MATAKULIAH MANAJEMEN REKAM MEDIS

LAPORAN KUNJUNGAN

TINJAUAN ALUR, PROSEDUR DAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

PENGELOAAN DATA REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT KHUSUS
RUMAH SAKIT JIWA MENUR
PROVINSI JAWA TIMUR

Kelompok 2 Kelas B

Nama NIM Sebagai

1. Siska Putri Utami 201812033 Ketua
2. Erlia Safa Maulida 201812009 Anggota
3. Alifia Divani Putri 201812018 Anggota
4. Qanitah 201812037 Anggota
5. Anita Dewi Natalia 201812040 Anggota
6. Alifian Qurnia Chilmi 201812058 Anggota
7. Muchammad Zulkifli Amin 201812064 Anggota
PRODI S-1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT
STIKES YAYASAN RS. Dr. SOETOMO
2019
KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puja dan puji syukur atas ke hadirat Allah SWT
atas berkat dan rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
Pengelolahan Data Rekam Medis Rumah Sakit Khusus Jiwa Menur Profinsi Jawa
Timur. Sholawat serta salam tidak lupa kami curahkan kepada junjungan kita
Nabi Muhammad SAW.
Makalah ini berisi penjelasan tentang rekam medis, tujuan pengolahan dan
penyimpanan dokumen rekam medis meliputi : alur dan prosedur serta tugas
pokok dan fungsi ( tupoksi ) assembling ( penataan atau seleksi ), coding,
Indeksing ( tabulasi penyakit ).
Sekaligus penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada Bapak
Bambang Nudji selaku dosen mata kuliah Manajemen Rekam yang telah
menyerahkan kepercayaan kepada kami guna Medis menyelesaikan makalah ini
dengan tepat waktu. Kami sangat berharap dengan adanya makalah ini dapat
memberikan manfaat dan meningkatkan pengetahuan sekaligus wawasan terkait
dengan Pengelolahan Rekam Medis. Selain itu makalah ini juga nantinya
diharapkan dapat meningkatkan mengenai pelayanan data di rumah sakit. Namun,
tidak dapat dipungkiri bahwa dalam pembuatan makalah ini masih terdapat
banyak kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, penyusun mengharapkan
kritik dan saran dari pembaca untuk kemudian makalah kami ini dapat kami
perbaiki dan menjadi lebih baik lagi.
Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini dapat
bermanfaat. Kami juga yakin bahwa makalah kami jauh dari kata sempurna dan
masih membutuhkan kritik serta saran dari pembaca, untuk menjadikan makalah
ini lebih baik ke depannya.

Surabaya, 02 Desember 2019

Penyusun

i
Daftar Isi

KATA PENGANTAR...............................................................................................................i
BAB 1 PENDAHULUAN........................................................................................................1
1. Latar Belakang.....................................................................................................1-3
2. Rumusan Masalah..................................................................................................3
3. Tujuan Kunjungan..................................................................................................3
a. Tujuan Umum.....................................................................................................3
b. Tujuan Khusus....................................................................................................3
4. Manfaat Kunjungan................................................................................................4
5. Ruang Lingkup Pengelolahan Dokumen RM...........................................................4
BAB II PEMBAHASAN..........................................................................................................5
A. Definisi Rekam Medis..........................................................................................5-6
B. Isi Dari Data Rekam Medis..................................................................................6-9
C. Cara Penomeran dan Pembacaan nomor data RM...........................................9-12
D. Alur Penyimpanan Data Rekam Medis............................................................12-15
E. Mengolah Data Pasien yang Lama dirawat Lebih dari 1 Bulan..............................15
F. Penyimpanan dan Pemusnahan Data Rekam Medis .......................................15-16
BAB III PENUTUP..............................................................................................................17
A. Kesimpulan...........................................................................................................17
B. Saran....................................................................................................................17
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................18

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu
pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Dalam
Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis disebutkan
bahwa rekam medis terdiri dari catatan data-data pasien yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan
bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi
dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis,
dan lainnya.
Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada
saat pasien itu berobat kembali, rekam medis pasien harus siap apabila pasien
berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau
terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang
pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis.
Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat
dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam
medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam
memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai
sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang
kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen
dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan
pelayanan kesehatan(Hatta, 2010).
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008
tentang rekam medis menyebutkan bahwa syarat dari rekam medis untuk
pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat tentang identitas pasien,
pemeriksaan, diagnosis/masalah, persetujuan tindakan medis (bila ada),
tindakan/pengobatan, dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.

1
 2

Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan

dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan
keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu
mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masingmasing
bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data
yang telah diolah dan dianalisa secara formal, dengan cara yang benar dan secara
efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen
Penyimpanan berkas rekam medis yang terkomputerisasi, menjadikan rekam
medis tersebut mudah dan cepat diolah untuk memudahkan bagian rekam medis
dalam pengolahan data rekam medis menjadi informasi dalam bentuk laporan-
laporan maupun statistik perkembangan pelayanan kesehatan maupun statistik
penyakit. Untuk itu, dalam makalah ini akan dibahas segala hal mengenai Rekam
Medis, termasuk manfaat nya dan komputerisasi rekam medis.
Informasi medis akan digunakan dalam pengodean ICD-10. Koding
berdasarkan ICD-10 yaitu proses pemberian kode dengan menggunakan huruf
danangka yang mewakili komponen data yang bertujuan untuk memastikan
ketepatan kode terpilih mewakili sebutan diagnosis yang ditegakkan dokter.
(Depkes,2006). Sedangkan keakuratan kode adalah pemberian kode yang sesuai
dengan ketentuan atau aturan ICD-10.
Rumah Sakit Khusus Jiwa Menur Provinsi Jawa Timur merupakan salah
satu dari dua Rumah Sakit Khusus Jiwa yang terdapat pada Provinsi Jawa Timur.
Tanggal 24 Maret 1977 Rumah Sakit Jiwa Menur diresmikan oleh Gubernur KDH
TK I Jawa Timur (Bapak Soenandar Prijosoedarmo) dengan nama Pusat
Kesehatan Jiwa Masyarakat/Rumah Sakit Jiwa Menur dengan status Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Propinsi Daerah Tingkat I Jawa Timur dan
dipimpin oleh dr. R. Moeljono Notosoedirdjo, Sp.S.,Sp.KJ., MPH.
Dalam rangka memperoleh wawasan dan memahami kegiatan alur dan
prosedur serta tugas pokok dan fungsi (tupoksi) di rekam medis Rumah Sakit
secara langsung dapat dipahami oleh mahasiswa. Proses Belajar Mengajar (PMB)
di ruang (kelas) masih belum mendapatkan gambaran yang riil dilapangan
 3

kegiatan yang ada. Sehingga mahasiswa nantinya memahami gambaran kegiatan

keadaan dan transaksi yang ada secara langsung di Rumah Sakit.
Oleh karenanya mahasiswa sesuai dengan sub kelompok secara langsung
mempunyai peran masing-masing untuk mendapatkan kegiatan diutamakan alur
dan prosedur serta tugas pokok dan fungsi (tupoksi) di seksi rekam medis di
rumah sakit. Pada pembahasan ini kelompok kami membahas tentang pengelola
an data rekam medis yang terdapat pada Rumah Sakit Khusus Jiwa Menur
Provinsi Jawa Timur.
2. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan Rekam Medis ?
2. Apa sajakah isi dari data rekam medis ?
3. Bagaimana cara penomeran dan pembacaan nomor data rekam medis ?
4. Bagaimana alur penyimpanan data rekam medis dari unit rawat inap dan
rawat jalan ?
5. Bagimana mengolah data pasien yang lama dirawat di rumah sakit
tersebut / lama dirawat lebih dari satu bulan ?
6. Bagaimanakah penyimpanan dan pemusnahan data rekam medis pada RS
Khusus Jiwa Menur ?
3. Tujuan Kunjungan
1. Tujuan umum
Mengetahui atau memahami alur dan prosedur serta tupoksi keadaan kegiatan
pelayanan pengelolaan rekam medis, yang ada di Rumah Sakit Khusus Jiwa
Menur Provinsi Jwa Timur.
2. Tujuan khusus
1. Untuk mengetahui cara penomeran dan pembacaan nomor data rekam medis.
2. Untuk mengetahui alur penyimpanan data rekam medis dari unit rawat inap
dan rawat jalan.
3. Untuk mengetahui pengolahan data pasien yang lama dirawat di rumah sakit
tersebut / lama dirawat lebih dari satu bulan.
4. Untuk mengetahui pengolahan data rekam medis untuk pasien yang
meninggal dunia.
 4

4. Manfaat Kunjungan
1. Bagi Rumah Sakit Dapat digunakan sebagai bahan untuk meningkatkan
mutu rumah sakit dalam melakukan akreditasi.
2. Bagi Institusi Pendidikan Dapat dijadikan sumber pembelajaran dan
bahan referensi untuk pembelajaran ilmu manajemen rekam medis.
3. Bagi Peneliti Lain Dapat digunakan sebagai acuan dan referensi untuk
melakukan penelitian lebih lanjut yang sesuai dengan materi
kelengkapan informasi medis dan keakuratan kode diagnosis pada
dokumen rekam medis pasien rawat inap.
5. Ruang Lingkup pengelolaan Dokumen RM
Pengelolaan dan penyimpanan dokumen rekam medis meliputi : alur dan
prosedur serta tugas pokok dan fungsi (tupoksi) assembling (penataan atau
seleksi), coding, Indeksing (tabulasi penyakit).
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi Rekam Medis

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam
berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/200 : Rekam Medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
  Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan
siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb
seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989: Rekam Medis adalah
berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien
pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Menurut Waters dan Murphy : Kompendium (ikhtisar) yang berisi
informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan
kesehatan”.
Menurut IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran
aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan
kepada seorang pasien.
Kalau diartikan secara sederhana, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada catatan
biasa, sesudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan

5
 6

dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seseorang pasien yang
datang ke rumah sakit. (Protap RM, 1999: 56) 
Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya. (Protap RM, 1999: 56)
Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis
adalah Direktur Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang,
rusak, atau pemalsuaannya, termasuk penggunaannya oleh badan atau orang yang
tidak berhak. Isi rekam medis dimiliki oleh pasien yang wajib dijaga
kerahasiaanya, terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di ruangan selama
pasien dirawat, tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh
Rekam Medik sebuah Rumah Sakit untuk kepentingan pihak-pihak lain atau
perorangan, kecuali yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku. (Protap RM, 1999: 57)

B. Isi dari Data Rekam Medis

Suatu Rekam Medis biasanya berisikan hal-hal sebagai berikut :
1. Data Pribadi
Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status
perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan
keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya
 
 7

  
2.     Data Finansial
  Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang
menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.
3.     Data Sosial
Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan,
kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.
4.     Data Medis
Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang
berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data
data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang
diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik,
laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan
perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/ tentang rekam media, isi rekam medis di bedakan
menurut pasiennya, yaitu :
 Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayaî
penyakjt;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
 8

 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu nari
sekurang-kurangnya memuat :
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan,
g. pengobatan dan/atau tindakan
h. persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. ringkasan pulang (discharge summary),
k. ñama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
 Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitas pasien;
b. kondísi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. identitas pengantar pasien;
d. tanggal dan waktu;
e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. diagnosis;
h. pengobatan dan/atau tindakan;
i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
 9

j. nama dan tanda tangán dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 Isi rekam medís pasien dalam keadaan bencana sama dengan isi rekam
medis pada no 3, namun terdapat tambahan, yakni :
a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien dítemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; da
c. identitas yang menemukan pasien;
d. Isi rekam medís untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
e. Menurut Pasal 4
f. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang
melakukan perawatan pasien.
g. Isi ríngkasan pulang Sekurang-kurangnya memuat :
h. identitas pasien;
i. diagnosis masuk dan ¡ndikasi pasien dirawat;
j. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir.
pengobatan dan tindak lanjut; dan
k. nama dan tanda tangán dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan.

C. Cara penomeran dan pembacaan nomor data rekam medis.

Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam
memudahkan pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien
kemudian datang kembali berobat di sarana-sarana pelayanan kesehatan serta
untuk kesinambungan informasi, dengan menggunakan sistem penomoran maka
informasi-informasi dapat secara berurut dan meminimalkan informasi yang
 10

hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan
digunakan seteruskan di tempat pelayanan kesehatan.
Menurut Shofari (1998) ada tiga sistem pemberian nomor pasien
(Administrasion Numbering System) yaitu:
1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung
di puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.
2. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)
Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor
kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali
pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan
berikutnya.
Sistem Penomoran Unit dibagi menjadi dua, yaitu :
a. Social Security Numbering
Social Security Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan
lingkungannya dan hanya di Amerika Serikat dan efektif pada veteran
administration hospital. Keuntungannya adalah dapat dibedakan dengan pasien
lainnya.
b. Family Numbering
Family Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan keluarga
(satu nomor untuk satu keluarga). Biasanya dilaksanakan di puskesmas. Terdiri
dari sepasang digit tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga. Keuntungan
dari sistem ini adalah semua informasi pada satu keluarga terkumpul.
 11

3. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder
dokumen rekam medis.
a. berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.
01
11
98
Angka ke-1 Angka ke-2 Angka ke-3
Contoh :
Seksi 01 Seksi 02 Seksi 03
01-11-98 02-08-75 03-89-55
01-11-99 02-08-76 03-89-56
b. berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok
tengah.
25
17
78
Angka ke-2 Angka ke-1 Angka ke-3
Contoh :
Seksi 17 Seksi 70 Seksi 99
25-17-78 80-70-99 11-99-85
25-17-79 81-70-00 11-99-86
c. Berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok
akhir.
23
01
42
Angka ke-3 Angka ke-2 Angka ke-1
Contoh :
Seksi 42 Seksi 89 Seksi 99
23-01-42 98-60-89 98-24-99
 12

24-01-42 99-60-89 99-24-99

Berdasarkan hasil kunjungan kita di rumah sakit khusus jiwa menur

provinsi jawa timur dihasilkan bahwa system yang mereka pakai dalam pemberian
dan pembacaan nomor pada dokumen rekam medis menggunakan penomeran
awal dan penomeran akhir. Dimana pembacaan tersebut dibaca dengan melihat
nomor terakhir atau nomor ke tiga. Nomor ketiga diurutkan dari yang terkecil
hingga terbesar sesuai dengan nomor pertama.

D. Alur penyimpanan data rekam medis unit IGD, rawat inap dan rawat
jalan.
Alur penyimpanan data rekam medis pada rumah sakit khusus jiwa menur
provinsi jawa timur dari unit gawat darurat, rawat jalan maupun rawat inap tidak
jauh beda sistemnya.
1. Prosedur dan Alur Rekam Medis Gawat Darurat.
Pasien datang ketempat penerimaan pasien gawat darurat TPP ini dubuka
selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur pasien lama yang biasa, disini pasien
ditolong terlebih dahulu lalu penyelesaian administrasi. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
- Pasien boleh langsung pulang
- Pasien dirujuk keRumah Sakit lain
- Pasien harus dirawat.
Berkas rekam medis gawat darurat di cari bilamana pasien sudah sadar alurnya
sebagai berikut :
a. Diberikan nomor rekam medisnya.
b. Bidan / perawat bertugas mengisi rekam medis pasien segala bentuk
pertolongan / pelayanan yang diberikan dicatat dan ditanda tangani oleh
dokter.
c. Berkas rekam medis dikembalikan kepada unit rekam medis paling lambat
satu jam setelah pasien kembali / pulang.
 13

d. Berkas rekam medisnya diolah oleh petugas di unit rekam medis dan
diperiksa kelengkapannya.
e. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap bulan untuk membuat
laporan.
f. Berkas rekam medis disimpan menurut nomor rekam medisnya.
2. Prosedur dan Alur Rekam Medis Rawat Jalan
Pasien membeli karcir dan kemudian mendaftar kepada TP2RJ (Tempat
Penerimaan Pasien Rawat Jalan) petugas mencatat pada buku register; nama,
nomor rekam medis, identitas, dan data sosial pasien, serta mencatat keluhan pada
kartu poliklinik.
Dan alur selanjutnya dari rawat jalan yaitu :
a. Petugas mencari berkas rekam medis pasien jika si pasien. Pasien lama
dan yang baru dibuatkan nomor rekam medis.
b. Jika pasien memiliki kartu rujukan dari Askes maka di buatkan paket
Askes yang dicatat di ruang rekam medis.
c. Kurir membawa berkas rekam medis pasien beserta kartu poliklinik sesuai
poliklinik yang dituju.
d. Petugas mencatat dibuku register nama, nomor rekam medis, jenis
kunjungan tindakan / pelayanan yang di berikan.
e. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, dan penyakitnya pada kartu / lembaran berkas rekam medis.
f. Setelah diberi pelayanan maka semua laporan serta berkas yang diisi tadi
di kirim / diambil kembali oleh kurir ke unit rekam medis paling lambat 1
jam sebelum berakhir jam kerja.
g. Petugas di unit rekam medis memeriksa kelengkapan berkas kemudian
dimasukkan ke kartu indeks penyakit setelah di olah.
h. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, berkas
rekam medis disimpan menurut nomor rekam medis ditempat penerimaan
pasien rawat jalan.
 14

3. Prosedur dan Alur Rekam Medis Rawat Inap.

Pasien datang ke TP2RI apakah itu ada surat permintaan dari dokter, unit
gawat darurat, atau rujukan dari Rumah Sakit lain. Alur rekam medisnya sebagai
berikut :
a. Petugas rekam medis mencatat dalam buku register penerimaan pasien
rawat inap; nama, nomor rekam medis, identitas dan data sosialnya. Serta
menyiapkan / mengisi data identitas pasien pada lembaran masuk.
b. Berkas rekam medis dikirim oleh petugas bersama-sama dengan pasiennya
ke ruang yang dimaksud.
c. Pasien diterima oleh petugas diruangan dan dicatat pada buku register.
d. Dokter yang bertugas mengisi riwayat penyakit, dan hasil pemeriksaan
lainnya dicatat pada lembaran rekam medis dan ditanda tangani.
e. Perawat / bidan menambah lembaran – lembaran rekam medis sesuai
pelayanan yang diberikan
f. Perawat / bidan membuat sensus harian gambaran mutasi pasien mulai
jam 00.00 sampai jam 24.00. Ini dibuat 3 rangkap satu untuk dikirim
keruang rawat inap sebagai arsip. Datu dikirim ke unit rekam medis, dan
satu di tempat penerimaan pasien rawat inap.
g. Petugas ruangan memeriksa rekam medis sebelum di kirim ke unit rekam
medis.
h. Setelah pasien pulang petugas mengirim berkas rekam medis
dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 24 jam setelah pasien
pulang.
i. Petugas unit rekam medis mengolah berkas yang sudah lengkap
dimasukkan kedalam kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks
kematian untuk membuat laporan dan statistik Rumah Sakit.
j. Petugas rekam medis merekapitulasi setiap bulan.
k. Unit rekam medis menyimpan berkas rekam medis menurut nomornya.
Apabila menganut sistem sentralisasi, berkasnya untuk tiap-tiap pasien
disatukan.
 15

Dan di rumah sakit khusus menur provinsi jawa timur berdasarkan dari
hasil kunjungan menyatakan bahwa mereka mengolah data rawat inap dan rawat
jalan sama saja. Hanya dibedakan dengan adanya pemberian angka untuk data
rekam medis pasien rawat inap dengan adnaya angka 1 sampai seterusnya sesuai
dengan pengobatan ulang pasien tersebut.

E. Mengolah data pasien yang lama dirawat di rumah sakit tersebut / lama
dirawat lebih dari satu bulan
dari hasil wawancara yang telah kelompok kami lakukan kepada unit
rekam medis rumah sakit khusus jiwa menur provinsi jawa timur didapat hasil
bahwa terdapat beberapa system yang dilakukan dari pihak erkam medis untuk
mengolah dokumen rekam medis pasien yang membedakan dengan rumah sakit
lainnya yaitu dengan memberikan tanda nomor urut mulai dari 1 hingga
seterusnya yang itu berguna untuk menandai bahwa pasien tersebut sudah
beberapa kali datang ataupun berobat ke rumah sakit tersebut agar dokter yang
akan memeriksanya dengan mudah menemukan riwayat penyakit terakhir pasien
tersebut.
F. Penyimpanan dan Pemusnahan Data Rekam Medis pada RS Khusus Jiwa
Menur
Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan.
Setelah batas waktu 5 (lima) tahun  dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
Penyimpanan rekam medis dan ringkasan  dilaksanakan oleh petugas yang
ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat.
 16

Setelah batas waktu, rekam medis dapat dimusnahkan.

Berdasarkan dari hasil yang kami peroleh pada kunjungan di RS Khusus

Jiwa Menur bahwa cara penyimpanan dan pemusnahan data rekam medis yang
mereka gunakan yaitu dengan jika data rekam medis yang di simpan kurang lebih
10 tahun dan apabila tidak ada pihak keluarga yang meminta atau mencari data
rekam medis tersebut maka cara yang digunakan dalam unit rekam medis yaitu
dengan Men- Scan data data yang akan dimusnahkan sebagai bentuk soft file.
Walaupun dokumen tersebut musnah tetapi pihak rekam medis masih memiliki
datanya. Kemudian setelah dokumen tersebut di Scan , Hard filenya akan
dilakukan pembakaran. Kegunaan pembakaran dokumen karena untuk
mengurangi tempat untuk dokumen selanjutnya yang akan diarsipkan.
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/200 : Rekam Medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Isi
dari Data Rekam Medis sekurangn kurangnya berisi Data Pribadi,     Data
Finansial,   Data Sosial,   Data Medis. Setiap dokumen rekam terdapat nomor
rekam medis dan ada beberapa Cara penomeran dan pembacaan nomor data
rekam medis diantaranya : pemberian nomor secara seri, unit, dan langsung. Data
rekam medis akan langsung di serahkan pada pihak rekam medis dengan melewati
alur alur yang telah ditentukan baik dari unit IGD, rawat jalan maupun rawat inap.
data rekam medis akan selalu menumpuk tiap taunnya sehingga untuk
tidak menyusahkan petugas rekam medis dan memakan banyak tempat permenkes
menetapkan cara untuk pemusnahan data rekam medis yaitu dengan
memusnahkan datanya setelah 10 tahun data tersebut tidak di pertanyakna lagi
oleh pihak keluarga.
B. Saran
Diharapkan dengan pembuatan makalah ini, dapat dijadikan pedoman
untuk menejemen rumah sakit dalam rekam medis dalam upaya peningkatan
kesehatan. Serta dapat dijadikan sebagai bahan pembelajaran dan pengetahuan
untuk mahasiswa lain dalam studi khusus rekam medis .

17
Daftar Pustaka

http://rsjmenur.jatimprov.go.id/index.php/sejarah
https://hasansodikin.blogspot.com/2013/04/makalah-rekam-medis.html
https://apikesinfo.blogspot.com/2015/10/makalah-tentang-rekam-medis.html
https://www.academia.edu/36529490/Makalah_rekam_medis

18