LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI

KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SELASIH
KABUPATEN PELALAWAN

DISUSUN OLEH :

SUSANTI
NIM. 1931016

JURUSAN KESEHATAN MASYARAKAT

STIKES TENGKU MAHARATU

PEKANBARU

2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan ke hadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala,

atas rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas pembuatan

Laporan Praktik Kerja Lapangan yang berisi mengenai pengelolaan rekam medis

dan informasi kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Selasih Kabupaten

Pelalawan dan berbagai permasalahannya ini dengan baik.

Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak terimakasih

kepada pihak-pihak yang telah memberikan banyak dukungan, yakni :

1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Selasih, Bapak Dr. Chairul Hamdi,

M.Kes yang telah menerima kami untuk melakukan praktik kerja lapangan di

Rumah Sakit Umum Daerah Selasih Kabupaten Pelalawan.

2. Dosen Ketua Praktik Kerja Lapangan (PKL), Bapak Nopianto, SKM, M.Kes

yang telah banyak memberikan arahan selama kegiatan PKL berlangsung.

3. Pembimbing Praktik Kerja Lapangan (PKL), Ibu Ratna Juwita, SKM, M.Kes

yang telah banyak memberikan bimbingan selama kegiatan PKL berlangsung.

4. Staf dan Dosen STIKes Tengku Maharatu Pekanbaru.

5. Staf dan Pegawai Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Rumah Sakit

Umum Daerah Selasih Kabupaten Pelalawan.

6. Ayah, Ibu, Kakak, Adik, Suami, Anak, dan keluarga yang selalu memberikan

dukungan, semangat, dan do’a kepada penulis.

7. Teman-teman seperjuangan serta semua pihak yang telah membantu dan

memberikan motivasi kepada penulis.

i
 Akhirnya penulis dapat menyelesaikan laporan praktik kerja lapangan

ini dengan baik. Penulis mohon maaf apabila dalam penulisan laporan ini masih

terdapat kesalahan. Oleh karena itu, penulis mengharap kritik dan saran yang

bersifat membangun.

Pelalawan, 29 Juli 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR............................................................................................. i
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang.......................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah..................................................................................... 2

1.3 Tujuan....................................................................................................... 2
1.4 Manfaat..................................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 4
2.1 Rumah Sakit.............................................................................................. 4
2.1.1 Pengertian Rumah Sakit................................................................... 4
2.1.2 Fungsi Rumah Sakit......................................................................... 4
2.1.3 Tugas Rumah Sakit.......................................................................... 5
2.2 Rekam Medis............................................................................................ 5
2.2.1 Pengertian Rekam Medis................................................................. 5
2.2.2 Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis........................................... 6
2.2.3 Kegunaan Rekam Medis.................................................................. 6
2.2.4 Isi Rekam Medis.............................................................................. 8
2.2.5 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis......................................... 12
2.2.6 Pengelolaan Dokumen Rekam Medis............................................ 18
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN............................................................... 34
3.1 Gambaran Umum RSUD Selasih.............................................................34
3.2 Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di RSUD
Selasih..................................................................................................... 40

iii
 3.2.1 Identifikasi Pasien.......................................................................... 40
3.2.2 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
di RSUD Selasih.............................................................................40
3.2.3 Proses Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di
RSUD Selasih................................................................................ 43
3.3 Permasalahan Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
di RSUD Selasih..................................................................................... 43
3.3.1 Pendaftaran..................................................................................... 43
3.3.2 Assembling..................................................................................... 43
3.3.3 Koding............................................................................................ 43
3.3.4 Indeksing........................................................................................ 43
3.3.5 Filing.............................................................................................. 43
BAB IV PENUTUP.............................................................................................. 53
4.1 Kesimpulan.............................................................................................. 53
4.2 Saran......................................................................................................... 54
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................... 55

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kesehatan merupakan suatu hal yang sangat penting dalam penilaian
kesejahteraan suatu negara. Dengan tingginya taraf kesehatan dalam suatu
negara, maka dapat dikatakan bahwa negara tersebut sejahtera. Dalam
pengukuran IPM, kesehatan adalah salah satu komponen utama selain
pendidikan dan pendapatan. Dalam Undang-Undang Nomor 23 tahun 1992
tentang Kesehatan ditetapkan bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari
badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif
secara sosial dan ekonomi (Barthos, 2014).
Upaya peningkatan kesehatan masyarakat di Indonesia saat ini tengah
gencar dilakukan oleh pemerintah. Berbagai upaya dilakukan agar taraf
kesehatan masyarakat di Indonesia meningkat. Salah satunya dengan
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit, puskesmas,
maupun di fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Di rumah sakit maupun
puskesmas, kualitas pelayanan kesehatan dapat ditingkatkan melalalui
manajemen informasi kesehatan yang baik (Citra, 2011).
Hal tersebut dapat dicapai melalui penyempurnaan pengelolaan rekam
medis dan informasi kesehatan. Berdasarkan pernyataan yang ada di SK
Menkes No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah
Sakit yaitu setiap rumah sakit wajib mempunyai dan merawat statistik yang
up-to-date (terkini) dan membina medical record yang berdasarkan
ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Dari peraturan tersebut, dapat
disimpulkan bahwa rekam medis dan informasi kesehatan memang menjadi
sesuatu yang tidak dapat dipisahkan dari rumah sakit (Ali, 2016).
Sudah banyak dasar hukum yang dikeluarkan pemerintah untuk
mengatur penyelenggaraan rekam medis, diantaranya yaitu Permenkes No.
269/ Menkes/ PER/ III/ 2008 tentang Rekam Medis. Pengelolaan rekam

5
 medis menjadi hal yang sangat penting di rumah sakit dikarenakan segala
informasi yang berguna baik bagi pasien atau dokter bahkan bagi pihak
manajemen rumah sakit pun tersedia di dalam berkas rekam medis (Amsyah,
2005).
Rumah Sakit Umum Daerah Selasih yang selanjutnya disebut RSUD
Selasih merupakan salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang berupaya
untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan melalui perbaikan dalam
pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan. Pengelolaan rekam medis
yang awalnya manual, beberapa tahun terakhir mulai diubah menjadi sistem
komputerisasi. Sehingga lebih memudahkan petugas dalam proses
pengelolaan rekam medis. Meski pengelolaan rekam medis sudah
dipermudah dengan sistem komputerisasi, akan tetapi masih ditemukan
beberapa permasalahan, baik dari petugasnya maupun dari proses
pengolahannya. Oleh karena itu penulis ingin memaparkan proses
pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RSUD Selasih dan
berbagai permasalahannya (rekam Medis RSUD Selasih, 2018).

1.2 RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RSUD
Selasih?
2. Apa saja permasalahan yang ada pada pengelolaan rekam medis dan
informasi kesehatan di RSUD Selasih?

1.3 TUJUAN
1. Mengetahui pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di RSUD
Selasih.
2. Mengetahui permasalahan dalam pengelolaan rekam medis dan informasi
kesehatan di RSUD Selasih.

6
1.4 MANFAAT
1. Bagi Penulis
Laporan ini sebagai salah satu bahan pembelajaran bagi penulis
khususnya untuk pengetahuan mengenai pengelolaan rekam medis dan
informasi kesehatan.
2. Bagi Akademis
Laporan ini sebagai bahan masukan untuk institusi pendidikan dalam
hal pengembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan serta ketrampilan
bagi mahasiswa.
3. Bagi Rumah Sakit
Laporan ini dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit terutama bagi pihak manajemen
rumah sakit.

7
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 RUMAH SAKIT

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit
Menurut WHO, rumah sakit adalah bagian integral dari suatu
organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan
paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan
pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah sakit
juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat
penelitian medik (Hasyimy, 2006).
Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
rumah sakit, yang dimaksudkan dengan rumah sakit adalah institusi
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat (Hardianto, 2018).

2.1.2 Fungsi Rumah Sakit

Menurut Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit,
fungsi rumah sakit adalah (Hardianto, 2018) :
a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui
pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga
sesuai kebutuhan medis.
c. Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia
dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian
pelayanan kesehatan.

8
 d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan teknologi bidang
kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahan bidang kesehatan.

2.1.3 Tugas Rumah Sakit

Tugas rumah sakit umum adalah melaksanakan upaya
pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan
mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan
secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta
pelaksanaan upaya rujukan (Citra, 2011).

2.2 REKAM MEDIS

2.2.1 Pengertian Rekam Medis
Rekam medis merupakan dokumen penting bagi setiap instansi
rumah sakit. Menurut PERMENKES No: 269/ MENKES/ PER/ III/
2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan
yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan (Ali,
2016).
Menurut SK Dirjen Yanmed No. 78 Tahun 1991 dijelaskan
bahwa rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-
unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap (Ali,
2016).
Sedangkan menurut Gemala Hatta rekam medis merupakan
kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya

9
 termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang
ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien (Barthos, 2014).
Dengan melihat ketiga pengertian di atas, dapat disimpulkan
bahwa rekam medis merupakan dokumen yang sangat penting, karena
di dalam DRM memuat informasi mengenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan pengobatan pasien (Barthos, 2014).

2.2.2 Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

a. Dokumentasi semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan
pasien.
b. Media komunikasi antara tenaga kesehatan bagi kepentingan
perawatan penyakit pasien yang sekarang maupun yang akan
datang (Citra, 2011).

2.2.3 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu
(Indradi, 2014) :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
b. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
c. Aspek Keuangan

10
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena
isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan di rumah sakit.
d. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena
isinya mengandung data/ informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang rekam medis.
e. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/ informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan pada
pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
f. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan
dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
rumah sakit.
Dengan melihat dari berbagai aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya
menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
i. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli
lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
ii. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan
yang harus diberikan kepada pasien.
iii. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien
berkunjung/ dirawat di rumah sakit.

11
 iv. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
v. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
vi. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitan dan pendidikan.
vii. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
viii. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan,
serta sebagai bahan pertanggungjawaban laporan.

2.2.4 Isi Rekam Medis

Di dalam DRM berisi dua jenis data (Indradi, 2014), yaitu :
a. Data Administratif
Data administratif mencakup data demografi dan
keuangan disamping data tentang informasi lain yang
berhubungan dengan pasien, seperti data yang terdapat pada
beragam izin (consent), pada lembaran hak kuasa (otorisasi) untuk
kepentingan pelayanan kesehatan dan dalam penanganan
informasi konfidensial pasien. Isi data demografi bersifat
permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang :
a Nama lengkap
a Nomor rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain
(asuransi)
a Alamat lengkap pasien
a Tanggal lahir pasien dan kota tempat kelahiran
a Jenis kelamin
a Status pernikahan
a Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu
dapat dihubungi

12
 a Tanggal dan waktu terdaftar di tempat penerimaan pasien
rawat inap/ rawat jalan/ gawat darurat
a Nama rumah sakit (tertera pada kop formulir : nama,
alamat, telepon, kota)

Umumnya data administratif adalah data identifikasi yang

dapat dihubugkan dengan pasien yang digunakan bagi
kepentingan administratif, regulasi, operasional pelayanan
kesehatan dan penggantian biaya pengobatan. Contoh data
administratif yaitu:

 Lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi

 Formulir pengesahan (otorisasi) pelaksanaan pelayanan
 Formulir pemberian izin (consent)
 Lembar hak kuasa
 Lembar pulang paksa
 Sertifikat kelahiran atau kematian
 Formulir pembebasan sarana pelyanan kesehatan dari
tuntutan kehilangan atau kerusakan barang pribadi
pasien
 Korespondensi yang berkaitan dengan permintaan
rekaman
 Kejadian tentang riwayat atau audit
 Klaim yang dapat dihubungkan dengan pasien
 Menelaah kualitas data yang dapat dihubungkan
dengan pasien
 Tanda identitas pasien
 Protokol klinis, clinical pathway, pedoman praktik dan
pengetahuan lain yang tidak melekat dengan data
pasien.
b. Data Klinis

13
 Data klinis dapat diartikan sebagai data hasil pemeriksaan,
pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan
penunjang medis terhadap pasien baik pasien rawat inap, rawat
jalan, maupun rawat darurat.
Data yang bersifat rahasia (confidential) tidak dapat
dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien yang
bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan
atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi
tersebut. Basis data rekam kesehatan pelayanan akut mencakup :
~ Pendaftaran
~ Riwayat penyakit
~ Riwayat pemeriksaan fisik
~ Observasi klinis
~ Perintah dokter
~ Laporan dan hasil prosedur diagnostik dan terapeutik
~ Laporan konsultasi
~ Ringkasan riwayat pulang
~ Instruksi untuk pasien
~ Izin, otorisasi dan pernyataan
Semua keluaran dari formulir pemeriksaan mengahsilkan
data klinis, kecuali tentang izin, otorisasi dan pernyataan yang
dikategorikan sebagai data administratif. Setiap masukan
data/informasi klinis wajib mencantumkan nama lengkap tenaga
kesehatan dan penunjang medis terkait serta tanggal pemberian
pelayanan kesehatan terhadap pasien (Sugiarto, 2015).
Berdasarkan Permenkes Nomor 269/ MENKES/ PER/ III/ 2000 isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;

14
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
4) Hasil Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang;
5) Diagnosis;
6) Rencana Penatalaksanaan;
7) Pengobatan dan/ atau tindakan;
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
9) Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ; dan
10) Persetujuan tindakan (bila diperlukan).

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari,
sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien;
2) Tanggal dan waktu;
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
4) Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang;
5) Diagnosis;
6) Rencana Penatalaksanaan;
7) Pengobatan dan/ atau tindakan;
8) Persetujuan tindakan (bila diperlukan);
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
10) Ringkasan pulang;
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu;
13) Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya

memuat :

15
 1) Identitas pasien;
2) Kondisi pasien saat tiba;
3) Identitas pengantar pasien;
4) Tanggal dan waktu;
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
7) Diagnosis;
8) Pengobatan dan/ atau tindakan;
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat rencana tindak lanjut;
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2.2.5 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis

a. Sistem Penamaan Pasien
Penulisan nama pasien pada DRM harus ditulis secara
benar. Hal tersebut bertujuan untuk menghindari tertukarnya DRM
dengan pasien lain, karena sering dijumpai pasien dengan nama
yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit
(Ali, 2016).
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan (Citra, 2011):
1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.
3. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap
pasien.

16
4. Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.

17
b. Sistem Penomoran
Sistem penomoran merupakan tata cara penulisan nomor
yang diberikan kepada pasien yang berobat ke institusi pelayanan
kesehatan sebagai bagian identitas pasien yang bersangkutan. Hal
ini bertujuan untuk :
 Petunjuk dari pemilik DRM masing-masing pasien dan
identitas pasien.
 Memudahkan dalam penyimpanan DRM.
 Memudahkan dalam menemukan kembali DRM.

Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien (admission

numbering system) yang umumnya dipakai, yaitu (Barthos, 2016):
1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Dalam sistem ini, setiap pasien mendapat satu nomor baru
setiap berkunjung ke rumah sakit. Jika pasien bekunjung lima
kali, maka akan mendapatkan lima nomor yang berbeda.
Semua nomor yang telah diberikan dicatat pada Kartu Indeks
Utama Pasien. Berkas rekam medisnya disimpan di berbagai
tempat sesuai nomor yang telah diperoleh pasien.
2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)
Dalam sistem ini, pasien akan diberikan satu nomor rekam
medis. Baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk
dirawat. Satu pasien mempunyai satu nomor rekam medis
yang digunakan untuk kunjungan seterusnya, dan berkas
rekam medisnya disimpan di dalam satu berkas dengan nomor
yang sama.
3. Pemberian Nomor Cara Seri-Unit (Serial-Unit Numbering
System)
Sistem ini merupakan sistem gabungan dari sistem seri dan
sistem unit. Dalam sistem ini, setiap pasien yang berkunjung
ke rumah sakit akan diberikan satu nomor baru, tetapi rekam

18
 medis yang lalu digabungkan dan disimpan di dalam berkas
rekam medis dengan nomor yang paling baru. Apabila
dokumen yang lama telah dipindahkan, maka tempat lama
diberi petunjuk keluar atau out guide.
c. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Penyimpanan DRM bertujuan untuk mempermudah dan
mempercepat ditemukan kembali DRM yang disimpan dalam rak
filing. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan DRM, sistem
penyimpanan DRM dibagi menjadi dua, yaitu (Hatta, 2009) :
1. Sistem Penyimpanan Secara Sentralisasi
Sistem penyimpanan DRM secara sentral yaitu suatu sistem
penyimpanan DRM dengan cara menyatukan formulir-
formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu
kesatuan (folder) baik pasien tersebut pasien rawat inap
maupun rawat jalan. Dengan sistem ini, terjadinya duplikasi
DRM dapat dihindari dan biaya yang diperlukan lebih sedikit.
Data-data pasien juga dapat berkesinambungan karena
menyatu dalam satu folder, sehingga riwayat penyakitnya
dapat terbaca secara keseluruhan.
2. Sistem Penyimpanan Secara Desentralisasi
Sistem penyimpanan DRM secara desentralisasi yaitu suatu
sistem penyimpanan dengan cara memisahkan milik seorang
pasien antara DRM rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat
pada folder tersendiri dan atau tempat tersendiri. Sistem
penyimpanan ini dapat mengurangi beban kerja petugas dan
menjadikan pelayanan lebih efisien, sehingga pasien mendapat
pelayanan yang lebih cepat.
d. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis
DRM yang disimpan dalam rak penyimpanan tidak
ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Ada tiga cara penjajaran DRM, yaitu :

19
1. Straight Numerical Filing (SNF)
Sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem
penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM
bedasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak
penyimpanan. Contoh :
 46-50-23 47-51-50 50-50-50
 46-50-24 47-51-51 50-50-51
 46-50-25 47-51-52 50-50-52
2. Middle Digit Filing (MDF)
Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah atau MDF yaitu
suatu sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder
DRM bedasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka
kelompok tengah. Dalam sistem ini, dua angka yang terletak di
tengah sebagai angka pertama, dua angka yang paling kiri
menjadi angka yang kedua, dan dua angka yang paling kanan
menjadi angka ketiga. Contoh :
 58-78-96 58-78-99 59-78-02
 58-78-97 59-78-00 59-78-03
 58-78-98 59-78-01 59-78-04
3. Terminal Digit Filing (TDF)
Sistem penjajaran terminal digit filing adalah sistem
penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM
bedasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka
kelompok akhir. Dua angka yang terletak paling kanan
merupakan angka pertama, dua angka yang terletak di tengah
merupakan angka kedua, dan dua angka yang terletak paling
kiri merupakan angka ketiga. Contoh :
 50 93 26
Angka angka angka
Ketiga kedua pertama
(tertiary (secondary (primary

20
 digits) digits) digits)
 95-05-26 98-05-26 01-06-26
 96-05-26 99-05-26 02-06-26
 97-05-26 00-06-26 03-06-26
e. Sistem Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis
Sistem retensi adalah sistem yang mengatur jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis (bukan sistem yang mengatur
tata cara pemusnahan rekam medis). Sedangkan pemusnahan
merupakan proses penghancuran formulir-formulir yang terdapat
dalam berkas RM yang sudah tidak mengandung nilai guna.
Retensi dan pemusnahan berkas rekam medis sangat perlu untuk
dilakukan, karena pertambahan DRM yang tidak diimbangi
dengan pertambahan luas ruang penyimpanan dokumen (Hatta,
2016).
Dasar hukum yang mengatur retensi dan pemusnahan
yaitu Kep.DIRJEN Yanmed No.78 / RS / Umdik / Ymu /I / tahun
1991 : Petunjuk Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dan
Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.01160 tahun
1995 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM Dasar dan
Pemusnahan Arsip RM di Rumah Sakit. Alur proses penyusutan
dan pemusnahan berkas rekam medis adalah seperti pada gambar
berikut (Amsyah, 2005) :

21
 Penyusutan RM

Pemindahan RM Tertentu RM Rusak

RM Aktif Dilestarikan

RM Inaktif RM Ada Nilai

Guna

RM Tidak
Ada Nilai
Guna Dimusnahkan

Gambar 1. Alur Proses Penyusutan dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

22
2.2.6 Pengelolaan Dokumen Rekam Medis
a. Pendaftaran
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ adalah tempat pendaftaran pasien rawat jalan
yang mempunyai tugas pokok menerima pasien yang berobat
di rawat jalan dan mencatat pendaftaran pasien (registrasi).
Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder
DRM, memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di
rumah sakit yang bersangkutan (Ali, 2016).
Alur prosedur di TPPRJ dibagi menjadi dua yaitu pasien
baru dan pasien lama. Pasien lama juga dibedakan menjadi dua
yaitu pasien lama bawa KIB dan pasien lama tidak bawa KIB
(Ali, 2016).

Pelayanan Kepada Pasien baru :

1) Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk

dicatat pada formulir rekam medis rawat jalan, KIB, dan
KIUP.
2) Petugas menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan
untuk dibawa kembali bila datang berobat berikutnya.
3) Petugas menyimpan KIUP sesuai urutan abjad (alphabet).
4) Petugas menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan
dalam mengarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.
5) Petugas menyakan apakah membawa surat rujukan atau
tidak.
Bila membawa maka :
 Tempelkan pada formulir rekam medis rawat jalan.
 Baca isinya ditunjukkan kepada dokter siapa atau
diagnosisnya apa guna mengarahkan pasien menuju ke
poliklinik yang sesuai.

23
6) Petugas mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu
poliklinik yang sesuai.
7) Petugas mengirimkan DRM ke potiklinik yang sesuai
dengan menggunakan buku ekspedisi.
Pelayanan kepada pasien lama :
1) Petugas menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau
tidak.
2) Bila membawa KIB maka mencatat nama dan nomor rekam
medisnya pada tracer untuk dimintakan DRM lama
kebagian filing.
3) Bila tidak membawa KIB, maka petugas menanyakan nama
dan alamatnya untuk dicari di KIUP.
4) Petugas mencatat nama dan nomor rekam medis yang
ditemukan di KIUP pada tracer untuk dimintakan DRM ke
bagian filing.
5) Petugas mempersilahkan pasien baru untuk membayar di
loket pembayaran.
6) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan
dengan peraturan dan prosedur asuransi penangung biaya
pelayanan kesehatan.
Formulir-formulir yang digunakan di TPPRJ :
1) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), untuk mencatat dan
mengindeks identitas pasien.
2) KIB (Karu Identitas Berobat), untuk untuk mencatat
identitas pesien kemudian diserahkan kepada pasien.
3) Formulir rekam medis untuk pelayanan pasien rawat jalan
dalam folder DRM baru untuk mencatat identitas lengkap
pasien baru yang mendaftar
4) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, untuk
mencatat kegiatan pendaftaran pasien.

24
 5) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis, untuk
mencatat penggunaan dan mengontrol nomor rekam medis.
6) Buku catatan penggunaan formulir rekam medis, untuk
mencatat penggunaan dan mengontrol formulir rekam
medis
7) Tracer, untuk mencatat permintaan DRM lama ke fungsi
filing (sebagai media komunikasi).
8) Buku ekspedisi untuk mencatat serah terima DRM sebagai
bukti serah terima.

2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

TPPRI adalah tempat pendaftaran pasien rawat inap yang
mempunyai tugas pokok menerima pasien berdasarkan
admission note yang dibuat dokter bersama-sama pasien atau
keluarga pasien, menentukan kelas perawatan dan bangsal
yang dituju serta menjelaskan tarif dan fasilitas yang ada,
menyiapkan formulir-formulir rawat inap yang sesuai dengan
kasus penyakitnya (Citra, 2011).
Alur Prosedur di TPPRI : alur prosedur di TPPRI dibagi
menjadi dua yaitu pasien langsung di TPPRI dan tak langsung
(berasal dari URJ/ UGD) (Citra, 2011).

Penerimaan pasien yang berasal dari URJ/ UGD (Citra,

2011). :

1) Petugas menerima DRM, KIB, KIUP, Admission Note dari

perawat UGD.
2) Petugas menambahkan formulir rawat inap yang diterima
dari perawat UGD.
3) Petugas menerangkan dan memberi informasi berdasarkan
bangsal tentang kelas perawatan dan tarif perawatan.

25
4) Bersama keluarga pasien, Petugas menegosiasikan untuk
menetapkan kelas perawatan.
5) Petugas membuatkan surat persetujuan rawat inap untuk
diisi oleh keluarga pasien.
6) Petugas memberi tahu bangsal rawat inap yang
bersangkutan untuk menyiapkan ruangan
7) Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap
sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan
pelayanan klinis URI.

Penerimaan pasien secara langsung di TPPRI :

Penerimaan pasien secara langsung di TPPRI, semua

pasien harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh
tenaga medis untuk menentukan jenis penyakitnya, dan semua
pasien dianggap baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat
pada KIB, KIUP, dan buku register pendaftaran pasien rawat
inap. Selain itu, dicatat pula identitas pasien dan keluarganya
pada formulir rekam medis. Selanjutnya melakukan kegiatan
sebagai berikut (Hardianto, 2018) :

1) Petugas menjelaskan TT (tempat tidur) dan kelas

perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan
penggunaan tempat tidur.
2) Petugas menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan
fasilitas -fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan
keluarga.
3) Petugas bersama pasien atau keluarganya menetapkan
ruangan dan kelas perawatan yang diinginkan dan
tersedianya TT.
4) Petugas memberitahu bangsal rawat inap yang
bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.

26
 5) Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap
sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan
pelayanan klinis di Unit Rawat Inap.
6) Petugas mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada
pasien.
7) Petugas menyimpan KIUP dan selanjutnya diserahkan ke
TPPRJ untuk disimpan.
8) Petugas mencatat dan menyimpan buku Register
pendaftaran pasien rawat inap.
9) Petugas mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir
rekam medis rawat inap.
10) Petugas mencatat penggunaan nomor rekam medis pada
buku catatan penggunaan nomor rekam medis.

Formulir-formulir yang digunakan di TPPRI :

1) KIB untuk dicatat dan diserahkan kepada pasien.

2) KIUP untuk dicatat dan diserahkan kepada TPPRJ.
3) Formulir – formulir rekam medis rawat inap untuk
melengkapi formulir rekam medis yang sudah diterima
dari rawat jalan atau rawat darurat guna pencatatan hasil
perawatan klinis di rawat inap.
4) Buku register pendaftaran pasien rawat inap.
5) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
6) Buku catatan mutasi pasien rawat inap.
7) Buku laporan kegiatan pasien rawat inap.

3. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)

Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
adalah tempat pelayanan pendaftaran di rumah sakit yang
melayani pasien selama 24 jam setiap harinya. Pada dasarnya,
pasien yang datang merupakan pasien dalam keadaan darurat

27
(emergency), namun tidak jarang pasien datang dalam keadaan
tidak darurat, tetapi darurat waktunya yaitu pasien yang datang
pada waktu malam hari pada waktu loket pendaftaran tidak
dibuka (Hardianto, 2018). Alur Prosedur pelayanan Unit
Gawat Darurat (UGD) (Hardianto, 2018) :
1) Menyiapkan formulir-formulir rekam medis dan nomor
rekam medis setiap hari.
2) Menyiapkan map DRM gawat darurat lengkap setiap kali
ada pasien datang.
3) Mencatat hasil-hasil pelayanan klinis pada formulir gawat
darurat.
4) Bila dirujuk ke Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP),
membuat surat permintaan pemeriksaan penunjang sesuai
bagian yang dikehendaki.
5) Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang atau
dilampirkan dalam map DRM rawat inap pasien.
6) Bila dirujuk ke pelayanan khusus, mencatat perintah
tersebut pada formulir perjalanan penyakit rawat inap.
7) Melampirkan semua formulir rekam medis hasil pelayanan
khusus tersebut pada map DRM rawat inap pasien.
8) Bila dikonsultasikan dengan dokter lain, mencatat pada
formulir konsultasi dan jawaban konsultasi dicatat pada
formulir yang sama.

Formulir yang digunakan di TPPGD :

1) KIB untuk dicatat dan diserahkan kepada pasien

2) KIUP
3) Formulir lembar masuk darurat
4) Buku register pendaftaran gawat darurat

28
b. Assembling
Arti kata assembling adalah perakitan DRM dengan

menganalisis kelengkapan berkas rekam medis. Assembling

adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa,

apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien
yang merupaka bukti tertulis tentang dokumen resmi rumah sakit
secara kronologis (Hardianto, 2018).
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 337/
Menkes/ SK/ III/ 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis
Dan Informasi Kesehatan dalam kompetisi ke 3 “Manajemen
Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan” kompetensi perekam
medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah “mampu
menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar
berdasarkan ketentuan” (Hardianto, 2018).
Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem
pelayanan rekam medis di assembling :
1) Kartu kendali, fungsi kartu kendali yaitu :
› Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap,
pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam
medis tidak lengkap dari pengkodean penyakit, kode
operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.
› Mengendalikan DRM tidak lengkap dikembalikan ke unit
rekam medis.
› Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak
keberadaan DRM yang sedang dilengkapi.
› Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks
dokter.
› Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR)
yaitu membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.

29
 2) Digunakannya buku ekspedisi untuk serah terima DRM;
3) Buku catatan penggunan nomor;
4) Buku catatan penggunaan formulir;
5) Lembar pemantauan kelengkapan DRM;
6) Analisa kuantitatif;
7) Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas
(perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm);
8) Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak
sortir), alat komunikasi (telpon);
9) Perlengkapan lain untuk menjaga kebersihan seperti tempat
sampah.

c. Koding
Koding adalah pemberian kode dengan menggunakan huruf
atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili
komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di
dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang
kesehatan (Indradi, 2014).
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan
faktor yang mempengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis
seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait. Dalam pengisian diagnosis
harus lengkap dan jelas sesuai dengan ketentuan yang ada di ICD
X dan kode tindakan sesuai dengan ICD9-CM (Indradi, 2014).

d. Indeksing
Adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat ke dalam indeks-indeks. Indeks merupakan suatu petunjuk

30
yang memberikan referensi kepada pengguna. Indeks dapat dibuat
dalam format manual (kertas) atau elektronik. Di dalam indeks
tidak boleh mencantumkan nama pasien. Beberapa jenis indeks
(Indradi, 2014), yaitu :
1) Indeks Utama Pasien (IUP)
Indeks Utama Pasien adalah daftar permanen yang
mengandung nama semua pasien yang pernah terlayani dan
terfasilitasi pelayanan kesehatan. Berfungsi sebagai alat
pelacak data pasien dan sarana komunikasi antar bagian dalam
pelayanan kesehatan pasien.
IUP digunakan untuk mengidentifikasi semua pasien yang
pernah mendapat pelayanan dan merupakan catatan nomor
rekam medis mereka berkaitan dengan nama pasien sebagai
kuncinya. Informasi yang terdapat pada IUP tergantung pada
kebutuhan rumah sakit. IUP hanya dibuat disaat pasien
pertama kalinya terdaftar di sarana pelayanan kesehatan
(Indradi, 2014).
IUP Berisi data identitas sosial pasien dan bersifat
permanen. Untuk menjaga kerahasiaan dan informasi pribadi
pasien, maka diagnosis pasien tidak dicantumkan (Indradi,
2014).
Hal yang harus ada dalam IUP :
 Nama Lengkap (nama keluarga & nama sendiri) garis
bawahi nama keluarga;
 Alamat lengkap;
 Nomor RM;
 Tempat & tanggal lahir (hari, bulan, tahun);
 Informasi identitas lain; nama ibu, nama bapak, pekerjaan,
agama, jenis kelamin, dll.
 Tanggal masuk & keluar rawat (untuk pasien rawat inap)
atau tanggal kunjungan (pasien rawat jalan).

31
32
2) Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Merupakan satu kartu katalog yang berisi kode operasi
pasien yang berobat dirumah sakit. Kode diagnostik
menggunakan sistem klasifikasi ICD-10. Informasi yang ada
didalamnya (Ali, 2016) :
 Nomor kode;
 Judul, bulan, tahun;
 Nomor pasien;
 Jenis kelamin;
 Umur;
 Dokter bedah;
 Dokter anestesi;
 Hari pre operasi;
 Post operasi;
 Status keluar (meninggal/ sembuh/ cacat).
3) Indeks dokter
Merupakan satu kartu katalog yang berisi nama dokter
yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Indeks ini
berfungsi sebagai referensi yang menghubungkan antara kasus
medis dengan dokter yang mengobati. Kegunaan :
i. Untuk menilai pekerjaan dokter
ii. Bukti pengadilan

Hal yang harus ada dalam indeks dokter yaitu :

 Kode dokter;
 Nomor rekam medis;
 Diagnosis;
 Operasi;
 Rujukan/ keterangan untuk surat permintaan tindakan/
pengobatan;
 Tanggal pasien masuk rawat dan keluar;

33
  Gender;
 Usia pasien.
4) Indeks kematian
Merupakan satu kartu katalog yang berisi nama pasien
yang meninggal di rumah sakit. Informasi yang ada di dalam
indeks kematian yaitu (Citra, 2011):
- Nomor rekam medis;
- Jenis kelamin;
- Umur;
- Kematian : kurang dari 48 jam/ lebih dari 48 jam; kurang
dari sejam post operasi;
- Dokter yang merawat;
- Penyebab kematian;
- Hari perawatan;
- Wilayah/ daerah.

e. Filing
Filing adalah suatu bagian di unit rekam medis yang
mempunyai tugas pokok menyimpan DRM dengan metode
tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM. Alur
prosedur di tempat filing (Citra, 2011) :
1) Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah
diberi kode dan fungsi koding indeksing.
2) Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah
diberi kode dan fungsi koding indeksing.
3) Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak
terpakai untuk digunakan sebagai formulir tracer.
4) Menyediakan DRM yang dibutuhkan setelah menerima
tracer.
5) Mencatat penggunaan DRM pada buku catatanpenggunaan
DRM

34
6) Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM
pada buku catatan penggunaan DRM.
7) Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang
salah letak.
8) Melakukan retensi DRM.
9) Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan
pemusnahan.
10) Menghitung tingkat kebandelan terhadap pencatatan
kelengkapan isi DRM perbulan.
11) Menghitung tingkat kehilangan DRM.
Formulir-formulir yang digunakan di tempat filing :
1. Tracer yang dapat digunakan untuk :
a. Petunjuk keberadaan DRM yang diambil dari rak filing.
b. Penghitung tingkat penggunaan DRM.
2. Catatan pengguna DRM untuk bukti serah terima
peminjaman DRM dari filing dan sebagai alat kontrol
penggunaan tracer.
3. Folder DRM kosong untuk mengganti folder DRM yang
sudah rusak.

35
 BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

3.1 GAMBARAN UMUM RSUD SELASIH

3.1.1 Profil RSUD Selasih

Profil RSUD Selasih RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan

Provinsi Riau akan dijabarkan dalam tabel berikut:

Tabel 3.1 Identitas RSUD Selasih Kab. Pelalawan

Sumber: RSUD Selasih Kab. Pelalawan

1. Identitas
1. Nama Rumah Sakit
2. Kode RS
3. TGL Registrasi RS
4. Jenis Kelas RS
5. Direktur RS
6. Penyelenggara
7. Unit Pelaksanaan Tugas
8. Daerah (UPTD)
9. Luas Tanah
10. Luas Bangunan
11. No Surat Izin
12. Tanggal Surat Izin
13. Surat Izin Dari
14. Izin
15. Masa Berlaku Surat Izin
16. Pentahapan Akreditasi
17. Status Akreditasi
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Selasih Kab. Pelalawan Riau
1404014
10/01/2007
RSUD SELASIH RSU C
dr. Chairul Hamdi, M.Kes
Pemda Kabupaten Pelalawan
Dinas Kesehatan Kabupaten
Pelalawan
50.000 m
3200 m
137/DPM˗PTSP/RS/2017/01
24 Mei 2017
Badan Penanaman Modal Pelayanan
Perizinan Terpadu (BPMP2T)
Sementara
5 Tahun
Pentahapan III (16 Pelayanan)
Lulus

36
 18. Alamat Jl. Rumah Sakit No. 01 Pangkalan
Kerinci Kabupaten Pelalawan Provinsi
Riau.
Kode Pos 28300

Website www.rsudselasihpelalawan.go.id

Email rsudselasih@yahoo.com

No. Telepon 0761˗7050995/ 0761˗7051003

Berikut ditampilkan struktur organisasi RSUD Selasih Kabupaten

Pelalawan Provinsi Riau :

37
3.1.2 Sejarah RSUD Selasih

Perkembangan RSUD Selasih kabupaten pelalawan dimulai

pada tahun 2000 awalnya hanya sebuah puskesmas perawatan plus yang

terletak di jalan Maharaja Indra yang sebelumnya adalah puskesmas

pembantu wilayah Kecamatan Langgam Kabupaten Kampar, setelah

Kabupaten Pelalawan terbentuk pada tahun 1999 menjadi Puskesmas

Kecamatan Pangkalan Kerinci Kabupaten Pelalawan. Pada tahun 2001

RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan mulai direncanakan pendiriannya

dengan membuat master plan dan studi pendahuluan rumah sakit atas

prakarsa dan inisiatif Bupati Pelalawan saat itu T. Azmun Ja’afar, SH.

Statusnya ditingkatkan dari Puskesmas Perawatan (PUSWAT) Plus

menjadi Rumah Sakit Umum Daerah dengan nama SELASIH.

Pembangunan Rumah Sakit Umum Daerah Selasih Kabupaten

Pelalawan dimulai tahap pembangunannya pada tahun 2002 yang hanya

terdiri dari satu gedung utama berlantai dua, gedung IGD, gedung operasi

dan gedung rawat jalan yang siap dibangun pada tahun 2004. Diresmikan

serta dibuka untuk masyarakat umum dalam pertama kali memberikan

pelayanan pada tanggal 20 Maret 2004 yang langsung diresmikan oleh

Gubernur Riau saat itu H.M Rusli Zainal, dengan izin penyelenggaraan atau

operasional dari Bupati Pelalawan Nomor : KPTS/440/DINKES/2005/12.a

tahun 2005. Dengan status rumah sakit sebagai rumah sakit kelas C

didasarkan pada keputusan Menteri Kesehatan Nomor

38
141/MENKES/I/SK/2007 Tentang peningkatan kelas rumah sakit umum

(RSUD) Selasih milik pemerintah Kabupaten Pelalawan Provinsi Riau.

Perkembangan fisik dan pengembangan fungsi pelayanan

RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan terlihat signifikan pada 3 (tiga)

tahun terakhir. Pada tahun 2013 RSUD Selasih menambah satu

pelayanan rawat inap dengan dibukanya instalasi rawat inap paru dan

pada bulan april 2014 ruangan ICU/ICCU dan ruangan VIP dan kelas I

diresmikan oleh Bupati Pelalawan sehingga pelayanan ruangan tersebut

telah dapat difungsikan. Sekaligus peresmian dimulainya penggunaan

Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) sistem ini merupakan

layanan unggulan yang ditujukan untuk mengatasi sistem informasi dan

sampai dengan saat ini merupakan satu˗satunya sistem SIMRS Open

Resourch Kemenkes RI yang ada di Sumatera.

Selanjutnya dengan telah dilengkapi sarana dan prasarana serta

didukung dengan Sumber Daya Manusia (SDM), maka pada tanggal 29

Desember 2014 Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) resmi

diberlakukan di RSUD Selasih Kabupaten Pelalawan dengan keputusan

Bupati Pelalawan nomor : KPTS.445/RSUD/963/2014. Serta pada tanggal

30 September 2016 Rumah Sakit Umum Daerah Selasih Kabupaten

Pelalawan lulus akreditasi tingkat dasar 12 pelayanan oleh Komisi

Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Pada tahun 2017 sesuai dengan Peraturan

Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat

Daerah, maka Rumah Sakit Umum Daerah Selasih Kabupaten

39
 Pelalawan berada dibawah Unit Pelaksana Tugas Daerah (UPTD)

Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan dimulai pada tahun 2017.

3.1.3 Visi, Misi dan Motto RSUD

Selasih
Dalam rangka penyelenggaraan pencapaian nilai˗nilai dasar yang telah

ditetapkan, maka RSUD Selasih Kab. Pelalawan mempunyai visi, misi

dan motto dalam menjalankan tugasnya yang dijabarkan sebagai berikut:

1. Visi RSUD Selasih

“Menjadikan RSUD Selasih Sebagai Pusat Rujukan Terpercaya

Di Kabupaten Pelalawan Dengan Mengedepankan Nilai˗nilai

Kemanusiaan dan Pengabdian 2015”.

2. Misi RSUD Selasih

a. Menyelenggarakan pelayanan rujukan secara merata,

menyeluruh dan berkeadilan, sesuai dengan status

sebagai rumah sakit rujukan nasional.

b. Mengembangkan mutu seluruh pelayanan dengan mengacu

kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) rumah sakit dan

peraturan perundang˗undangan yang berlaku.

c. Meningkatkan sarana dan prasarana sebagai penunjang

pelayanan yang berkualitas dan bermanfaat secara optimal.

d. Melengkapi sarana dan prasarana rumah sakit untuk

menuju rumah sakit tipe B non pendidikan.

40
 e. Melaksanakan prinsip dasar tata kelola Badan Layanan

Umum Daerah (BLUD) yang baik secara produktifitas

dan efisiensi dalam memberikan pelayanan kesehatan

kepada masyarakat.

f. Mengembangkan dan meningkatkan Sumber Daya

Manusia (SDM) yang berkualitas dan professional melalui

pelatihan dan pengembangan serta pendidikan berkelanjutan.

g. Mengembangkan sistem informasi rumah sakit (SIMRS)

yang terintegrasi diseluruh unit pelayanan kesehatan.

h. Tertibnya administrasi dan dokumentasi serta inventarisasi.

i. Menyiapkan dokumen administrative menuju

terakreditasinya Rumah Sakit Umum Daerah Selasih

Kabupaten Pelalawan ke tingkat akreditasi selanjutnya.

3. Motto RSUD Selasih

“Memberikan Pelayanan Pasti Amanah”

PASTI Profesional/Proposional, Akuntabel, Sinergi,

Transparan dan Inovasi.

AMANAH Aman, Mudah, Akurat, Nyaman, Aktual, Handal.

41
3.1.4 Angka Kunjungan Pasien

Angka kunjungan pasien baru yang berobat di Badan Layanan

Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Selasih

Kabupaten Pelalawan dari tahun 2014˗2017, adalah sebagai berikut:

Gambar 3.2 Diagram Angka Kunjungan Pasien Baru di RSUD Selasih

Sumber: RSUD Selasih Kab. Pelalawan

Berdasarkan diagram diatas, dapat diketahui hasil angka kunjungan

pasien rawat jalan meningkat dari tahun 2014 ke tahun 2015 dan

mengalami penurunan dari tahun 2015 hingga tahun 2017. Sedangkan

angka kunjungan rawat inap dan IGD terus mengalami peningkatan dari

tahun 2014 hingga tahun 2016, namun terjadi sedikit penurunan pada

tahun 2017. Dari keterangan tersebut diketahui arsip rekam medis yang

masuk ke RSUD Selasih selama empat tahun terakhir yang harus

dilakukan pengolahan sehingga dapat ditemukan kembali ketika pasien

kembali berkunjung ke rumah sakit.

42
 Sedangkan angka kunjungan pasien lama yang berobat di Badan

Layanan Umum Daerah (BLUD) Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)

Selasih Kabupaten Pelalawan dari tahun 2014˗2017, adalah sebagai berikut:

Gambar 4.4 Diagram Angka Kunjungan Pasien Lama di RSUD Selasih

Sumber: RSUD Selasih Kab. Pelalawan

Berdasarkan diagram diatas, dapat diketahui hasil angka kunjungan

pasien rawat jalan dari tahun 2014 terus mengalami peningkatan hingga

tahun 2017. Sedangkan angka kunjungan pasien rawat inap dan IGD tahun

2014 hingga 2016 mengalami penurunan dan sedikit meningkat pada tahun

2017. Dari keterangan tersebut diketahui angka arsip rekam medis yang

dilakukan temu kembali per tahunnya, dari tahun 2014 sampai tahun 2017.

43
3.2 PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
DI RSUD SELASIH
3.2.1 Identifikasi Pasien
Identifikasi pasien di RSUD Selasih dimulai sejak saat pasien
melakukan registrasi. Pada proses ini, petugas pasti menanyakan
mengenai data sosial pasien, seperti nama, alamat lengkap, tempat
tanggal lahir, umur, penanggung jawab pembayaran, dll. Identifikasi
pasien sangat diperlukan agar dalam pemberian perawatan kepada
pasien tidak keliru dengan pasien yang mungkin mempuyai kesamaan.

3.2.2 Sistem Penyelenggaraan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di

RSUD Selasih
1. Sistem Penamaan
Di dalam Buku I Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis Revisi II RSUD Selasih, semua pasien yang berkunjung
berobat di RSUD Selasih untuk penulisan nama ditulis sesuai aturan
yang ditentukan, nama ditulis dengan huruf cetak dan jelas. Adapun
cara penulisan adalah sebagai berikut :
a. Nama orang Indonesia
ix. Nama orang yang mempunyai nama keluarga, diindeks
menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal
diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri.
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Diindeks : Mangunkusastro, Suwito
x. Nama orang majemuk.
Contoh : Sutopo Yuwono (Yuwono bukan nama keluarga)
Diindeks : Sutopo Yuwono
xi. Nama orang yang mempunyai suku, marga, diindeks
menurut nama suku dan marga tersebut.
Contoh : Arnold Mononutu
Diindeks : Mononutu, Arnold

44
 xii. Nama-nama wanita.
Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks
dengan nama ayahnya/ nama wanita yang sudah bersuami
diindeks dengan nama suaminya.
Contoh : Anna Mantovani
Aminah Sutrisno
Diindeks : Mantovani, Anna
Sutrisno, Aminah
xiii. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi baru lahir hingga saat pulang
belum mempunyai nama, maka penulisannya adalah di
belakang nama ibu yang melahirkan, By. Ny.
Contoh : Nama ibu = Ny. Sumini
Dindeks : Sumini, By. Ny.
xiv. Untuk membedakan orang laki-laki/ perempuan
menurut golongan umur dan status perkawinan, dibelakang
nama dituliskan An. (anak), Nn. (nona), Sdr. (saudara), Bp.
(bapak), Ny. (nyonya).
Contoh : Zidan Tama (5 th)
Diindeks : Zidan Tama, An.
b. Nama-nama orang suci dan Haji menjadi bagian dari nama.
Contoh : FX. Suharjo
Hj. Alifah Lestari
Diindeks : Suharjo, FX
Alifa Lestari, Hj.
c. Gelar-gelar
i. Gelar bangsawan merupakan bagian dari indeks seperti
nama suci, baptis atau haji.
Contoh : Teuku Umar
Diindeks : Umar, Teuku

45
 ii. Gelar kesarjanaan seperti SH, Drs. dan sebagainya bukan
merupakan bagian dalam mengindeks gelar-gelar
kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama dalam
tanda kurung.
Contoh : Sumarno Notonegoro, SH.
Diindeks : Notonegoro, Sumarno (SH)
iii. Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut
benar-benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : Mayor Ali Sadikin
Diindeks : Ali Sadikin (Mayor)
2. Sistem Penomoran Rekam Medis
Penomoran rekam medis di RSUD Selasih dilakukan dengan
sistem penomoran secara unit atau Unit Numbering System.
Sehingga satu pasien baik rawat inap maupun rawat jalan
mendapatkan satu nomor rekam medis yang digunakan untuk
selamanya. Namun dalam praktiknya, masih ditemukan satu pasien
memiliki beberapa nomor rekam medis dikarenakan proses
identifikasi yang mungkin kurang teliti.
3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Penyimpanan rekam medis di RSUD Selasih menggunakan
sistem desentralisasi. Dimana pasien rawat jalan dan rawat inap
disimpan secara terpisah. Sistem ini menjadikan pelayanan lebih
efisien dan beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Akan tetapi, sistem ini juga yang menyebabkan duplikasi dalam
pembuatan rekam medis.
4. Sistem Penjajaran Rekam Medis
Di RSUD Selasih dalam mensejajarkan DRM menggunakan
sistem angka akhir atau Terminal Digit Filing (TDF). Penyimpanan
dengan menggunakan sistem ini dapat mengurangi kekeliruan
dalam menyimpan (missfile), karena petugas hanya fokus terhadap

46
 dua angka, sehingga pelayanan kepada pasien dapat dilakukan
dengan lebih cepat.
5. Sistem Retensi dan Pemusnahan
Di RSUD Selasih, proses retensi dilaksanakan dengan
memilah berkas rekam medis yang masih aktif. Kemudian
dilakukan pemindahkan berkas rekam medis aktif menjadi inaktif
dan dipilah, berkas rekam medis yang masih memiliki nilai guna
disimpan. Berkas inaktif disimpan selama dua tahun, setelah itu
petugas membuat daftar pertelaan pasien yang diinput ke komputer
yang bertujuan untuk mempermudah pencarian berkas yang
dimusnahkan. Setelah itu baru berkas dimusnahkan.

3.2.3 Proses Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di

RSUD Selasih
1. Pendaftaran
a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Loket TPPRJ di RSUD Selasih dipisahkan antara pasien umum
dan BPJS. Prosedur penerimaan pasien rawat jalan adalah
sebagai berikut :
i. Pasien baru
1) Pasien mengambil nomor antrian
2) Setelah nomor antrian pasien dipanggil, pasien menuju
loket dan diwawancarai serta diminta kartu identitas
pasien
3) Pasien membayar karcis pada kasir yang berada di unit
rawat jalan
4) Pasien dipersilakan menunggu ke poliklinik yang dituju
5) Petugas memasukkan data pasien ke komputer dan
secara otomatis pasien mendapatkan nomor rekam
medis
ii. Pasien lama

47
 1) Pasien mengambil nomor antrian
2) Setelah nomor antrian pasien dipanggil, pasien menuju
loket dan meyerahkan KIB serta membayar karcis yang
berada di unit rawat jalan
3) Pasien dipersilakan menunggu ke poliklinik yang dituju
4) Petugas memasukkan data kunjungan pasien ke
komputer
iii. Pasien BPJS
Ketentuannya adalah pasien membawa kartu BPJS dan
rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat I ke poliklinik yang
dituju.
1) Pasien mengambil nomor antrian
2) Setelah nomor antrian pasien dipanggil, pasien menuju
loket dan meyerahkan KIB apabila pasien lama dan
menyerahkan kartu identitas apabila pasien baru
3) Pasien menyerahkan kartu BPJS dan surat rujukan
4) Pasien dipersilakan menunggu ke poliklinik yang dituju
5) Petugas memasukkan data kunjungan pasien ke
komputer
b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Ada dua jenis pasien yang mendaftar di TPPRI, yaitu pasien dari
Poliklink dan pasien UGD. Alurnya adalah sebagai berikut :
a. Pasien dari poliklinik
1) Pasien/ keluarga yang mengantar mengisi formulir
pemilihan kelas perawatan dan menyerahkan DRM dan
surat rujukan rawat inap yang dibawa dari poliklinik
2) Petugas menanyakan cara pembayaran kepada pasien/
keluarga yang mengantar, menggunakan jaminan
kesehatan atau umum
3) Petugas menanyakan kelas perawatan yang dikehendaki
dan menjelaskan fasilitas yang ada

48
 4) Petugas meminta tanda tangan pasien/ keluarga yang
mengantar
5) Petugas memesan kamar dengan menelfon pihak
bangsal untuk menyiapkan tempat tidur
6) Petugas memasukkan data-data pasien dan kelas
perawatan yang dikehendaki beserta diagnosa pasien
7) Surat rawat inap dan gelang pasien dicetak dan
diserahkan kepada portir untuk diantar ke ruang
perawatan
8) Petugas mencatat data pasien yang telah mendaftar di
buku register rawat inap
ii. Pasien dari UGD
1) Pihak yang bertanggung jawab atas pasien mengisi
formulir pemilihan kelas perawatan
2) Petugas menanyakan nama pasien guna mencari nomor
rekam medis dan diagnosa pasien
3) Petugas menanyakan cara pembayaran kepada pihak
yang bertanggung jawab atas pasien, menggunakan
jaminan kesehatan atau umum
4) Petugas menanyakan kelas perawatan yang dikehendaki
dan menjelaskan fasilitas yang ada
5) Petugas meminta tanda tangan pihak yang bertanggung
jawab atas pasien
6) Petugas memesan kamar dengan menelfon pihak
bangsal untuk menyiapkan tempat tidur
7) Petugas memasukkan data-data pasien dan kelas
perawatan yang dikehendaki beserta diagnosa pasien
8) Surat rawat inap dan gelang pasien dicetak dan
diserahkan kepada portir untuk diantar ke ruang
perawatan

49
 9) Petugas mencatat data pasien yang telah mendaftar di
buku register rawat inap
c. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
1) Menanyakan kepada pihak yang mendaftar apakah pasien
pernah berkunjung ke rumah sakit sebelumnya
2) Jika sudah pernah, petugas meminta KIB atau menyakan
nama dan alamat pasien untuk mencari nomor rekam
medisnya
3) Jika pasien baru, maka petugas meminta kartu identitas
pasien ataupun mewawancarai tentang data-data pasien
4) Setelah semua data dimasukkan ke komputer dan nomor
rekam medis pasien sudah ada, petugas mencetak lembar
masuk darurat dan diserahkan ke dokter jaga
5) Petugas mencatat pasien yang telah mendaftar di buku
register rawat darurat
2. Assembling
Di tempat assembling, DRM dari bangsal dirakit dan
diperiksa kelengkapan isinya. Alur pengelolaan di assembling di
RSUD Selasih adalah sebagai berikut :
1) Menerima dokumen rekam medis dari bangsal.
2) Mengecek kelengkapan dokumen dengan memeriksa satu persatu
kelengkapan CM 1-CM 15. CM 1a (Lembar masuk & keluar),
CM 2 (Riwayat Penyakit), CM 3 (Perjalanan Penyakit, Perintah
Dokter & Pengobatan), CM 4 (Catatan Perawat Tentang
Pemberian Obat), CM 5 (Rekam Asuhan Keperawatan), CM 5a
(Pengkajian Keperawatan), cm 5b (Asuhan Keperawatan), CM
5c (Implementasi), CM 5d (Evaluasi), danCM 15 (Resume).
3) Memasukkan data kelengkapan dokumen ke komputer
4) Apabila masih ada dokumen yang belum lengkap, maka :
» Petugas mencatat kekurangan dokumen di kartu kendali dan
ditempelkan di sampul DRM.

50
 » Petugas mencatat ketidaklengkapan dokumen di buku
KLPCM yang berisi nomor rekam medis, nama, bangsal,
ketidaklengkapan, dokter penanggung jawab, tanggal
dikembalikan ke bangsal, dan tanggal diterima kembali.
» Dokumen yang tidak lengkap dicatat di buku ekspedisi dan
ditandatangani oleh petugas bangsal. Buku ekspedisi
berfungsi sebagai buku serah terima dokumen yang tidak
lengkap.
5) Dokumen yang sudah lengkap divalidasi secara komputerisasi
dan diberi tanda centang pada sampul DRM.
3. Koding
Penulisan kode diagnosis di RSUD Selasih dilakukan
berdasarkan International Statistical Classification of Disease and
Related Health. Problem (ICD-X). Sedangkan untuk pengkodean
tindakan yang diberikan kepada pasien dilakukan berdasarkan ICD9-
CM. Penulisan kode diagnosis pada dokumen rekam medis
dilakukan secara manual oleh petugas rekam medis dengan mencari
kode yang tepat pada buku ICD-X dan ICD9-CM.
Pada proses koding, untuk mengkonfirmasi diagnosa maupun
tindakan yang diberikan kepada pasien, petugas rekam medis
melakukan komunikasi dengan dokter yang telah diberi kewenangan
dalam memberi pengarahan kepada petugas koder. Komunikasi ini
tidak dilakukan dengan dokter penanggung jawab pasien
dikarenakan hal ini membutuhkan waktu yang lebih lama.
4. Indeksing
Proses indeksing di RSUD Selasih dilakukan setelah berkas
melalui tahap assembling dan koding. Proses indeksing sudah
dilakukan secara komputerisasi, yaitu dengan memasukkan nomor
rekam medis. Dengan menmasukkan nomor rekam medis, data
sudah langsung bisa diproses menjadi beberapa indeks, yaitu indeks

51
 pasien, indeks penyakit, indeks dokter, indeks kematian, dan indeks
operasi/ tindakan.
5. Filing
Filing merupakan suatu bagian di unit rekam medis yang
mempunyai tugas pokok menyimpan DRM dengan metode tertentu
sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM. Di RSUD Selasih,
proses penyimpanan dokumen dilakukan dengan menjajarkan
dokumen berdasarkan angka terakhir atau Terminal Digit Filing
(TDF). Sedangkan sistem penyimpanannya menggunakan sistem
desentralisasi dimana ruang filing untuk dokumen pasien rawat jalan
berada di dekat loket pendaftaran poliklinik dan ruang filing untuk
dokumen pasien rawat inap berada di ruang rekam medis.

3.3 PERMASALAHAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN DI RSUD SELASIH
3.3.1 PENDAFTARAN
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Permasalahan yang ditemukan di TPPRJ yaitu pada proses
identifikasi pasien, apakah pasien tersebut merupakan pasien lama
atau pasien baru karena seringkali ditemukan duplikasi identitas
pasien pada nomor rekam medis yang berbeda. Satu pasien bisa
mempunyai tiga nomor rekam medis. Hal ini mungkin disebabkan
karena petugas kurang teliti dalam mengidentifikasi pasien, atau
pasien lama yang tidak membawa KIB mengaku sebagai pasien baru
untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat.

52
 2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Permasalahan yang ditemukan di TPPRI yaitu petugas bagian
pendaftaran rawat inap merangkap dengan bagian informasi/
costumer service, sehingga menyebabkan kurang maksimalnya
pelayanan yang diberikan. Terkadang dalam melakukan pelayanan
kepada pasien yang memesan ruang perawatan terganggu dengan
banyaknya telepon yang masuk ke pihak informasi/ costumer service
yang notabene satu petugas.
3. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Darurat (TPPGD)
Permasalahan yang ada di TPPGD yaitu DRM pasien rawat
jalan di IGD tidak disimpan menjadi satu dengan DRM rawat jalan.
Padahal, apabila pasien tersebut kontrol di poliklinik, DRM yang di
IGD sangat diperlukan untuk melihat kesinambungan informasi
medis pasien. Seharusnya, setelah pasien mendapat perawatan di
IGD, DRM pasien sebaiknya langsung disimpan di filing rawat jalan,
agar saat pasien kontrol, ada catatan medis yang sebelumnya.

3.3.2 ASSEMBLING
Permasalahan dalam proses assembling yaitu pengembalian
dokumen tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya yaitu 2x24 jam.
Selain itu, pengembalian dokumen tidak lengkap yang telah diserahkan
ke bangsal bisa menjadi sangat lama dikarenakan pihak bangsal
menunggu dokumen lain yang perlu dilengkapi. Sehingga apabila ada
dokumen yang tidak lengkap, tidak semua dikembalikan ke bangsal,
banyak yang mengisi ketidaklengkapannya adalah petugas rekam
medis, karena apabila dikembalikan lagi ke bangsal terkadang justru
tidak ada penyelesaiaanya.

3.3.3 KODING
Tidak ada permasalahan yang ditemukan pada proses koding.

53
3.3.4 INDEKSING
Tidak ada permasalahan yang ditemukan pada proses indeksing.

3.3.5 FILING
Penyimpanan DRM rawat jalan di RSUD Selasih ada dua, yaitu
di Poliklinik Eksekutif dan Poliklinik Non Eksekutif. Hal tersebut juga
menimbulkan terpisahnya catatan medis pasien, dan juga apabila pasien
sebelumnya berkunjung ke poliklinik non eksekutif kemudian
berukunjung ke poliklinik eksekutif, petugas harus mencari DRM
pasien yang ada di ruang filing poliklinik non eksekutif dan sebaliknya.
Hal tersebut memperlambat pelayanan yang diberikan karena jarak
ruang fili ng poliklinik eksekutif dengan ruang filing poliklinik non
eksekutif cukup jauh, dan juga hal tersebut bisa dilakukan berkali-kali
dalam satu hari.
Selain itu, penyimpanan yang ada di ruang filing poliklinik
eksekutif terkesan seaadanya, karena keterbatasan ruang penyimpanan
dan juga penjajaran dokumennya tidak sepenuhnya berurutan, sehingga
menyebabkan petugas juga kesulitan melakukan pengambilan kembali.
Permasalahan lainnya yaitu, banyak orang yang berlalu-lalang di
ruang filing, yang sebenarnya hal tersebut perlu dihindari untuk
menjaga kerahasiaan dan keamanan DRM. Di ruang filing poliklinik
non eksekutif, DRM banyak yang terpapar sinar matahari, sehingga
dokumen menjadi lebih cepat rusak. Di ruang filing juga tidak
dilengkapi dengan tracer, dikarenakan petugas merasa penggunaan
tracer membuat pelayanan menjadi lebih lambat, mengingat petugasnya
hanya satu orang.

54
 BAB IV

PENUTUP

4.1 KESIMPULAN
Setelah melakukan praktik kerja lapangan di RSUD Selasih, penulis
menyimpulkan bahwa :
1. Sistem penyelenggaraan rekam medis sudah dilakukan dengan sistem
komputerisasi.
2. Identifikasi pasien dilakukan saat proses registrasi.
3. Sistem Penomoran rekam medis menggunakan Unit Numbering System
(UNS).
4. Sistem penyimpanan rekam medis yaitu sistem desentralisasi, dimana
penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap dan rawat jalan dipisah.
5. Sistem penjajaran rekam medis menggunakan sistem Terminal Digit
Filing (TDF).
6. KIUP sudah dibuat dalam sistem komputerisasi.
7. Kegiatan memvalidasi kebenaran data kelengkapan pengisian rekam
medis dalam proses assembling sudah dilakukan secara komputerisasi.
8. Proses indeksing sudah dilakukan secara komputerisasi.
9. Pengkodean penyakit dilakukan sesuai dengan ICD-X dan koding untuk
tindakan sesuai dengan ICD9-CM.
10. Untuk mengkonfirmasi diagnosa dan tindakan dilakukan komunikasi
dengan dokter yang telah diberi kewenangan.

4.2 SARAN
1. Sebaiknya di RSUD Selasih petugas rekam medisnya ditambah.
2. Sebaiknya ruang filing poliklinik non eksekutif dihindarkan dari paparan
sinar matahari yang berlebih agar dokumen tidak mudah rusak. Dan
keeksklusifan ruang filing lebih ditingkatkan untuk menjaga keamanan
dan kerahasiaan dokumen rekam medis.

55
3. Sebaiknya, di tempat pendaftaran pasien gawat darurat dilengkapi dengan
alat pencetak KIB, sehingga pasien yang baru bisa langsung dibuatkan
KIB.
4. Dokumen rekam medis pasien rawat jalan di IGD sebaiknya disimpan di
ruang filing rawat jalan agar informasi medis pasien dapat
berkesinambungan.

56
 DAFTAR PUSTAKA

Ali, Sambas. 2016. Manajemen Kearsipan. Bandung: Cv. Pustaka Setia.

Amsyah, Zulkifli. 2005. Manajemen Kearsipan. Jakarta: PT. Gramedia
Pustaka Utama.
Barthos, Basir. 2014. Manajemen Kearsipan: untuk Lembaga Negara,
Swasta, dan Perguruan Tinggi. Jakarta: Bumi Aksara.
Citra, Savitri. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta:
Quantum Sinergi Media.
Hardianto, H. 2018. Evaluasi Sistem Temu Balik Informasi Indonesia One (IOS)
Search Dengan Menggunakan Metode Cleverdon. Universitas Sumatera
Utara.
Hasimy, Mulya A. 2006. Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam
Medis Rumah Sakit.
Hatta, Gemala R. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di
Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press, 2009.
Indradi, Rano. 2014. Rekam Medis. Tanggerang Selatan: Universitas Terbuka.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri
Kesehatan Republik. Indonesia no. 269/Menkes/Per,III/2008 tentang
rekam medis.
Sugiarto, Agus., dan Teguh Wahyono. 2015. Manajemen Kearsipan
Elektronik: Yogyakarta: Gava Media.
RSUD Selasih. (2019). “Buku I Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis
Revisi II”. Pelalawan
RSUD Selasih. (2019).“Buku Profil Rumah Sakit Umum Daerah Selasih”.
Pelalawan

57