MAKALAH

TENTANG
REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas

Mata kuliah : Konsep Dasar Rekam Medis
Dosen Pengampu : Ari Sukawan,Amd.RMIK.,SST.,M.Kes

Disusun Oleh :
Kelompok 1

1. Amelia Fitri (P20637021005)

2. Nandita Fajriani (P20637021006)
3. Cindi Cita Ulihikma (P20637021010)
4. Rista Klara Sinta (P20637021011)
5. Satya Galih Utami (P20637021033)

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

JURUSAN RMIK TASIKMALAYA
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa. Atas rahmat dan hidayah-Nya, penulis
dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul "Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan "
dengan tepat waktu.
Makalah disusun untuk memenuhi tugas Mata kuliah konsep dasar rekam medis. Selain
itu, makalah ini bertujuan menambah wawasan tentang RMIK bagi para pembaca dan juga bagi
penulis.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada bapak Ari sukawan selaku dosen mata kuliah
konsep dasar rekam medis . Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh
sebab itu, saran dan kritik yang membangun diharapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Tasikmalaya, 28 Agustus 2021

Penulis

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................................................1
DAFTAR ISI...................................................................................................................................2
BAB 1..............................................................................................................................................2
PENDAHULUAN...........................................................................................................................2
1.1 Latar Belakang.......................................................................................................................2
1.2 Rumusan Masalah..................................................................................................................3
1.3 Tujuan....................................................................................................................................3
BAB 2..............................................................................................................................................4
PEMBAHASAN..............................................................................................................................4
2.1 Dasar Hukum.........................................................................................................................4
2.2 Pengertian Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan.............................................................5
2.3 Tujuan Rekam Medis.............................................................................................................6
2.4 Manfaat Rekam Medis...........................................................................................................6
2.5 Tanggungjawab Mengisi Rekam Medis...............................................................................7
2.6 Kepemilikan Rekam Medis...................................................................................................7
2.7. Peran PMIK Dan RMIK.......................................................................................................8
A. Peran RMIK (Rekam Medis Informasi Kesehatan)............................................................8
B. Peran PMIK (Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan)..................................................8
BAB 3..............................................................................................................................................8
PENUTUP.......................................................................................................................................8
3.1 Kesimpulan :..........................................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................................9

2
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu pelaksanaan
pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Dalam Permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis disebutkan bahwa rekam medis
terdiri dari catatan data-data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-
catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan data yang
lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan,
penanganan, tindakan medis, dan lainnya.
Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan
yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan
di dalam pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Dokter dan dokter gigi sebagai salah satu komponen utama pemberi pelayanan kesehatan
kepada masyarakat mempunyai peranan yang sangat penting karena terkait langsung
dengan, mutu pelayanan. Penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan oleh dokter dan
dokter gigi yang memiliki etik dan moral tinggi, keadilan dan kewenangan yang secara terus
menerus harus ditingkatkan. Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang
prima adalah tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya
yang terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran. Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter
gigi wajib mengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat
mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman. Sebagai salah satu fungsi
pengaturan dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tentang rekam
medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 47. Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan
rekam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan
kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik
perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu.
Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI,
namun pedoman tersebut hanya mengatur rekam medis rumah sakit. Karena itu, diperlukan
acuan rekam medis penyelenggaraan praktik kedokteran yang berkaitan dengan aspek
hukum yang berlaku baik KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA Manual Rekam Medis 2
untuk rumah sakit negeri, swasta, khusus, puskesmas, perorangan dan pelayanan kesehatan
lain. Rekam medis merupakan hal yang sangat menentukan dalam menganalisa suatu kasus
sebagai alat bukti utama yang akurat.
(Depkes RI, 2006)

3
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa pengertian rekam medis ?
2. Apa dasar hukum rekam medis ?
3. Apa tujuan dari rekam medis ?
4. Apa fungsi dari rekam medis ?
5. Bagaimana peran perekam medis dan rekam medis itu sendiri di instansi kesehatan ?

1.3 Tujuan
1. Memahami tentang rekam medis dan informasi kesehatan
2. Memahami dasar hukum rekam medis dan informasi keshatan
3. Memahami tujuan rekam medis
4. Memahami fungsi dan kegunaan rekam medis
5. Memahami peran rekam medis serta peran perekam medis

4
 BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Dasar Hukum

1. Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 47 Tahun 2006

Tentang Tunjangan jabatan fungsional dokter,dokter gigi, apoteker, asisten apoteker ,
pranata laboratorium kesehatan, epidemiolog kesehatan, Entomolog kesehatan, Sanitrian
, Administrasi kesehatan, Penyuluhan kesehatan masyarakat, Perawat gigi, nutrisionis
bidan , Perawat, Radiografer, Perekam medis, dan teknisi elektro medis.
(UUD RIUU RI No. 28 Tahun, 2004)
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang rekam medis
(PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008, 2008)
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377/Menkes/SK/III/2007
Tentang standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan
(Kemenkes RI, 2007)
4. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No. 78 / Yanmed / RS/Umdik / YMU / I / 91
Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit
(Bonzi, 1972)
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 55 Tahun 2013
Tentang penyelenggaraan rekam medis
6. Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1966
Tentang wajib simpan rahasia kedokteran
(Ikehara, 1966)
7. Undang-undang No. 29 Tahun 2004
Tentang praktik kedokteran
(UU RI Nomor, 2004)
8. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1966
Tentang tenaga Kesehatan
(Dewi, 2003)
9. Keputusan Menteri kesehatan No. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan.
(Dewi, 2003)
10. Peraturan menteri kesehatan No. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis
(Dewi, 2003)

5
2.2 Pengertian Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan

Ada beberapa pengertian tentang definisi rekam medis diantaranya :

 Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008
Yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang
dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada
pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
 Menurut Gemala Hatta (2008)
Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh
para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien.
(Pengolahan & Medis, 2018)
 Munurut Edna.k.Huffman (1986)
Rekam medis sebuah himpunan yang berhubungan dengan kehidupan pasien dan
riwayat kesehatan , termasuk rekam penyakit dahulu, penyakit sekarang, data pengobatan
yang tertulis dan tenaga kesehatan yang berkepentingan dalam perawatan kesehatan pasien.

2.3 Tujuan Rekam Medis

Penyelenggaraan kegiatan unit rekam medis di rumah sakit disebutkan dalam
DEPKES RI (2006) dengan tujuan penyelenggaraan rekam medis dapat menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam
upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

2.4 Manfaat Rekam Medis

Manfaat dari rekam medis tertuang dalam prinsip ALFRED yang mengandung
enam aspek, diantaranya:
1) Administrasi (Administrative), dimana rekam medis memiliki nilai administrasi karena
isinya menyangkut tindakan tenaga medis yang dapat dipertanggungjawabkan untuk
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2) Hukum (Legal), suatu rekam medis mengandung nilai hukum karena isinya
menyangkut jaminan kepastian hukum dan sebagai bahan bukti dalam rangka penegakan
hukum.
3) Keuangan (Financial), dokumen rekam medis memiliki nilai uang karena berisi
tentang informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.

6
 4) Penelitian (Riset), dokumen rekam medis memiliki nilai penilitian karena berisi
informasi yang dapat digunakan sebagai penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
dalam bidang kesehatan.
5) Pendidikan (Education), suatu rekam medis memiliki nilai pendidikan karena berisi
tentang informasi perkembangan dan riwayat penyakit pada pasien, sehingga dapat
dijadikan sebagai referensi pengajaran.
6) Dokumentasi (Documentation), rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena
berisi sumber ingatan yang perlu didokumentasikan dan sebagai alat pertanggungjawaban
atas tindakan dan pelayanan medis yang telah dilakukan sebagai laporan untuk rumah
sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut diatas selain kegunaan rekam medis
menurut prinsip ALFRED, rekam medis mempunyai manfaat lain yang tidak hanya
menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Manfaat rekam medis secara
umum sesuai dengan Undang-Undang Dirjen Pelayanan Medis Depkes RI dalam
keputusan No. 78 tahun 1991, bahwa rekam medis digunakan sebagai:
1) Sumber informasi medis dari pasien yang berobat di rumah sakit berguna untuk
keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.
2) Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan para medis
guna memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan.
3) Buku tertulis (documentary evidence) tentang pelayanan yang telah diberikan oleh
rumah sakit dan keperluan lain.
4) Alat untuk analisis dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh
rumah sakit dan keperluan lain.
5) Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter, tenaga kesehatan
lainnya di rumah sakit.
(Oktaviani.J, 2018)

2.5 Tanggungjawab Mengisi Rekam Medis

Berdasarkan UU Praktik kedokteran no.29
Pasal 46
Ayat (1) menyatakan setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.
Ayat (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
Ayat (3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

7
2.6 Kepemilikan Rekam Medis
Informasi yang terkandung di dalam rekam medis adalah menjadi milik pasien
yang diperoleh dari kontak medis antara pasien dan dokter selama masa perawatan
pasien.
Hal ini dijelaskan pula oleh PerMenKes No. 269/MENKES/PER/III/2008 BAB V
Pasal 12 yaitu :
Ayat(1) ”Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan”
Ayat(2) “Isi rekam medis merupakan milik pasien”
Ayat(3) “Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan
rekam medis”.
Ayat(4) ‟Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan,
dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis
pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Selanjutnya kepemilikan rekam medis ini juga dipertegas dalam Undang-undang
RI No. 29 Tahun 2004 Pasal 47 ayat (1) ”Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien”.
(APU Writing Center, 2015)
2.7. Peran PMIK Dan RMIK
A. Peran RMIK (Rekam Medis Informasi Kesehatan)
Kegunaan utama rekam medis adalah sebagai bukti perjalanan penyakit pasien
dan pengobatan yang telah diberikan, alat komunikasi diantara para tenaga kesehatan
yang memberikan perawatan kepada pasien. Pengelolaan rekam medis di rumah sakit
adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya mencapai
tujuan rumah sakit, yaitu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dalam
pengelolaan rekam medis untuk menunjang mutu pelayanan bagi rumah sakit,
pengelolaan rekam medis harus efektif dan efisien (Giyana, 2012).

B. Peran PMIK (Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan)

Perekam medis mempunyai andil untuk mewujudkan keselamatan pasien dalam
penyediaan riwayat pasien yang bermutu. Profesi Perekam Medis
melakukan coding/kodefikasi diagnosis dan tindakan/prosedur yang ditulis oleh dokter
yang merawat pasien sesuai dengan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk
tindakan/prosedur yang bersumber dari rekam medis pasien. Perekam Medis dan dokter
harus paham benar ICD 10. Perekam medis harus selalu berkoordinasi dengan dokter bila
menemukan ketidakjelasan dalam penulisan diagnosa. Salah dalam pengkodean, dapat
menyebabkan kerugian finansial yang sangat besar karena berdampak pada perhitungan
biaya rumah sakit.

8
 BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan :
Dalam arti sempit rekam medis adalah berupa dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, dan pelayanan lain kepada pasien dalam sarana pelayanan kesehatan.
Sedangkan dalam arti luas rekam medis merupakan suatu system penyelenggaraan rekam medis
yang berguna untuk menunjang peningkatan pelayanan kesehatan pada suatu pelayanan
kesehatan yang jelas dasar hukumya, tidak hanya berupa dokumen saja.

Keberadaan rekam medis pada pusat-pesat pelayanan kesehatan pada era sekarang
sengatlah penting guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan drajat kesehatan
masyarakat.

Tujuan rekam medis untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di berbagai instansi kesehatan.

9
 DAFTAR PUSTAKA

APU Writing Center. (2015). Literature review Literature review. Literature Review, November,
33–37.
Bonzi, E. R. (1972). No 主観的健康感を中心とした在宅高齢者における 健康関連指標に
関する共分散構造分析 Title. 13(4), 1–34.
Depkes RI. (2006). Manual Rekam Medis - Konsil Kedokteran Indonesia. Buku Manual Rekam
Medis, Depkes. (2, 23.
Dewi, R. W. L. (2003). Aspek Hukum Rekam Medis. Perspektif, 8(3), 227.
https://doi.org/10.30742/perspektif.v8i3.306
Ikehara, S. (1966). No 主観的健康感を中心とした在宅高齢者における 健康関連指標に関
する共分散構造分析 Title. 16(1926), 812–815.
Kemenkes RI. (2007). Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
377/MENKES/SK/III/2007 Tentang Profesi Perekam Medis Dan informasi kesehatan. In
keputusan menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 377/MENKES/SK/III/2007 (p. 7).
Oktaviani.J. (2018). Pelaksanaan Rekam Medis. Pelaksanaan Rekam Medis, 51(1), 51.
Pengolahan, S., & Medis, R. (2018). Sistem pengolahan rekam medis. Jurnal.Stmik-Dci.Ac.Id,
1(1), 351–360.
PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008. (2008). permenkes ri
269/MENKES/PER/III/2008. In Permenkes Ri No 269/Menkes/Per/Iii/2008 (Vol. 2008, p.
7).
UU RI Nomor, 29. (2004). UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran. Aturan Praktik
Kedokteran, 157–180.
UUD RIUU RI No. 28 Tahun. (2004). Presiden republik indonesia. Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 1985 Tentang Jalan, 2003(1), 1–5.

10