PEDOMAN

PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

MATARAM

2021

Pedoman Organisasi Unit Rumah Tangga i

 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa bahwa “Pedoman
Pelayanan Rekam Medis” telah dapat tersusun. Pedoman ini merupakan pedoman bagi
petugas rekam medis di Rumah Sakit Harapan Keluarga untuk melaksanakan pelayanan
rekam medis yang baik. Dengan diterbitkannya pedoman ini, kami berharap bahwa
pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Harapan Keluarga dapat berjalan dengan baik dan
mencapai mutu sebagaimana yang diharapkan. Selain itu, instalasi rekam medis di Rumah
Sakit Harapan Keluarga dapat melaksanakan pelayanan Rekam Medis sesuai dengan
pedomandan ketentuan yang tercantum dalam pedoman ini.
Kami menyadari bahwa Pedoman ini masih belum sempurna, oleh karena itu kami
mengharapkan saran dan masukan demi perbaikan ke depan. Teristimewa dengan
berkembangnya pola pikir maupun teknologi yang meyertai ilmu. Semoga Pedoman ini dapat
bermanfaat bagi para tenaga kesehatan di Rumah Sakit Harapan Keluarga. Atas segala
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mataram, 08 Agustus 2021

Tim Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................................... i

KATA PENGANTAR ...................................................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................................ iii
DAFTAR TABEL ........................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ................................................................................................... 1
1.2 Tujuan Pedoman ................................................................................................ 1
1.3 Ruang Lingkup Pelayanan .................................................................................... 2
1.4 Batas Operasional ............................................................................................... 2
1.5 Landasan Hukum ................................................................................................ 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN ................................................................................. 4
2.1 Kualifikasi Sumber Daya manusia ......................................................................... 4
2.2 Distribusi Ketenagaan ......................................................................................... 14
2.3 Pengaturan Jaga ................................................................................................. 15
BAB III STANDAR FASILITAS .................................................................................... 16
3.1 Denah Ruang .. ................................................................................................... 16
3.2 Standar Fasilitas ................................................................................................. 17
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .......................................................................... 18
4.1 Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ...................................................................... 18
4.2 Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ...................................................................... 20
4.3 Sistem Identifikasi dan Penomoran ....................................................................... 22
4.4 Simbol dan Tanda Khusus .................................................................................... 24
4.5 Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis ....................................................... 25
4.6 Penghapusan Rekam Medis ................................................................................. 27
4.7 Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis .................................................................. 30
4.8 Pengolahan Data ................................................................................................ 34
4.9 Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis ....................................................... 39
BAB V LOGISTIK ......................................................................................................... 42
BAB VI KESELAMATAN PASIEN DI UNIT REKAM MEDIS ........................................... 43
6.1 Pendaluan ...... .................................................................................................... 43
6.2 Saran Keselamatan Pasien ................................................................................... 44
BAB VII KESELAMATAN KERJA .................................................................................. 47
BAB VIII PENUTUP ..................................................................................................... 50

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Peralatan Kerja di unit Rekam Medis .......................................................... 17

Tabel 4.1 Daftar Waktu Penyimpanan Rekam Medis Inaktif ......................................... 29
Tabel 4.2 Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis ........................................................... 29
Tabel 5.1 Permintaan Rutin Unit Rekam Medis ........................................................... 42

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Denah Ruangan .................................................................................... 16

v
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Lahirnya paradigma baru rekam medis yang dinamakan sebagai manajemen
informasi kesehatan (MIK) merupakan dampak positif dari revolusi teknologi informasi
dan komunikasi (TIK). Revolusi teknologi informasi dalam dasawarsa ini sangat
berdampak pada perkembangan dan perubahan konsep dan tata cara berkomunikasi.
Hal ini membawa pengaruh yang besar bagi setiap tata nilai kehidupan dan
pengetahuan, termasuk dalam dunia kesehatan, khususnya dalam manajemen rekam
medis/rekam kesehatan.
Sejalan dengan semakin majunya teknologi informasi dan komunikasi juga
membawa pengaruh terhadap perubahan rekam kesehatan yang berbasis kertas dan
elektronik.Meskipun perkembangan teknologi infomasi ini membawa pengaruh pada
perluasan tujuan, pengguna dan fungsi rekam kesehatan, namun rekam kesehatan
tetap sebagai pusat penyimpanan data dan informasi pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien.Untuk itu kualitas data tetap menjadi andalan yang harus
ditegakkan sesuai criteria yang mempersyaratinya. Demikian pula dalam merencanakan
masa depan rekaman, baik yang masih menggunakan konsep kertas maupun
elektronik tetap harus menjaga privasi, kerahasiaan, keamanan, dan keselamatan
pasien.
Dengan adanya paradigma baru MIK, praktisi MIK harus mengerti tentang
peranannya yang besar dalam dunia pelayanan kesehatan.Penyelenggaraan rekam
medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit, untuk itu harus
ada prosedur baku dan pedoman untuk menilai kualitas pelayanan kesehatan dan
menanggulangi masalah yang timbul.

1.2 TUJUAN PEDOMAN

Tujuan penyusunan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis adalah sebagai
petunjuk teknis pelaksanaan sistem penyelenggaraan rekam medisyang baik dan benar
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

1
1.3 RUANG LINGKUP PELAYANAN
Ruang lingkup Pedoman Pelayanan Rekam MedisRumah Sakit Harapan
Keluargameliputi standar ketenagaan, standar fasilitas, tata laksana pelayanan, logistik,
keselamatan pasien, keselamatan kerja dan pengendalian mutu rekam medis.

1.4 BATASAN OPERASIONAL

1. Pencatatan data adalah pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien
ke dalam rekam medis yang berbentuk data
2. Assembling adalah merakit dokumen rekam medis
3. Coding adalah memberikan suatu kode penyakit, kode tindakan yang berkaitan
dengan proses pelayanan kesehatan
4. Filing adalah kegiatan menyimpan, penataan atau penyimpanan rekam medis untuk
mempermudah pengambilan kembali
5. Pelaporan adalah suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan
laporan sesuai secara cepat, tepat waktu dan akurat.

1.5 LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;G
4. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Undang-Undang RI Nomor 18 tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 96 tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang
RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 96 tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang
RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah
Sakit;

2
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 204 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1410/Menkes/SK/X/2003;
13. Tanggal 1 Oktober 2003 tentang Sistem Pelaporan Rumah Sakit Revisi V;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377/Menkes/SK/III/2007
tanggal 27 Maret 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan;
15. Keputusan Kepala Staf Angkatan Udara Nomor Kep/30/I/2015 tentang Pelaksanaan
Persiapan Akreditasi Rumah Sakit versi Tahun 2012 di Rumah Sakit Harapan
Keluarga;
16. Surat Perintah Kepala Dinas Kesehatan Angkatan Udara Nomor sprin/08/III/2015
tanggal 16 maret 2015 tentang pendelegasian penandatanganan.

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Instalasi Rekam Medik
Tugas Pokok:
a. Merencanakan kegiatan baik pelayanan maupun non pelayanan di Instalasi
Rekam Medik
b. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan pegawai di Instalasi Rekam Medik sesuai
dengan uraian tugas dan jadwal kerja serta beban tugas tambahan yang
diberikan
c. Mengadakan koordinasi kerja secara vertical dan horizontal dalam lingkungan
kedinasan sesuai struktur organisasi Rumah Sakit Harapan Keluarga.
d. Memberikan pembinaan dan penilaian pelaksanaan pekerjaan terhadap
bawahannya sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh atasan
e. Memberikan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan
yang meliputi : pendaftaran, pencatatan, pengkodean dan penyimpanan berkas
rekam medis, pengumpulan, penyusunan dan analisa data pasien rawat jalan
dan rawat inap serta pelaporan.

Tugas Integrasi:
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien, assembling, coding,
indexing, filing dan pelaporan
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan

Persyaratan Jabatan :
a. Memahami manajemen pada umumnya serta memahami peraturan yang
berlaku pada bidang tugasnya.
b. Mempunyai kemampuan dalam menganalisa dan penyusunan program
c. Memahami masalah Rekam Medis

4
 Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Kepala Instalasi Rekam Medik
b. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
c. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis

2. Pendaftaran Pasien Baru

Tugas Pokok:
a. Menerima pendaftaran pasien baru
b. Memverifikasi syarat-syarat pasien Umum, BPJS, dan asuransi.
c. Membuatkan SEP
d. Menyiapkan berkas rekam medis pasien baru.
e. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan di TPP RJ.

Tugas Integrasi:
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan

Persyaratan Jabatan :
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang Pelayanan Prima
b. Mempunyai kemampuan dalam bidang Penerimaan Pasien Rawat Jalan,
pencatatan, pedistribusian dan penyimpanan Rekam Medis Rawat jalan.
c. Memahami masalah manajemen rekam medis
d. Rajin dan teliti
e. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi dan loyalitas yang
tinggi

Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Staf Urusan Pendaftaran Pasien Baru
b. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)/ S1
c. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis/ Administarsi

3. Pendaftaran Pasien Lama

Tugas Pokok:
a. Menerima pendaftaran pasien lama umum, BPJS dan Asuransi.

5
 b. Memverifikasi syarat-syarat pasien BPJS dan Asuransi.
c. Membuatkan SEP
d. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan di TPP RJ.
e. Menjaga kebersihan dan kerapian counter TPP RJ.

Tugas Integrasi:
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan

Persyaratan Jabatan :
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang Pelayanan Prima
b. Mempunyai kemampuan dalam bidang Penerimaan Pasien Rawat Jalan,
pencatatan, pedistribusian dan penyimpanan Rekam Medis Rawat jalan.
c. Memahami masalah manajemen rekam medis
d. Rajin dan teliti
e. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi dan loyalitas yang
tinggi

Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Staf Urusan Pendaftaran Pasien Lama
b. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
c. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis / Administarsi

4. Assembling
Tugas Pokok:
a. Menerima pengembalian berkas rekam medis rawat inap dari bangsal kemudian
mencatat di buku pengembalian berkas rekam medis
b. Mengassembling berkas rekam medis rawat inap yang dikembalikan dari
bangsal
c. Meminta kelengkapan pengisian berkas rekam medis rawat inap kepada semua
pemberi layanan kesehatan
d. Mensortir berkas rekam medis yang telah di assembling
e. Menganalisis kuantitatif terkait kelengkapan pengisian berkas rekam medis

6
 f. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk
assembling
g. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang digunakan
untuk assembling

Tugas Integrasi:
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien, assembling, coding,
indexing, filing dan pelaporan
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan

Persyaratan Jabatan :
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang penggelolaaan dokumen
rekam medis
b. Memahami ketentuan pengisian rekam medis
c. Rajin dan teliti
d. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi dan loyalitas yang
tinggi.

Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Staf Urusan Assembling
b. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
c. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis

5. Coding
Tugas Pokok:
a. Menetapkan kode diagnosa pada berdasarkan ICD-10 dan ICD 9 CM
b. Meminta kelengkapan pengisian diagnosa pada dokter apabila diagnosa belum
ada
c. Meminta penjelasan diagnosa pada dokter apabila diagnosa tidak terbaca
d. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk coding
e. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang digunakan
untuk coding

7
 Tugas Integrasi:
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien, assembling, coding,
indexing, filing dan pelaporan
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan

Persyaratan Jabatan :
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang penggelolaaan dokumen
rekam medis dan pengkodean (coding)
b. Mahir dan menguasai tata cara pengkodean berdasarkan ICD 10 dan ICD-9-CM
c. Rajin dan teliti
d. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang tinggi, loyalitas
yang tidak meragukan dan tidak tercela

Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Staf Urusan Coding
b. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
c. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis

6. Filing
Tugas Pokok:
a. Menerima permintaan berkas rekam medis pada tracer
b. Mengambil berkas rekam medis sesuai tracer di Roll O Pack dan rak basi
c. Mensortir berkas rekam medis yang telah di assembling ke rak
d. Menyimpan berkas rekam medis di Roll O Pack dengan sistem Terminal Digit
Filing
e. Menyusutkan berkas rekam medis berdasarkan tahun kunjungan terakhir
periksa
f. Mengentri berkas rekam medis yang akan keluar atau masuk pada Sistem
Informasi Mnajemen Rumah Sakit (SIMRS)
g. Menyimpan berkas rekam medis yang telah disusutkan di ruang rekam medis
inaktif dengan Sistem Penyimpanan Nomor Langsung (Straight Numerical Filing
System)
h. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk filing

8
 i. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang digunakan
untuk filing

Tugas Integrasi:
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien, assembling, coding,
indexing, filing dan pelaporan
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan

Persyaratan Jabatan :
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentangpenggelolaaan dokumen
rekam medis
b. Memahami ketentuan pengisian rekam medis
c. Rajin dan teliti
d. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi dan loyalitas yang
tinggi.

Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Staf Urusan Filling
b. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
c. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis

7. Distribusi
Tugas Pokok:
a. Mendistribusikan berkas pasien baru dan lama ke klinik tujuan
b. Mensortir berkas rekam medis yang telah di assembling ke rak sortir sesuai
digit terakhir
c. Menyusutkan berkas rekam medis berdasarkan tahun kunjungan terakhir
periksa
d. Mengentri berkas rekam medis yang akan keluar atau masuk pada Sistem
Informasi Mnajemen Rumah Sakit (SIMRS)
e. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk filing
f. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang digunakan
untuk filing

9
 Tugas Integrasi:
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien, assembling, coding,
indexing, filing dan pelaporan
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan

Persyaratan Jabatan :
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang penggelolaaan dokumen
rekam medis
b. Memahami ketentuan pengisian rekam medis
c. Rajin dan teliti
d. Disamping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi dan loyalitas yang
tinggi.

Kriteria Jabatan:
a. Jabatan : Staf Urusan Distribusi
b. Pendidikan formal : SMA sedrajat/ Diploma III (DIII)
c. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis / administrasi

8. Pelaporan
Tugas Pokok:
a. Mengentry sensus harian rawat inap secara komputerisasi
b. Membuat BOR, LOS, TOI, BTO, dan grafik Barber Johnson
c. Menyiapkan laporan internal, laporan eksternal dan laporan insidentil
d. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk
pelaporan
e. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang digunakan
untuk pelaporan

Tugas Integrasi:
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien, assembling, coding,
indexing, filing dan pelaporan
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan

10
 Persyaratan Jabatan :
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang, Pengolahan dan Pelaporan
Rekam Medis
b. Memahami masalah pengumpulan data dokumen rekam medis
c. Bekerja secara rajin, teliti dan cekatan
d. Di samping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang tinggi, loyalitas
yang tidak meragukan dan tidak tercela

Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Staf Urusan Pelaporan
b. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
c. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis

9. Analising
Tugas Pokok:
a. Melaksanakan Analisa Kulitatif dan Kuantitatif pada berkas rekam medis.
b. Merekapitulasi hasil analisa setiap akhir bulan
c. Melaporkan hasil rekapitulasi kepada Kasi Rekam Medis
d. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk
analising
e. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang digunakan
untuk analising

Tugas Integrasi:
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien, assembling, coding,
indexing, filing dan pelaporan
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan

Persyaratan Jabatan :
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang analisa rekam medis
b. Bekerja secara rajin, teliti dan cekatan
c. Di samping itu dituntut suatu prestasi yang baik, ddikasi yang tinggi, loyalitas
yang tidak meragukan dan tidak tercela

11
 Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Staf Urusan Analising
b. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
c. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis

10. Korespondensi
Tugas Pokok:
a. Menerima permintaan Surat Keterangan Medis (SKM) seperti Visum Et
Repertum, Jasa Raharja, Asuransi, dll
b. Menyerahkan formulir beserta berkas rekam medis kepada dokter yang
menangani pasien.
c. Menghubungi pasien apabila Surat Keterangan Medis (SKM) yang dibutuhkan
telah selesai dibuat.
d. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk
Pembuatan Surat Keterangan Medis
e. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang digunakan
untuk analising

Tugas Integrasi:
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien, assembling, coding,
indexing, filing dan pelaporan
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan

Persyaratan Jabatan :
a. Memahami dan mempunyai kemampuan tentang pembuat macam-macam
surat keterangan medis
b. Bekerja secara rajin, teliti dan cekatan
c. Di samping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang tinggi, loyalitas
yang tidak meragukan dan tidak tercela

Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : StafUrusan Surat Keterangan Medis
b. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
c. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis

12
11. Logistik
Tugas Pokok:
a. Mengajukan permohonan amprahan setiap bulannya.
b. Memantau ketersediaan barang-barang yang dibutuhkan di Unit Rekam Medis.
c. Mengevaluasi ketersediaan barang di Unit Rekam Medis.
d. Melaporkan apabila ada peralatan di Unit Rekam Medis yang mengalami
kerusakan.
e. Menjaga ketersediaan ATK, sarana dan prasarana yang digunakan untuk
analising
f. Menjaga kebersihan, kerapian pada sarana dan prasarana yang digunakan
untuk pelaksanaan logitik

Tugas Integrasi:
a. Membantu melaksanakan kegiatan penerimaan pasien, assembling, coding,
indexing, filing dan pelaporan
b. Melaksanakan tugas beban tambahan yang diberikan dari atasan

Persyaratan Jabatan :
a. Memahami dan mempunyai kemampuan untuk menganalisa kebutuhan di unit
rekam medis
b. Bekerja secara rajin, teliti dan cekatan
c. Di samping itu dituntut suatu prestasi yang baik, dedikasi yang tinggi, loyalitas
yang tidak meragukan dan tidak tercela

Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Staf Urusan Logistik
b. Pendidikan formal : Diploma III (DIII)
c. Pendidikan penjenjangan : Perekam Medis

13
2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN
Kepala Instalasi Rekam Medik dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh
tenaga-tenaga fungsional,yaitu :
1. Kepala unit Admission dan Registarasi
2. Kepala Unit Managmen Rekam Medis
3. Kepala Unit Verifikasi BPJS Internal
4. Staf Urusan Pendaftaran Pasien Baru
5. Staf Urusan Pendaftaran Pasien Lama
6. Staf Urusan Filling
7. Staf Urusan Distribusi
8. Staf Urusan Assembling
9. Staf Urusan Koding
10. Staf Urusan Analising
11. Staf Urusan Logistik
12. Staf Urusan Pelaporan
13. Staf Urusan Korespondensi

Masing-masing urusan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Instalasi

Rekam Medik.Kepala Instalasi Rekam Medik wajib membina, mengkoordinir, memantau
dan mengawasi staf di lingkungannya.
Dalam rangka melaksanakan tugas-tugasnya wajib membuat laporan hasil
kegiatan yang telah dilaksanakan dan mengajukan program kerja kepada Direktur
Rumah Sakit Harapan Keluarga.
Jumlah tenaga kerja di instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Harapan Keluargasaat
ini sebanyak 31 orang yang terdidiri dari D3 Rekam medis 11 orang, SMA 1 orang, S1
Pertanian 1 orang, S1 Sains 1 orang, S1 Hukum 1 orang, D3 Akuntansi 2 orang, D2
Manajemen Informatika 1 orang, D3 Kebidanan 2 orang, D3 Keperawatan 3 orang, D3
Pariwisata 1 orang, D3 Ahli Gizi 1 Orang, D3 Analis 1 Orang, S1 Keperawatan 2 orang,
S1 Ekonomi 1 orang, D3 Ekonomi 2 orang.

14
2.3 PENGATURAN JAGA
1. Sistem atau pola penjadwalan Dinas
Pengaturan jaga di Unit Rekam Medis dengan sistem penjadwalan yang
dibuat sebulan sekali oleh Kasi Rekam Medis. Shift kerja terbagi dalam 3 shift yaitu
pagi, siang dan malam.
Waktu pelayanan rekam medis adalah penerimaan pasien selama 24 jam per
hari dan 7 hari seminggu dan pengelolaan rekam medis dengan pembagian shift
sebagai berikut :
a. Shift Pagi : Pukul 07.00 – 14.00
b. Shift Siang : Pukul 14.00 – 21.00
c. Shift Malam : Pukul 21.00 – 07.00
2. Penugasan apabila ada yang tidak masuk dinas
Jika ada petugas rekam medis yang berhalangan hadir karena sakit atau
alasan lain, maka diusahakaan jumlah staf yang jaga menjadi tidak berkurang
dengan cara memajukan jadwal jaga yang sudah ada.
3. Penjadwalan pada situasi khusus
Jika terjadi situasi yang diluar kendali misalnya pada bencana yang kemudian
berdampak rumah sakit membutuhkan tenaga lebih banyak, maka semua staf
rekam medis masuk jaga agar kebutuhan ketenagaan saat situasi bencana dapat
terpenuhi

15
 BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1 DENAH RUANG

Rak RM Besi
Rak RM Rol Roll O'Pack

Tiang
Rak RM Besi

Rak RM Kayu

Galon air
Pneumatic Tubes

Rak RM Kayu

Lemari Lemari
Tiang

Kursi
Lift Barang

Printer
Meja 612.0 in. x 57.0 in. Computer

Meja
180.0 in. x 48.0 in.

Gambar 3.1 Denah Ruangan Unit Rekam Medis

16
3.2 STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan peralatan disediakan agar menunjang tercapainya pelayanan
kesehatan yang efisien yaitu:
1. Unit Rekam Medis mempunyai lokasi untuk menyelenggaraan rekam medis agar
efektif dan efisien
2. Ruang kerja memadai untuk staf agar dapat mengelola rekam medis, pengambilan
dan distribusi rekam medis lancar
3. Ada ruang penyimpanan rekam medis aktif dan in aktif yang menjamin bahwa
rekam medis tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang berhak
4. Peralatan kerja yang tersedia di Unit Rekam Medis yaitu:

Tabel 3.1 Peralatan Kerja Unit Rekam Medis

NO BARANG JUMLAH
1 AC 1 BUAH
2 LEMARI ROLL’PAC 4 BUAH
3 MEJA KERJA PANJANG 3 BUAH
4 RAK BESI 4 BUAH
5 RAK KAYU 5 BUAH
6 MEJA KERJA PENDEK 2 BUAH
7 KURSI PUTAR HITAM 5 BUAH
8 AEROCOM 1 BUAH
9 LEMARI RAK 2 BUAH
10 COMPUTER 7BUAH
11 TELEPON 5BUAH
12 DISPENSER 1 BUAH
13 PAPAN TULIS 1 BUAH
14 PRINTER 1 BUAH
15 PRINTER LABEL 1 BUAH
16 LEMARI LACI 1 BUAH
17 LEMARI PENDEK 1 BUAH
18 LIF BARANG 1 BUAH
19 JAM DINDING 1 BUAH
20 BAK SAMPAH 1 BUAH
21 SPEAKER KECIL 1 SET

17
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan periksa ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Harapan Keluarga.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien
saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara
penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan
oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
Adalah pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakituntuk
keperluan berobat.
b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk
keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke rumah sakitdapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.

4.1 Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

Kegiatan utama di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan adalah melayani pasien
berobat rawat jalan untuk selanjutnya ditentukan perlu dirawat inap maupun dirujuk
ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Adapaun tugas pokok petugas pendaftaran
Pasien Rawat Jalan adalah menerima pendaftaran pasien yang akan berobat di
poliklinik rawat jalan, melakukan pencatatan pendaftaran (regristasi), menyediakan
formulir-formulir rekam medis dalam berkas rekam medis bagi pasien yang baru
pertama kali berobat (pasien baru) dan pasien yang datang pada kunjungan berikutnya
(pasien lama), mengarahkan pasien ke unit rawat jalan atau poliklinik yang sesuai

18
dengan keluhannya dan memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di Rumah
Sakit Harapan Keluarga.
1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima diregistrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di
entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak
pada kartu pasien sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Harapan Keluarga baik sebagai pasien
berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien kontrol oleh petugas poliklinik diminta untuk datang kembali pada hari
dan tanggal yang telah ditetapkan.
c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
d. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat
pengantar rawat inap yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa
diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien harus
dirawat maka pasien harus mendaftar ke pendaftaran rawat inap (admission)

2. Pasien lama
Pasien lama datang ke Pendaftaran dan akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien
setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, diberi slip
pendaftaran dan pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud,
sementara rekam medisnya diambil oleh petugas registrasi di ruang penyimpanan
berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan
mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud. Untuk pasien BPJS akan dibuatkan
Surat Eligibiltas Peserta (SEP). Formulir yang diperlukan dalam pelayanan rekam
medis di Admission adalah :
a. Surat Persetujuan Rawat Inap

19
 b. General Consent
c. Surat Kesanggupan Pembiayaan (pasien umum)

4.2 Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Tampat Pendaftaran Rawat Inap
(Admission). Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan
keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok
yaitu :
1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
2. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang
baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Rumah
Sakit Harapan Keluarga.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
3. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
4. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.

20
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap, yaitu :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Harapan Keluarga.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Pendaftaran pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat pengantar dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Unit gawat darurat.
d. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
6. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat
dapat menanyakan pada petugas Pendaftaran apakah ruangan yang diperlukan
sudah tersedia.
7. Apabila ruangan sudah tersedia :
a. Pasien segera mendaftar di Pendaftaran.
b. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
1) Kapan dapat masuk
2) Bagaimana cara pembayaran, persyaratan serta tarif-tarifnya.
3) Peraturan selama pasien dirawat.
4) Hak dan Kewajiban Pasien selama dirawat
c. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menghubungi perawat bangsal untuk
memperoleh ruangan.
d. Setelah selesai semua persyaratan, pasien akan diantar oleh perawat ke
bangsal.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain :
1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien.

21
 2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau
meninggal.

4.3 Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien
yanglainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di
Rumah Sakit Harapan Keluarga menggunakan sistem penamaan langsung yaitu
yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan
ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau
lebih sasuai dengan E-KTP.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit
Numbering System “ sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada
pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawatinap. Pada saat seorang
penderita berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit Harapan Keluargasebagai
pasien berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,

22
sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di
bawah satu nomor.
Tempat penyimpanan berkas rekam medis dibedakanantara tempat
penyimpanan berkas RM aktif dan inaktif.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit
Harapan Keluarga. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit
Harapan Keluargasebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam
medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah
dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana
seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai
nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan
sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis
yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid/valume, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di Rumah Sakit Harapan Keluarga. Kadang-kadang begitu seringnya
seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru,
karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor
jilid/valume dan jumlah jilidnya/valume, misalnya : Jilid/valume 1 dari 2Jilid/valume
2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam
medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita
terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Harapan Keluargatelah menggunakan
Sistem Informasi Manajeman Rumah Sakit (SIMRS) terdiri dari enam angka,
menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal
dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Nomordikeluarkan oleh sistem

23
 komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry
data pasien.

4.4 Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang
jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol
jangan hanya menggunakan pulpen.
2. Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk
memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan
ketentuan warna sebagai berikut:
0 = Warna Putih
1 = Warna Merah
2 = Warna Kuning
3 = Warna Hijau
4 = Warna Biru
5 = Warna Ungu
6 = Warna Abu-abu
7 = Warna Orange
8 = Warna Pink
9 = Warna Coklat
3. Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
4. Tulisan Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan
dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat.
5. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada form rekam medis.

24
4.5 Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Peminjaman berkas rekam medis oleh bagian tertentu di Rumah Sakit
Harapan Keluargatidak dapat dilakukan melalui telepon.Petugas dari bagian lain
yang akan meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam
medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. buku peminjaman berbentuk satu
buku yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor
rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Pada
saat rekam medisnya kembali pada peminjam akan tandatangang pada buku
peminjaman rekam medisyang artinya rekam medis sudah kembali.
Petugas rekam medis harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita,
nomor rekam medisnya, tujuan dan siapa yang meminjam.

2. Penyimpanan Rekam Medis

a. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Harapan
Keluargaadalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam
satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya
memiliki satu nomor rekam medis. Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

25
 b. Sistem Penyimpanan Nomor Langsung (Straight Numerical Filing System)
Penyimpanan dengan sistem penyimpanan nomor langsung yaitu berkas
rekam medis disimpan dalam rak penyimpanan secara berturut dengan
penjajaran berdasar urutan nomornya seperti yang tertera pada berkas rekam
medis, yang dimulai dengan nomor terkecil sampai yang terbesar. Contoh :
Ada 3 buah berkas rekam medis dengan nomor rekam medis 6 digit seperti
berikut: 356011, 356010, 356012
Maka dalam penyimpanannya, penjajaran/urutannya adalah 356010, 356011,
356012

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu
kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong
kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak
antara dua buah rak untuk lalu lalang.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk ( trecer ) sebagai penganti dari berkas rekam medis yang keluar dari
ruang rekam medis baik untuk kontrol , rawat inap maupun dipinjam. Yang mana
diletakan pada posisi map yang telah diambil pada reka penyimapanan.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Harapan Keluarga adalah dalam
bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah
untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus
diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran

26
 yang disimpan di dalamnya. Nomor rekam medis harus jelas tertulis pada setiap
map.

4.6 Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif(in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan
untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila
selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.
Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif,
harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara
sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-
rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan Inaktif.
Rak-rak penyimpanan rekam medis Inaktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar,
hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis
tidak aktif tersebut diperlukan.
a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari
rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan. Tujuannya adalah :
1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

27
b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan
atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang
terdiri dari unsur kpanitia rekam medis dan unit rekam medis yang benar-
benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus
melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

c. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Ketentuan
pemusnahan rekam medis:
a. Dibentuk Tim Pemusnah arsip dengan surat keputusan Direktur Rumah
Sakit Harapan Keluarga yang beranggotakan sekurang-kurangnya: Panitia
Rekam Medis, Unit Penyelenggaraan Rekam Medis, Unit Pelayanan,
Bagian Hukum dan Komite Medis;
b. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan,
tetapi tetap disimpan dalam jangka waktu tertentu;
c. Membuat pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai;
d. Melaporkan daftar pertelaan rekam medis yang akan dimusnahkan oleh
Tim Pemusnah kepada Direktur Rumah Sakit Harapan Keluarga
e. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada Direktur Rumah
Sakit Harapan Keluargadan pemilik rumah sakit sau.

28
 Tabel 4.1 Daftar Waktu Penyimpanan Rekam Medis Inaktif
Tahun Waktu Penyimpanan
No Nomor Rekam Medis Keterangan
Jangka
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian daftar waktu penyimpanan rekam medis in aktif:

1. Nomor : nomor Urut
2. Nomor Rekam Medis : nomor rekam medis yang akan dikirim
3. Tahun : tahun terakhir kunjungan dirawat
4. Jangka Waktu :menunjukkan jangka/tenggang waktu yang ditentukan
5. Keterangan : fisi menurut kebutuhan informasi

Tabel 4.2 Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis

Tahun
Nama Diagnosa
No. No.RM Terakhir Keterangan
Pasien Akhir
Berkunjung

Petunjuk pengisian daftar pertelaan arsip rekam medis:

1. Nomor : Nomor urut
2. No. RM : Nomor rekam medis yang akan dimusnahkan
3. Nama Pasien : Nama pasien yang tertera pada dokumen rekam medis
4. Diagnosa akhir : Diagnosa pasien pada saat terakhir dilayani di rumah sakit
5. Tahun terakhir : Tahun terakhir pelayanan pasien di rumah sakit
6. Keterangan : Diisi menurut kebutuhan informasi

29
4.7 Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Harapan Keluarga sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis.
Sesuai dengan Kebijakan Kepala Dinas Kesehatan Angkatan Udara Nomor :
Kep/18/III/2015 tentang Kebijakan Tenaga yang Berhak Mengakses Rekam Medis
maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Harapan
Keluargaadalah:
a. Dokter, Dokter Gigi
b. Perawat, Bidan
c. Nutrisionist
d. Fisioteraphist
e. Clinical Pharmacologist
f. Psychologist
g. Tekniker Radiologi
h. Tekniker Laboratorium
i. Perekam Medis
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit Harapan Keluarga

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di Rumah Sakit Harapan Keluarga , diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan
medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

30
 Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat
data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke
dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada
saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru
diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya
(termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit
perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu;
b. Up to date;
c. Cermat dan lengkap
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
a. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini tercatat dalam SIMRS yang merupakan sumber utama
data kegiatan rumah sakit. Pemakaian SIMRSini dipertimbangkan untuk
efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
b. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.

31
 Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam medis/medicalrecord
maka:

3. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis,
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
j. persetujuan tindakan bila diperlukan;
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry
di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien
ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat
maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien
yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data
yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas
mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
a. Nama lengkap pasien
b. Nomor rekam medis
c. Alamat
d. Agama
e. Jenis Kelamin
f. Umur
g. Status Perkawinan
h. Tempat/tanggal lahir
i. Pekerjaan

32
 j. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
k. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama

Berkas rekam medis rawat jalan berisi :

a. Tanggal dan Jam Kunjungan
b. Poliklinik yang melayani
c. Diagnosis
d. Tindakan yang diberikan
e. Nama dan Tanda Tangan Dokter yang menangani

4. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis,
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. ringkasan pulang (discharge summary);
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
n. persetujuan tindakan bila diperlukan;
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum
dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a. Ringkasan Masuk dan Keluar;
b. Assesmen Pasien Rawat Inap;
c. Lembaran Grafik;

33
 d. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi;
e. Catatan Perawat/Bidan;
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya:

a. Laporan Operasi;
b. Laporan Anestesi;
c. Riwayat Kehamilan;
d. Catatan/Laporan Persalinan;
e. Identifikasi Bayi;

5. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal
dan jam.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga dengan cara dicoret serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

4.8 Pengolahan Data

Semua bentuk catatan, baik hasil inputan data, maupun lembaran-lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai
sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas
rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi
dari sensus harian bisa langsung diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut

34
kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
1. Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
F1 ADMISI
F1.1 Formulir pendaftaran pasien
F1.2 General Consent / Persetujuan Umum
F1.3 Persetujuan Pasien Rawat Inap
F1.4 Kondisi Pelayanan & Kewajiban Keuangan
F1.5 Peraturan Keuangan RSHK
F2 RAWAT JALAN
F2.1 Resume Rawat Jalan (Summary List)
F2.2 Triage Dan Pengkajian Instalasi Gawat Darurat
F2.3 Formulir Transfer Pasien
F2.4 Pengkajian Awal Medis Dan Keperawatan Pasien Rawat Jalan
F2.5 Catatan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Rawat Jalan
F2.6 Pengkajian Komprehensif Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi
F2.7 Permintaan / Pergantian DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
F3 KAJIAN AWAL PASIEN
F3.1 Pengkajian Awal Medis & Keperawatan Rawat Inap
F3.2 Pengkajian Awal Medis & Kebidanan Rawat Inap Obstetri /
Ginekologi
F3.3 Pengkajian Awal Medis Dan Kebidanan Bayi Baru Lahir
F3.4 Pengkajian Awal Medis Dan Keperawatan Neonatus
F3.5 Pengkajian Pasien Tahap Terminal
F3.6 Pengkajian Awal Medis Dan Keperawatan Pasien ICU / ICCU
F3.7 Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Anak
F3.8 Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Dewasa
F3.9 Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Lansia
F3.10 Kajian Awal Farmasi / Rekonsiliasi Obat
F3.11 Skrining Gizi Anak Lanjut
F3.12 Formulir Aplikasi Restraint / Isolasi
F3.13 Monitoring Restrain

35
F4 PERKEMBANGAN PASIEN
F4.1 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
F4.2 Asuhan Keperawatan Dan Kebidanan
F4.3 Asuhan Keperawatan Perioperatif
F4.4 Pengkajian Ulang Nyeri
F4.5 Grafik Observasi (Suhu, Nadi, Tensi)
F4.6 Asesmen Lanjutan Gizi
F4.7 Catatan Perkembangan Gizi
F4.8 Catatan Perkembangan Pasien Medikal Bedah
F4.9 Monitoring Pasien Transfusi Darah
F4.10 Partograf
F4.11 Catatan Efek Samping Obat
F4.12 Pemantauan Terapi Obat
F4.13 SBAR
F4.14 Pengamatan ICU / HCU / NICU / PICU / ICCU
F4.15 Surat Permintaan Pendapat Lain (Second Opinion )
F4.16 Daftar Obat
F5 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LAB, RADIOLOGI, EKG
DLL)
Lembar Penempatan Hasil Laboratorium/Radiologi/EKG/Lain-lain

F6 EDUKASI
F6.1 Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien / Keluarga
F7 TINDAKAN MEDIS OPERATIF DAN NON OPERATIF
F7.1a Persetujuan Tindakan Kedokteran
F7.1b Penolakan Tindakan Kedokteran
F7.2 Informasi Tindakan Pembiusan
F7.3 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah
F7.4 Persetujuan Sterilisasi (Tubektomi / Vasektomi)
F7.5a Pengkajian Pre Operasi Medis Dan Penandaan Lokasi Operasi
F7.5b Check list Pre Operasi & Pemeriksaan Post Operasi
F7.5c Chechklist Keselamatan Operasi
F7.6 Pengkajian Pra-Anestesi
F7.7 Pemantauan Status Fisiologis Pasien Operasi Dengan Anestesi Lokal

36
 F7.8 Laporan Anastesi
F7.9 Laporan Operasi
F7.10 Laporan Kuretase
F8 RESUME PASIEN
F8.1 Resume Medis
F8.2 Serah Terima Dokumen
F8.3 Discharge Planning
F9 FORMULIR KHUSUS
F9.1 Formulir Pindah Rumah Sakit
F9.2 Pengkajian Kebutuhan Transportasi
F9.3 Formulir Pelayanan Rujukan Pemeriksaan
F9.4 Surat Keterangan Lahir
F9.5 Surat Keterangan Kematian
F9.6 DNR
F9.7 Lembar Konsultasi
F9.8 Formulir Pulang Atas Permintaan Sendiri
F10 LAIN-LAIN
PENGANTAR RAWAT INAP
SURAT PERNYATAAN MENJADI PASIEN UMUM
PERKIRAAN BIAYA TINDAKAN OPERASI
SURAT PERNYATAAN SELISIH KELAS / BPJS
FORMULIR MUTASI RUANGAN
PERSETUJUAN BIAYA
FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA
PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI
CASE MIX
SERTIFIKAT FIT TO FLY
FORMULIR MCU
COPY RESEP
BILLING RESEP / KWITANSI
FORMULIR PROSES PASIEN PULANG
FORMULIR RETURN OBAT
SURAT KONTROL

37
1. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus
diberi kode agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice.ICD 10 menggunakan kode
kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai
dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis.Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode
penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-
masing.
a. Koding Penyakit (ICD-10)
b. Pembedahan/Tindakan (ICD 9 CM)
Cara Penggunaan ICD- 10 adalah sebagai berikut :
a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
1) Intruduction ( pendahuluan )
2) Kelompok daftar tabulasi

38
 3) Kode kondisi tertentu.
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
1) Penggunaan Index Alfabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
c. Petunjuk dasar koding
1) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
2) Cari kata dasar ( Lead term )
3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
4) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
5) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

4.9 Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke
raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf
rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan
dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis
pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama

39
 beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di
ruang rekam medis.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
rekam medis.Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai
pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan.Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam
medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kotak persegi panjang yang
dilengkapi dengan kantong tempat menyimpan kertas yang berisikan nomor rekam
medis, nama, tanggal dipinjam, alasan dipinjam, siapa yang meminjam. Petunjuk
keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas
melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras
dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam
medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan
memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada
waktu sore hari sampai pagi hari petugas-petugas bangsal perawatan, IGD, OK
dan ICU, harus menyimpan rekam medis yang telah dipinjam pada tempat yang
aman.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.

40
 d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai unit rekam medis itu sendiri atau rekam
medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan
bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas unit rekam medis
harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis
tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di Rumah Sakit Harapan
Keluarga pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat
lainnya dan dengan menggunakan troli untuk berkas yang sangat banyak.
Petugas Unit Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk itu bagian-bagian lain yang
memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri
ke Unit Rekam Medis.

41
 BAB V
LOGISTIK

Unit Rekam Medis Rumah Sakit Harapan Keluarga setiap bulan mempunyai permintaan
rutin kebutuhan logistik. Permintaan rutinkebutuhan logistik diajukan setiap tanggal 25
setiap bulannya. Berikut tabel permintaan rutin Unit Rekam Medis Rumah Sakit Harapan
Keluarga :

Tabel 5.1 Permintaan Rutin Unit Rekam Medis

NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN

1 Kertas A4 10 Rim
2 Pulpen Hitam 10 Buah
3 Buku Ekspedisi Isi 100 10 Buah
4 Buku Ekspedisi Isi 200 10 Buah
5 Map Rekam Medis Baru 1000 Buah
6 Pembatas Map Rekam Medis Baru 2000 Buah
7 Spidol Permannet 6 Buah
8 Steples Kecil 5 Buah
9 Isi Steples Kecil 10 Box Kecil
10 Hand Scrub 1 Buah
11 Stempel Corp Rshk 5 Buah
12 Label Stiker Pasien 20 Dus
13 Gunting 1 Buah
Masker Wajah Untuk Petugas Rekam
14 4 Box
Medik

42
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN DI UNIT REKAM MEDIS

6.1 Pendahuluan
Sejak berlakunya UU No.8/1999 tentang Perlindungan Konsumen dan UU No. 29
tentang Praktik Kedokteran, muncullah berbagai tuntutan hukum kepada Dokter dan
Rumah Sakit.Hal ini hanya dapat ditangkal apabila Rumah Sakit menerapkan Sistem
Keselamatan Pasien.Sehingga Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI)
membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) pada tanggal 1 Juni
2005.Selanjutnya Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini kemudian dicanangkan
oleh Menteri Kesehatan RI pada Seminar Nasional PERSI pada tanggal 21 Agustus
2005, di Jakarta Convention Center Jakarta.
KKP-RS telah menyusun Panduan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
bagi staf RS untuk mengimplementasikan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit. Di
samping itu pula KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Depkes telah menyusun
Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang akan menjadi salah satu Standar
Akreditasi Rumah Sakit.
Pada tahun 2011 Kementerian Kesehatan RI mengeluarkan Permenkes 1691
tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagai pedoman bagi
penerapan Keselamatan Pasien di rumah sakit. Dalam permenkes 1691 tahun 2011
dinyatakan bahwa rumah sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit
wajib melaksanakan program dengan mengacu pada kebijakan nasional Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
1. Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TKPRS) yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit sebagai pelaksana kegiatan
keselamatan pasien.
2. TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada Direktur
Rumah Sakit.
3. Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari manajemen
rumah sakit dan unsur dari profesi kesehatan di rumah sakit.
4. TKPRS melaksanakan tugas:
a. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit sesuai dengan
kekhususan rumah sakit tersebut;

43
 b. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien rumah sakit;
c. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;
d. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
e. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit dalam
rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit; dan
g. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit.
Dalam pelaksanaannya, Keselamatan Pasien akan banyak menggunakan prinsip
dan metode manajemen risiko mulai dan identifikasi, asesmen dan pengolahan risiko.
Diharapkan, pelaporan & analisis insiden keselamatan pasien akan meningkatkan
kemampuan belajar dan insiden yang terjadi untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama di kemudian hari.

6.2 Sasaran Keselamatan Pasien Di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Harapan
Keluarga
Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah
sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini
mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety
(2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI
(KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti
dan keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara
intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu
tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang
menyeluruh.
Sasaran keselamatan pasien di unit rekam medis adalah tercapainya hal-hal
sebagai berikut:

44
Sasaran I.: Ketepatan Identifikasi Pasien
Kesalahan karena keliru pasien terjadi di hampir semua aspek/tahapan diagnosis
dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada saat Screnning Pasien
di Tempat pendaftaran Pasien. Hal tersebut dapat mengakibatkan pasien dalam
keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar; bertukar tempat
tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori; atau akibat situasi lain.
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan: pertama
untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut.
Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratoriumoratif dikembangkan
untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses untuk mengidentifikasi
pasien ketika pendaftaran pasien sehingga prosedur pendaftran pasien memerlukan
sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien,
nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang identitas pasien dengan bar-code, dan lain-
lain.
Suatu proses kolaboratoriumoratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan
dan/atau prosedur agar dapat memastikan semua kemungkinan situasi dapat
diidentifikasi.

Sasaran II.: Peningkatan Komunikasi yang Efekti

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami
oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang
mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara
lisan atau melalui telpon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah
pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium
klinik cito melalui telpon ke unit pelayanan.
Rumah sakit secara kolaboratoriumoratif mengembangkan suatu kebijakan
dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon
termasuk: mencatat/(memasukkan ke komputer) perintah secara lengkap atau hasil
pemeriksaan oleh penerima perintah; kemudian penerima perintah membacakan
kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa
yang sudah dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat. Kebijakan dan/atau prosedur

45
pengi dentifikasian juga menjelaskan bahwa diperbolehkan tidak melakukan
pembacaan kembali (read back) bila tidak memungkinkan seperti di kamar operasi
dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU.

Sasaran III: Pengendalian Infeksi Terkait Dengan Pelayanan Kesehatan

1. Melakukan cuci tangan dengan 5 Momen dan 6 langkah:
a. sebelum kontak dengan pasien
b. sebelum tindakan aseptik
c. setelah kontak dengan pasien
d. setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
e. setelah kontak dengan lingkungan disekitar pasien
2. Melakukan Cuci Tangan dengan 6 Langkah

Keamanan adalah prinsip yang paling fundamental dalam pemberian pelayanan

kesehatan di Unit Rekam Medis maupun keperawatan, dan sekaligus aspek yang paling
kritis dari manajemen kualitas. Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya
cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan
risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan
implementasi solusi untuk meminimalkan risiko.
Sebenarnya petugas kesehatan tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien,
tetapi fakta tampak bahwa di bumi ini setiap hari ada pasien yang mengalami KTD
(Kejadian Tidak Diharapkan). KTD, baik yang tidak dapat dicegah (non error) maupun
yang dapat dicegah (error), berasal dari berbagai proses asuhan pasien.
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang penting dalam
sebuah rumah sakit, maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah sakit yang
dapat digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit di Indonesia. Standar keselamatan
pasien rumah sakit yang saat ini digunakan mengacu pada “ Hospital Patient Safety
Standards” yang dikeluarkan oleh Join Commision on Accreditation of Health
Organization di Illinois pada tahun 2002 yang kemudian disesuaikan dengan situasi dan
kondisi di Indonesia. Pada akhirnya untuk mewujudkan keselamatan pasien butuh
upaya dan kerjasama berbagai pihak dari seluruh komponen pelayanan kesehatan.

46
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah
tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit
Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan
terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen

47
 Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
5. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
Inventasrisasi potensi bahaya yang terdapat di Unit Rekam Medis dapat meliputi faktor
fisik, kimia, biologis, ergonomi dan psikososial.
1. Potensi bahaya dari faktor fisik antara lain :
a. Bahaya alat tulis kantor seperti tersayat cutter..
b. Bahaya sengatan listrik dari kabel peralatan komputer dan teknologi informasi yang
ada.
2. Potensi bahaya dari faktor biologis antara lain :
Resiko penyebaran infeksi pada saat petugas rekam medis mendaftar pasien dengan
penyakit pasien yang infeksius.
3. Potensi bahaya dari faktor ergonomi antara lain :
a. Tinggi rak Filing kurang ideal sehingga jika terjadi bencana seperti gempa bumi
beresiko.
b. Ruangan yang sempit / terbatas dapat menimbulkan resiko cedera akibat goresan
atau terbentur.

48
4. Potensi bahaya dari faktor psikososial antara lain :
a. Jarak tempuh dari tempat tinggal ke tempat kerja banyak yang jauh menyebabkan
beresiko di perjalanan.
b. Tuntutan pelayanan yang dirasakan semakin tinggi.
Untuk setiap potensi bahaya, dilakukan eliminasi potensi bahaya dengan cara :
1. Membuat SPO terkait pelayanan rekam medis.
2. Sosialisasi dan membentuk budaya kerja yang aman.
3. Sosialisasi dan membentuk budaya cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment.
4. Kolaborasi dengan P2K3, Komite PPI, Komite mutu RS/Patient Safety untuk sosialisasi
program dan semua kegaiatan yang terkait dengan keselamatan kerja.

49
 BAB VIII
PENUTUP

Pelayanan kesehatan jika dilaksanakan dengan sistem yang memperhatikan unsur

input-proses-dan output yang baik akan menghasilkan mutu layanan kesehatan yang prima.
Merupakan suatu tantangan bagi Institusi kesehatan, khususnya Rumah Sakit Harapan
Keluargauntuk dapat menciptakan sistem yang baik tersebut.Dan setelah diciptakan sistem
managemen yang baik, merupakan tantangan selanjutnya untuk pelaksanaan dan
pengontrolannya.
Semoga dengan telah selesainya penyusunan satu sistem managemen di bidang
rekam medis yaitu Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini, Rumah Sakit Harapan Keluarga
dapat memenuhi harapan masyarakat akan mutu layanan kesehatan dan dapat Melayani
dengan Profesional dan Penuh Kasih sesuai Motto Rumah Sakit Harapan Keluarga.

50