkonfirmasi obat yang diberikan sudah benar pada
apoteker

Antisipasi untuk Apoteker :

2. Melakukan skrinning resep secara tepat dalam faktor Administrative , Pharmaceutical maupun
Clinical (DRP)
3. Mengkonfirmasi resep kepada dokter saat terjadi penulisan resep yang kurang tepat atau tidak
jelas
4. Membangun team work dan komunikasi yang baik dilingkungan kerja
5. Membangun ketelitian dalam penyiapan obat pada proses dispensing

Antisipasi untuk Industri :

6. Mempertimbangkan tulisan pada kemasan supaya terlihat jelas
7. Mmpertimbangkan warna pada kemasan supaya berbeda dan terhindari dari kesalahan LASA
 Medication Error Kategori I

Menurut National Coordinating Council for Medicationn

Error Reporting and Preventing (NCCMERP) kategori I 
Error terjadi, dan mengakibatkan kematian pada pasien
 Contoh Kasus

Kasus keracunan lithium,

Pesien wanita 50 tahun dengan gangguan mental,
gangguan bipolar, hipotiroid, dan parkinson. Kemudian di
berikan resep lithium karbanat 150 mg/kapsul namun
terjadi kesalahan pasien di berikan lithium karbonat 300
mg/kapsul.

Jenis Medication Error Dispensing

(Salah kekuatan sediaan)
Pertolongan yang dilakukan
Dokter menyuruh pasien untuk test darah namun tidak memperhatikan kadar
lithium sebelum penggunaan lithium. Pasien diperiksa dan kadar lithium dalam
darah yaitu 6,8 mEq/L. Kondisi pasien semakin memburuk pasien mengalami
dehidrasi berat persisten dan hipotensi serta gagal ginjal akut akibat toksisitas
Lithium dan akhirnya pasien meninggal dunia.
 Analisis dan pencegahan
Dispensing error
• terjadi kesalahan saat pengambilan obat karena memiliki nama yang sama dengan kekuatan sediaan
yang berbeda
• Pencegahan : dilakukan pemisahan obat LASA berdasaran dosis obat.

Pencegahan yang dapat dilakukan Apoteker

• Melakukan skrinning resep dengan teliti dalam faktor administrativ, farmaceutical maupun clinical
• Pemisahan obat LASA berdasarkan dosis obat
• Patuhi SOP

Pencegahan yang dapat dilakukan pasien

• Bertanya kepada tenaga kesehatan tentang hal – hal yang berkaitan dengan obat yang sedang di
konsumsi pasien. Misalnya untuk mengobati apa ini, efek sampingnya, sampai kapan obat dipakai,
kalau terjadi
 Daftar Pustaka

Mardiyaningsih, A., Nurhaeni, F., & Yasin, N. M. (2012). medication error dan upaya
pengatasan apoteker di apotek-apotek di wilayah kotamadya yogyakarta.
Thank’s