KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala berkat dan anugrah yang
telah diberikan kepada penyusun, sehingga Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
Khusus Ibu dan Anak Sadewa dapat selesai disusun.
Buku pedoman ini merupakan pedoman kerja bagi semua pihak yang memberikan
pelayanan kepada pasien.
Dalam pedoman ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana penyelenggaraan
rekam medis di RSKIA Sadewa.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas
bantuan semua pihak yang telah menyusun dalam menyelesaikan Pedoman Pelayanan Rekam
Medis Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Sadewa.

Sleman,

Penyusun
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar .................................................................................................................... 1

Daftar Isi ............................................................................................................................. 2
BAB I PENGERTIAN DAN BATASAN .......................................................................... 4
A. Latar Belakang.........................................................................................................
B. Tujuan Pedoman......................................................................................................
C. Ruang Lingkup pelayanan.......................................................................................
D. Batasan Operasional................................................................................................
E. Landasan Hukum.....................................................................................................
BAB II STANDAR KETENAGAAN ................................................................................
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia..........................................................................
B. Dsistribusi Ketenagaan ...........................................................................................
C. Pengaturan jaga........................................................................................................
BAB III STANDAR FASILITAS ......................................................................................
A. Denah Ruangan .......................................................................................................
B. Standar Fasilitas.......................................................................................................
BAB IV TATA LAKSANA ...............................................................................................
BAB V UPAYA PENINGKATAN MUTU .......................................................................
BAB VI UPAYA KESELAMATAN .................................................................................
 BAB I
PENGERTIAN DAN BATASAN

A. Latar belakang
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit, penyelenggaraan
rekam medis merupakan faktor yang menentukan dan mencerminkan baik atau
buruknya pelayanan tersebut. Rekam Medis sangat mendukung bukan hanya untuk
menyelenggarakan proses pelayanan medis kepada pasien, tetapi juga untuk
pendidikan dan penelitian serta menjadi instrumen yang penting dalam menangani
masalah mediko-legal yang mungkin terjadi di rumah sakit. Tanpa didukung oleh
penyelenggaraan sistem rekam medis yang baik dan benar pelayanan rumah sakit
kurang berhasil dalam upaya meningkatkan mutu pelayanannya sebagaimana yang
diharapkan.
Rekam medis pada dasarnya merupakan kumpulan informasi dan dokumen
medis seorang pasien yang dicatat dan direkam oleh tenaga kesehatan di rumah sakit
berdasarkan rentetan aktifitas selama pasien mendapatkan pelayanan
kesehatanmengunjungi atau dirawat di rumah sakit. Informasi tersebut akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan kesehatan
maupun tindakan medis lain yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit.
Unit Rekam Medik mempunyai tugas melaksanakan penyiapan seluruh
sumber daya dan fasilitas rekam medik, melaksanakan bimbingan pelaksanaan
pelayanan, penyusunan, pengolahan catatan medis, pengkodean, penyimpanan serta
pemantauan pelaksanaan rekam medis.Revisi dilakukan dengan mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang rekam medis.
Dalam memberikan pelayanannya, unit Rekam Medis mempunyai misi
“mengelola rekam medis secara berkesinambungan, menyatu, aman, dan akurat
serta bersifat rahasia ( menyeluruh dan utuh )”
Unit Rekam Medis mempunyai visi “ mewujudkan rekam medis secara
berkesinambungan, menyatu, aman, dan akurat srta bersifat rahasia.”
Untuk itu Unit Rekam Medis mempunyai falsafah “Pelayanan secara
holistic ( menyeluruh dan utuh ) kepada setiap pasien”. Sehingga unit rekam medis
mempunyai tujuan“Agar informasi medis dapat berkesinambungan dari pelayanan
satu kepelayanan berikutnya”
B. TUJUAN PEDOMAN
Tujuan penyusunan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis adalah sebagai
petunjuk teknis pelaksanaan sistem penyelenggaraan rekam medisyang baik dan benar
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Ibu dan
Anak Sadewa meliputi standar ketenagaan, standar fasilitas, tata laksana pelayanan,
logistik, keselamatan pasien, keselamatan kerja dan pengendalian mutu rekam medis.

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Pencatatan data adalah pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien
ke dalam rekam medis yang berbentuk data
2. Assembling adalah merakit dokumen rekam medis
3. Coding adalah memberikan suatu kode penyakit, kode tindakan yang berkaitan
dengan proses pelayanan kesehatan
4. Filing adalah kegiatan menyimpan, penataan atau penyimpanan rekam medis
untuk mempermudah pengambilan Kembali
5. Pelaporan adalah suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan
laporan sesuai secara cepat, tepat waktu dan akurat.

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 96 tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang
Undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi
'Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 204 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Saki
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

1. Penanggung jawab Rekam Medis
a. DIII Rekam Medis
b. Sehat jasmani dan rohani
c. Memiliki STR, SIK
d. Pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun sebagai pelaksana rekam medis
e. Memiliki kemampuan kepemimpinan
f. Mempunyai kemampuan komunikasi yang baik
2. Staf Rekam Medis
a. Pendidikan minimal D3 Rekam Medis
b. Memiliki STR, SIK
c. Pengalaman kerja minimal 1 tahun
d. Mempunyai kemampuan komunikasi yang baik
3. Staf Dsitributor Rekam Medis
a. Pendidikan minimal SMA
b. Sehat jasmani dan rohani
c. Mempunyai kemampuan berkomunikasi dengan baik
d. Mempunyai motivasi yang tinggi dan bertanggung jawab

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Distribusi ketenagaan di Unit RM adalah setiap shif jaga terdapat jabatan
petugas rekam medis dan distributor rekam medis, yang bekerja sesuai uraian tugas
yang sudah ditentukan dan bertanggungjawab terhadap pelayanan unit RM di RSKIA
SADEWA. Masing-masing jabatan saling bekerjasama untuk memberikan pelayanan
yang optimal di unit RM, Terdapat 1 (satu) penanggung jawab (PJ) di Unit RM yang
bertanggung jawab untuk mengawasi kondisi pelayanan di Unit nya.
Unit RM terbagi menjadi 3 (tiga) shif kerja, yaitu dinas pagi, siang, dan
malam. Dalam kondisi tertentu Unit RM ada yang bertugas shif middle. Apabila ada
karyawan yang mengalami sakit atau anggota keluarga ada yang meninggal atau
musibah lainnya maka penjadwalan dinas diatur kembali oleh PJ Unit.
C. PENGATURAN JAGA

SELISIH PENGATURAN JAGA

JUMLAH /SHIFT
JUMLAH JUMLAH
NO JABATAN YANG ADA
SEBELUMNYA SEHARUSNYA
SEKARANG PAGI SIANG MALA
M
UNIT REKAM 0 2 PRM 1 PRM 1 PRM
1. 7 7 7
MEDIS 1 DRM 1 DRM
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

B. STANDAR FASILITAS
Fasilitas dan peralatan disediakan agar menunjang tercapainya pelayanan kesehatan
yang efisien yaitu:
1) Unit Rekam Medis mempunyai lokasi untuk menyelenggaraan rekam medis agar
efektif dan efisien
2) Ruang kerja memadai untuk petugas agar dapat mengelola rekam medis,
pengambilan dan distribusi rekam medis lancar
3) Ada ruang penyimpanan rekam medis aktif dan in aktif yang menjamin bahwa
rekam medis tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang berhak
4) Peralatan kerja yang tersedia di Unit Rekam Medis yaitu:

NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI

1. PC 3 BAIK
2. SCANER 5 BAIK
3. PRINTER BIASA 1 BAIK
4. PRINTER BARCODE 1 BAIK
5. RAK PENYIMPANAN 11 BAIK
6. RAK OFFICE 1 BAIK
7. MEJA KERJA 4 BAIK
8. KURSI 4 BAIK
9. DISPENSER 1 BAIK
10. AC 2 BAIK
11. PURIFIER 1 BAIK
 BAB IV
KEMAMPUAN PELAYANAN

A. PELAYANAN PENDAFTARAN PASIEN

Pelayanan pendaftaran pasien yaitu proses penerimaan pasien dan identifikasi
identitas pasien serta alasan kedatangan pasien ke Fasilitas Kesehatan, dilanjutkan dengan
pembuatan nomor rekam medis dan berkas rekam medis bagi pasien baru dan
penelusueran rekam medis bagi pasien lama guna ketertiban rekam medis. Selain mencatat
data identitas pasien, akan diperlukan juga pendataan lain mengenai penanggung jawab
pasien, asuransi, pekerjaan, dan lain sebagainya. Dalam sistem pendaftaran, pasien akan
diterima
sebagai pasien rawat jalan, rawat inap, ataupun pasien gawat darurat.

B. PELAYANAN PENERIMAAN SKL

Rekam medis RSKIA Sadewa melayani pengambilan SKL (Surat Keterangan Lahir)
dimana

C. PELAYANAN PEMBUATAN SKM

Kegiatan dalam pembuatan SKM pasien yang biasanya akan digunakan sebagai
pengobatan lanjut maupun keperluan yang lain,

D. ASSEMBLING DAN ANALISIS BERKAS REKAM MEDIS

Berkas Rekam Medis yang telah selesai perawat rawat inap akan melalui proses
assembling dan analisis. Assembling adalah proses merakit Kembali dan mengurutkan
berkas rekam medis, diurutkan sesuai dengan penomoran berkas. Analisis berkas adalah
proses mengecekan kelengkapan berkas rekam medis

E. CODING
Memberikan suatu kode penyakit, kode tindakan yang berkaitan dengan proses
pelayanan Kesehatan. Kode ICD 10 untuk diagnose pasien, dan ICD 9-CM untuk kode
Tindakan.

F. PELAPORAN
 suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan sesuai secara
cepat, tepat waktu dan akurat.

G. FILING
adalah kegiatan menyimpan, penataan atau penyimpanan rekam medis untuk
mempermudah pengambilan Kembali

H. Distribusi Rekam Medis

Kegiatan pengantaran berkas rekam medis ke unit-unit yang membutuhkan rekam
medis untuk digunakan dalam pelayanan pasien rawat jalan maupun rawat inap.
 BAB V
KEBIJAKAN
A. KEBIJAKAN UMUM
1. Peralatan diunit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan diunit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien,
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan kerja)
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
6. Pelayanan unit dilakasanakan 24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilakasanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Setiap pasien RSKIA Sadewa memiliki satu nomor Rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan didalam satu
tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSKIA Sadewa melalui Front Office
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien
dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan.
8. Petugas rawat inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien
rawat inap yang keluar perawatan dalm waktu kurang dari 2x24 jam,
9. Semua profesi tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan nama.
10. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah Kembali ke rekam medis tetapi belum lengkap, wajib
dilengkapi oleh profesi tenaga Kesehatan yang bersangkutan.
12. Instansi rekam medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan ekternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib disertakan dilembar rekam
medis yang sudah ditentukan.
14. Instalasi rekam medis bertanggung jawab atas ketersediaannya informasi kegiatan
pelayanan dan indicator rumah sakit yang Sudah ditentukan,
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan,
16. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan Riwayat pelayanan telah
diberikan.
 BAB VI
TATA LAKSANA

I. PENOMORAN REKAM MEDIS

A. Pemberian Nomor Rekam Medis
Yang dimaksud dengan pemberian nomor pasien adalah memberi ciri
pengenal kepada setiap berkas rekam medis yang akan disimpan menjadi dokumen.

B. Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis

1. Memberi ciri pengenal kepada tiap berkas rekam pasien
2. Menunjukkan ke mana /di mana rekam medis seorang pasien disimpan
3. Agar berbagai data pasien dapat tersimpan dengan baik dan tidak terjadi duplikasi
rekam medis

C. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis

Sistem pemberian nomor rekam medis yang digunakan di RSKIA SADEWA
adalah Unit Numbering System (sistem penomoran unit). Sistem ini memberikan satu
nomor rekam medis kepada setiap pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat
inap pada waktu pertama kali datang berkunjung ke rumah sakit yang berlaku untuk
selamanya atau kunjungan berikutnya. Jika pasien tersebut meninggal, maka nomor
pasien yang bersangkutan tidak dibenarkan dialokasikan kepada pasien baru.

D. Sumber Nomor Rekam Medis

Sumber nomor berasal dari “Buku Register” yang telah ditentukan dengan nomor
yang tertinggi adalah 99 – 99 – 99 (6 digit) dan nomor yang terendah adalah 00 – 00
– 01. Jadi angka 00 – 00 – 01 sampai dengan 99 – 99 – 99 akan merupakan sumber
nomor.

II. PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

A. Penulisan Nama
Dalam penulisan nama yang dipergunakan adalah nama lengkap pasien yang
bersangkutan sesuai identitas resmi (KTP& SIM), didahului perkataan Nn (nona)
untuk perempuan berumur > 14 tahun yang belum menikah atau Ny (nyonya) untuk
perempuan yang sudah menikah. Kata Tn ( Tuan ) untuk pasien laki-laki dewasa. Kata
 An ( anak ) untuk pasien anak-anak usia 0 – 14 tahun. Untuk pasien yang beragama ,
dan nama baptis tidak masuk dalam identitas resmi ( KTP, SIM ), maka nama baptis
ditulis dibelakang setelah tanda koma. Gelar kesarjanaan dan lain-lain ditulis di
belakang nama baptis setelah tanda koma.
Contoh : Nn. Susilowati, Maria Theresia
Tn. Gregorius Joko Pangestu
Ny. Kristina Damanik, dr
Tn. Sugiarto, Agustinus, Ir.
An. Rama Ardianysah

B. Tujuan Pemberian Identitas Pasien

Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien, sehingga bermanfaat
untuk rumah sakit maupun pasien.

C. Kegunaan Pemberian Identitas Pasien

a. Merupakan informasi yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien yang
berobat jalan maupun dirawat sampai pasien tersebut ke luar rumah sakit yang
dirinci menurut jenis pelayanan yang ada
b. Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat inap
agar memudahkan penempatan pasien yang akan masuk rumah sakit
c. Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat
d. Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang berobat ke poliklinik
rawat jalan
e. Sebagai dasar bahan pembuatan laporan kegiatan rumah sakit.

D. Identifikasi Pasien dewasa

Identifikasi pasien dewasa dilakukan melalui proses pendaftaran dan pencatatan
identitas pasien yang akan dirawat inap , yaitu :
a. Wawancara dengan mengisi data identitas lengkap pasien pada berkas rekam
medis
b. Pengisian lembar persetujuan rawat inap
c. Pemberian nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran “Unit
Numbering System” yang berlaku di RSKIA SADEWA.
 d. Pemberian gelang pasien, yang berisikan Nama Pasien, nomor Rekam Medis
serta tanggal lahir, pemberian gelang dibedakan menjadi lima yaitu :
i. Pasien Perempuan : Warna Merah Muda
ii. Pasien Laki-laki : Warna Biru
iii. Resiko Tinggi : Warna Kuning
iv. Alergi : Warna Merah
v. Meninggal : Warna Hitam

E. Identifikasi Bayi Baru Lahir

Setiap bayi yang lahir di RSKIA SADEWA mempunyai catatan atau rekam medis
sendiri selayaknya pasien dewasa. Bayi yang baru lahir diidentifikasi dengan:
a. Pemberian nomor rekam medis melalui proses pendaftaran pasien rawat inap.
b. Pengisian lembar persetujuan rawat inap.
c. Pengambilan cap kaki bayi kanan dan kiri yang dicantumkan dalam berkas
rekam medis bayi RM 04 (lembar identifikasi bayi baru lahir)
d. Pemberian gelang berlabel yang dibagi menjadi 2 (dua )
1) Bayi Perempuan : Warna Merah Muda
2) Bayi Laki-laki : Warna Biru.
e. Label pada gelang berisi nama ibu (orang tua perempuan), jenis kelamin
(warna label), berat badan, panjang badan serta lingkar kepala, dan waktu,
tanggal, bulan serta tahun kelahiran.
f. Pengambilan sidik ibu jari dari orang tua bayi ( ibu ).

F. Identifikasi Pasien IGD

Pemberian identitas pasien IGD sama dengan pemberian identitas pasien yang lain
yaitu penulisan nama lengkap sesuai identitas resmi (KTP&SIM). Apabila ada pasien
IGD yang belum diketahui identitasnya, maka pada berkas rekam medisnya sementara
dituliskan dengan nama Tn / Ny / An “ X “ , kemudian apabila ada keluarga yang
mengetahui identitasnya, maka identitas Tn / Ny / An “ X” tersebut dibetulkan sesuai
identitas yang diberikan oleh keluarga.

G. Tanggung Jawab Pelaksana

  Petugas resepsionis bertanggungjawab atas kegiatan registrasi pendaftaran pasien,
pengisian data identitas harus lengkap, benar dan akurat. Sarana dan fasilitas
komputer tersedia dengan baik.
 Bila seorang pasien berganti identitas (nama, pekerjaan, ataupun alamat rumah),
maka petugas recepsionis harus merubah data tersebut agar selalu menghasilkan
data yang up to date, dengan berdasarkan data pada lembar pembetulan identitas.

H. Cara Kerja
a.Pasien Rawat Jalan
Data Identitas dalam Berkas Rekam medis pasien diisikan oleh petugas
resepsionis dengan cara mewawancarai pasien dan harus diisi dengan lengkap,
benar dan akurat dan dimasukkan ke komputer setelah mendapat pelayanan.
b.Pasien Rawat Inap
Formulir Persetujuan Rawat Inap diisi oleh pasien atau penanggung jawab,
data ini harus diisi dengan lengkap, benar dan akurat dan langsung dimasukkan ke
komputer.
Pengkoreksian data dilaksanakan pada saat pasien mendaftar baik sebagai pasien
rawat jalan maupun rawat inap

I. Data Identitas Yang Diisi

Data identitas yang harus diisi kedalam formulir registrasi sesuai dengan
format yang tersedia, antara lain : Rawat Jalan dan Rawat Inap.
a. Rawat Jalan
1. Nama lengkap pasien
2. Umur/tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Golongan Darah
6. Pekerjaan
7. Data keluarga (Nama ayah/suami/isteri, alamat, hubungan dengan pasien,
keterangan lain/no telepon yang bisa dihubungi)
b. Rawat Inap
1. Nama lengkap pasien
2. Usia/Tempat tanggal lahir
 3. Jenis kelamin
4. Status perkawinan
5. Pendidikan
6. Bangsa
7. Nama ayah/suami
8. Agama
9. Pekerjaan
10. Golongan Darah
11. Nomor KTP
12. Kelas permintaan
13. Nama dan alamat penanggungjawab
14. Pernah dirawat di RSKIA SADEWA
15. Cara Masuk
16. Jenis Pelayanan

III. PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN

A. KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT JALAN
Pendaftaran rawat jalan adalah suatu proses penerimaan pasien rawat jalan untuk
pasien baru dan pasien lama yang berkunjung ke RSKIA SADEWA, dilakukan di kantor
terima dengan metode sebagai berikut:
1. Pendaftaran Pasien Baru
Merupakan pasien yang pertama kali datang atau belum pernah berobat ke RSKIA
SADEWA baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Prosedur Pendaftaran
a. Pasien atau keluarga mengambil nomor antrian pendaftaran
b. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian
c. Pasien atau keluarga datang ke recepsionis.
d. Petugas recepsionis menanyakan keperluan pasien/keluarga pasien.
e. Petugas menanyakan apakah membawa surat rujukan dari dokter luar atau dokter
yang kerja sama dengan RSKIA SADEWA, tenaga kesehatan lain (bidan, balai
pengobatan, dll).
f. Petugas recepsionis menanyakan apakah pasien pernah berobat ke RSKIA
SADEWA dan sekaligus mengecek data dalam komputer.
 g. Pasien mengisi lembar form pendaftaran pasien baru sesuai identitas (ktp/ kartu
pelajar/ sim)
h. Petugas recepsionis mendaftar pasien sesuai format yang ada dalam berkas rekam
medis pasien dan memberikan nomor rekam medis baru.
i. Petugas recepsionis memberikan kartu pasien dan mempersilahkan untuk
menunggu diruang tunggu poliklinik yang dituju.
j. Petugas recepsionis menyalin data identitas ke dalam berkas rekam medis.
k. Petugas recepsionis mencatat nomor register, tanggal kunjungan sekarang dalam
berkas rekam medis pasien.
l. Petugas recepsionis mengantar berkas rekam medis ke poliklinik yang dituju.

2. Pendaftaran Pasien Lama

Pasien lama adalah pasien yang pernah berkunjung ke RSKIA SADEWA baik
rawat jalan maupun rawat inap atau sudah memiliki nomor rekam medis.
Prosedur pendaftaran
a. Pasien atau keluarga datang ke recepsionis dan menyerahkan kartu pasien.
b. Petugas recepsionis menerima dan mencatat nomor rekam medis kedalam
komputer.
c. Petugas mencarikan berkas rekam medis lama pasien.
d. Petugas recepsionis menyalin data identitas ke dalam komputer.
e. Petugas recepsionis mencatat nomor register, tanggal kunjungan sekarang dalam
berkas rekam medis pasien.
f. Petugas recepsionis memberikan kartu pasien dan mempersilahkan untuk
menunggu diruang tunggu poliklinik yang dituju.
g. Petugas recepsionis mengantar berkas rekam medis ke poliklinik yang dituju.
3. Pendaftaran Pasien IGD
Pelayanan gawat darurat di RSKIA SADEWA dibuka selama 24 jam. Pasien yang
mengalami kasus darurat harus diberikan pelayanan terlebih dahulu, oleh perawat
IGD, sedangkan keluarga diarahkan untuk mendaftarkan di recepsionis. Bagi pasien
yang datang ke IGD dan baru pertama kali berkunjung ke RSKIA SADEWA, akan
didaftar sesuai prosedur pendaftaran pasien baru, sedangkan apabila pasien sudah
pernah berobat atau memiliki nomor rekam medis, akan didaftar sesuai prosedur
pendaftaran pasien lama.
B. KETENTUAN DAN PROSEDUR PENERIMAAN
PASIEN RAWAT INAP
Penerimaan Rawat Inap adalah proses penerimaan pasien yang akan dirawat
inap atau opname melalui poliklinik, IGD, atau rujukan dari dokter yang mempunyai
kerjasama dengan RSKIA SADEWA, dengan menunjukkan surat pengantar masuk
rumah sakit.
Pendaftaran Rawat Inap
1. Pasien atau keluarga datang ke TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap).
2. Petugas menanyakan keperluan pasien/keluarga pasien.
3. Petugas menayakan apakah pasien pernah berobat ke RSKIA SADEWA dan
sekaligus mengecek data dalam komputer.
4. Petugas menanyakan apakah membawa surat pengantar masuk rumah
sakit/MRS ataupun surat rujukan dari dokter luar atau dokter yang kerja sama
dengan RSKIA SADEWA. Petugas mengantarkan pasien/keluarga pasien ke
unit rawat inap.
5. Petugas rawat inap menanyakan kepada pasien/keluarga mengenai kelas yang
diinginkan dan memberitahukan tentang tarif yang berlaku di RSKIA
SADEWA.
6. Petugas rawat inap mempersilahkan pasien/keluarga untuk mengisi formulir
persetujuan rawat inap.
7. Petugas rawat inap menyiapkan berkas rekam medis minimal dan mengantar
pasien ke kamar rawat inap.

C. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN

RAWAT INAP PULANG
Pasien rawat inap pulang adalah pasien yang telah menjalani perawatan / rawat
inap di RSKIA SADEWA, dan hasil perawatan pasien membaik atau sembuh
sehingga mendapat ijin dari dokter yang merawat untuk pulang.
Prosedur pasien rawat inap pulang :
 1. Setiap pasien yang rawat inap, dan hasil perawatannya membaik atau sembuh
akan mendapat ijin pulang dari dokter yang merawat.
2. Perawat memberitahukan kepada keluarga pasien bahwa dokter sudah
memberikan ijin untuk pulang dan menginformasikan untuk mengurus biaya
administrasi ke kasir.
3. Perawat mengirimkan lembar laporan aktivitas perawatan, tindakan medis, dan
pemeriksaan ke kasir & unit farmasi.
4. Perawat menyiapkan semua keperluan antara lain obat-obat yang terus diminum
dirumah, diet, waktu kontrol ke dokter, hasil pemeriksaan penunjang, dll
kemudian mencatat di lembar pesanan pasien keluar.
5. Perawat menerima bukti pelunasan pembayaran (lembar putih) dari keluarga
pasien.
6. Perawat memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga mengenai
perawatan luka, aturan minum obat, diet, dan waktu kontrol ke dokter.
7. Petugas ruang rawat inap mengantar pasien pulang menggunakan kursi roda
atau tempat tidur sampai pintu keluar rumah sakit.

D. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN

KELUAR RUMAH SAKIT
Pasien keluar rumah sakit adalah pasien yang telah menjalani perawatan/rawat
inap di RSKIA SADEWA, diijinkan pulang oleh dokter yang merawat dan melunasi
seluruh biaya perawatan.

Pasien keluar rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 ( dua ) yaitu keluar hidup
atau keluar meninggal dunia. Ada berbagai cara keluar rumah sakit, meliputi : pasien
diijinkan pulang, dirujuk ke rumah sakit lain, pindah ke rumah sakit lain, pulang
paksa, atau bahkan melarikan diri dari rumah sakit.
Prosedur Pasien Keluar Rumah Sakit :
1. Setiap pasien yang keluar rumah sakit harus sudah melunasi seluruh biaya
mendapat persetujuan dari dokter yang merawat.
2. Perawat mengisi lembar laporan aktivitas perawatan, tindakan medis, dan
pemeriksaan dan mengirim ke kasir.
3. Petugas kasir menjelaskan rincian biaya kepada penanggung jawab pasien.
 4. Penanggung jawab pasien melunasi seluruh biaya perawatan selama dirawat
secara tunai atau kredit.
5. Bila penanggung jawab pasien sudah melunasi seluruh biaya, petugas kasir
memberikan bukti pelunasan (lembar putih) untuk diserahkan kepada perawat
dimana pasien dirawat.
6. Perawat memberikan lembar Pesanan pasien pulang kepada pasien atau keluarga
7. Pasien diijinkan untuk meninggalkan rumah sakit.

E. KETENTUN DAN PROSEDUR KONSULTASI

PASIEN
Konsultasi medis adalah suatu tatacara meminta pendapat dokter yang lebih ahli
di bidang keilmuannya atas masalah medis pasien sesuai dengan spesialisasinya.
Konsultasi ini memiliki tujuan agar pasien mendapat pelayanan medis yang optimal
sesuai dengan kondisinya. Untuk kasus-kasus gawat darurat, Dokter konsulen harus
datang untuk memeriksa pasien pada hari itu maksimal ½ (setengah ) jam, sedangkan
untuk pasien rawat inap 1 ( satu ) jam. Jawaban konsultasi dapat berupa :
a. Saran terapi saja
b. Saran perawatan dan tindakan tertentu
c. Saran Alih rawat
d. Saran rawat bersama

Prosedur konsultasi medis :

1. Dokter yang meminta konsultasi medis harus menulis dengan jelas pada lembar
catatan perkembangan pasien(RM 05).
2. Perawat meneruskan permintaan konsultasi tersebut kepada dokter konsulen.
3. Dokter konsulen harus memberikan jawaban secara tertulis dengan jelas pada
lembar catatan perkembangan pasien(RM 05 ).
Hal- hal yang perlu diperhatikan
1. Keyakinan serta nilai- nilai tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan
2. Hambatan emosional dan motivasi
3. Keterbatasan fisik dan kognitif
4. Ketersediaan pasien untuk menerima informasi

F. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA

 Dokter yang merawat pasien wajib memberikan informasi dan penjelasan
mengenai alasan mengapa pasien memerlukan perawatan inap dan akibat dari tidak
dilakukannya perawatan inap tersebut. Pasien yang karena kondisinya memerlukan
perawatan inap dan pasien atau keluarga menolak untuk dilakukan rawat inap, harus
mengisi lembar penolakan dan disimpan jadi satu dengan berkas rekam medis.
Lembar penolakan ini tersedia di instalasi gawat darurat dan instalasi rawat inap.
Pulang paksa adalah suatu istilah atau salah satu cara keluar bagi pasien rawat
inap di RSKIA SADEWA yang meminta pulang meskipun kondisi pasien belum
sembuh dan belum mendapatkan ijin dari dokter yang merawat. Untuk melindungi
dokter yang merawat pasien di RSKIA SADEWA dari tuntutan hukum, apabila pasien
yang dirawat minta pulang paksa sedangkan kondisinya belum memungkinkan untuk
pulang, dan pasien mengalami akibat yang tidak diinginkan, maka sebelum pulang
pasien harus mengisi lembar pembebasan tanggung jawab RSKIA SADEWA
terhadap pasien pulang paksa dan disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
Prosedur pasien pulang paksa :
1. Pasien menyampaikan keinginannya untuk pulang paksa kepada perawat ruang
rawat inap.
2. Perawat menghubungi dokter yang merawat pasien tersebut dan
memberitahukan bahwa pasien minta pulang paksa.
3. Perawat menyiapkan lembar pembebasan tanggung jawab RSKIA SADEWA
terhadap pasien pulang paksa
4. Pasien atau keluarga mengisi lembar pembebasan tanggung jawab RSKIA
SADEWA terhadap pasien pulang paksa dan menyerahkan kepada perawat.
5. Perawat mengisi lembar laporan aktivitas perawatan, tindakan medis, dan
pemeriksaan dan mengirim ke kasir.
6. Petugas kasir menjelaskan rincian biaya kepada penanggung jawab pasien.
7. Penanggung jawab pasien melunasi seluruh biaya perawatan selama dirawat
secara tunai atau kredit.
8. Bila penanggung jawab pasien sudah melunasi seluruh biaya, petugas kasir
memberikan bukti pelunasan (lembar putih) untuk diserahkan kepada perawat
dimana pasien dirawat.
9. Perawat memberikan lembar Pesanan pasien pulang kepada pasien atau
keluarga.
10. Pasien diijinkan untuk meninggalkan rumah sakit.
IV. PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS
A. Jenis Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Jenis penyimpanan berkas rekam medis di RSKIA SADEWA yang
diterapkan adalah Sentralisasi, dimana penyimpanan berkas rekam medis seorang
pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun
catatan-catatan selama seorang dirawat inap.
Kebaikan dan kekurangan penyimpanan secara sentralisasi.

1. Kebaikannya:
 Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis
 Mengurangi jumlah biaya yang dikeluarkan untuk peralatan dan ruangan
 Tata kerja dan pengaturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan
 Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan
 Mudah untuk menerapkan sistem unit record
2. Kekurangannya:
 Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan
rawat inap
 Tempat penerimaan pasien harus bertenaga selama 24 jam
Penggunaan sistem sentralisasi yang paling tepat untuk dipilih mengingat
pelayanan akan mudah diberikan kepada pasien.

B. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Sistem Penyimpanan yang diterapkan adalah sistem angka akhir ( Terminal
Digit Filling System) file tersebut terbagi menjadi 100 bagian utama, dimulai dengan
00 akhir diakhiri dengan 99. Untuk itu pertama kita ke bagian rekam medis yang
berkaitan dengan digit utama dalam jumlah pasien yang terlihat pada bagian rekam
medis yang cocok dengan angka sekunder dalam jumlah. Maka file catatan numeric
sesuai dengan digit.
 adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut
sesuai dengan urutan nomornya.
Misalnya : kelima rekam medis berikut akan disimpan berurutan dalam satu rak,
yaitu 0051234, 0051235, 0051236, 0051237, 0051238. Hal ini sangatlah mudah
untuk melakukan kegiatan penyimpanan.
Keuntungannya adalah : Mudah melatih petugas penyimpanan
Kelemahannya adalah:
1. Petugas harus memperhatikan seluruh angka/nomor rekam medis
2. Kemungkinan salah tempat tinggi
3. Pengawasan kerapian penyimpanan sukar dilakukan
4. Membutuhkan banyak ruangan
Kelemahan ini dapat diatasi dengan sistem pengecekan pada masing-masing rak
penyimpanan pada periode tertentu, sehingga apabila terdapat salah letak atau salah
simpan, dapat segera diketahui oleh petugas dan segera di letakkan sesuai nomornya.

C. Pengambilan Kembali (Retrival) Berkas Rekam Medis

Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara
pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan rekam
medis adalah sebagai berikut:
1. Pengeluaran rekam medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :
a.   Rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan.
b.    Apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam keadaan baik dan
tepat waktunya. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi keraknya pada
setiap akhir kerja pada hari yang bersamaan.
c.    Rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan.
d.   Permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari
dokter yang melakukan riset, harus diajukan kebagian rekam medis setiap hari
pada jam yang telah ditentukan. petugas harus menulis dengan benar dan jelas
nama pasien dan nomor rekam medisnya.
2. Tracer
 Berkas rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan kemungkinannya
antara lain :
1. Berkas rekam medis di bawa ke poliklinik karena pasiennya berobat.
2. Berkas rekam medis dikirim ke ruang perawatan karena pasiennya dirawat
sebagai pasien rawat inap.
3. Berkas rawat jalan maupun berkas rawat inap dipinjam untuk keperluan
pembuatan resume, pembuatan surat keterangan, jawaban konsultasi,
riset/penelitian, dll.
Pada tiap berkas rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan di
pasang tracer sebagai petunjuk untuk mengetahui kemana berkas rekam medis
tersebut dikelurkan dari tempat penyimpanan (ke Poli, IGD, lain-lain).

D.  Ruang Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam Medis

Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat kepada
seluruh pasien, mudah dijangkau dari segala penjuru, dan mudah menunjang
pelayanan administrasi. Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor
keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis sangat membantu
memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai. Penerangan
atau lampu yang baik, menghindari kelelahan penglihatan petugas. Perlu diperhatikan
pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya
kebakaran.
Ruangan penyimpanan arsip harus memperhatikan hal-hal berikut :
a. Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya tetap
kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur berkisar 650 F sampai
750 F dan kelembaban udara sekitar 50% sampai 65%. Untuk dihidupkan
selama 24 jam terus menerus. Perhatikan AC juga bisa mengurangi banyaknya
debu.
b. Ruangan harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan alam, yaitu
sinar matahari. Sinar matahari, selain memberikan penerangan ruangan, juga
dapat membantu membasmi musuh kertas arsip.
c. Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau pemakan kertas
arsip, antara lain jamur, rayap, ngengat. Untuk menghindarinya dapat digunakan
sodium arsenite, dengan meletakkannya di celah-celah lantai. Setiap enam bulan
 sekali ruangan disemprot dengan racun serangga seperti : DDT, Dieldrin,
Prythrum, Gaama Benzene Hexacloride, dengan cara menyemprotkan racun
pada dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat dari kayu.
d. Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor lain untuk
menjaga keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa arsip tersebut sifatnya
rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai lainnya, dan menghindari pegawai lain
memasuki ruangan sehingga pencurian arsip dapat dihindari. (Wursanto, 1991 :
221). Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah rak terbuka
(open self file unit), lemari lima laci (five-drawer file cabinet), dan roll o’pack.
Alat ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu karena harganya yang
sangat mahal. Rak terbuka dianjurkan karena harganya lebih murah, petugas
dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat, dan menghemat
ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan
tempat. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah
atau rak-rak beroda.
e. Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika
menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong didepannya
harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disediakan ruang lowong
paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari
lima laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungdari debu dan
kotoran dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam
medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor
keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis.
(Dep.Kes, 1991 : 24).

4. Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Mengingat peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
269/Menkes/PER/III/2008, pasal 8 ayat (1) yang berbunyi rekam medis pasien
rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Ayat
(2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik. Lama penyimpanan berkas rekam medis disimpan
 berkaitan hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan oleh rumah sakit itu
sendiri.
5. Penyimpanan Rekam Medis Aktif
Untuk membedakan antara rekam medis aktif dan inaktif dilakukan
pemisahan dengan melaksanakan penyusutan/pemilahan serta membedakan setiap
kunjungan yang gunanya akan menentukan kapan rekam medis seorang pasien
menjadi inaktif. sesuai yang telah ditetapkan yaitu :
a.Pasien yang tidak pernah datang berobat lagi selama 5 (lima) tahun berturut-
turut, maka rekam medisnya dinyatakan in-aktif
b.Pasien yang sudah meninggal, rekam medisnya dinyatakan in-aktif.
c.Rekam Medis in-aktif harus disimpan dengan baik selama 2 (dua) tahun
artinya, rekam medis dapat dimusnahkan setelah disimpan selama 2 (dua)
tahun di rak in-aktif sesuai ketentuan yang berlaku.

Antara rekam medis aktif dan in-aktif disimpan secara terpisah tetapi
masih dalam satu lokasi, namun tetap disimpan dengan sistem nomor langsung.
Hal ini mengingat file tersebut masih digunakan untuk penelitian dan pendidikan.
Sambil menunggu pelaksanaan pemusnahan, maka rekam medis tetap disimpan
sesuai ketentuan yang berlaku..
Rekam medis aktif adalah Rekam medis yang lama penyimpanannya
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat dan memungkinkan rekam medis tersebut dipertahankan.
Rekam medis in Aktif adalah Rekam medis yang masa penyimpanannya 2
(dua) tahun setelah masa aktif.
Selain ketentuan rekam medis in aktif yang disebutkan diatas, ada
ketentuan lain yang dikhususkan untuk pasien gangguan jiwa, mata, kusta, pasien
anak-anak, pasien ketergantungan obat dan pasien warga asing. Dimana berkas
rekam medis untuk pasien-pasien tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, yaitu :

Aktif In aktif
No Rekam Medis khusus
R Inap R Jalan R Inap R Jalan
 1. Mata 10 th 5 th 2 th 2 th
2. Jiwa 5 th 10 th 5 th 5 th
3. Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th
4. Paru 10th 5 th 2 th 2 th
5. Ketergantungan Obat 15 th 15 th 2 th 2 th
6. Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th
7. Anak 24 th 24 th 2 th 2 th
8. Umum 5 th 5 th 2 th 2 th
9. Jantung 10 th 10 th 2 th 2 th

V. PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS

Pengertian :
Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis menggunakan
incenator, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.

Sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan bahwa untuk

Pelayanan Kesehatan di  Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis
maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:
1.   Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak
pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.
2.   Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan
persetujuan tindakan medik.
3.   Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan  dalam jangka
waktu 10 tahun sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.
4.   Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis :
 Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan Direktur yang beranggotakan
sekurang-kurangnya dari : Ketua, Unit Penyelenggaraan Rekam Medis, Unit
Pelayanan dan Komite Medis.
 Rekam Medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan
dalam jangka waktu tertentu.
 Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis in aktif yang telah dinilai.
 Daftar pertelaan arsip rekam medis yang akan dimusnahkan, dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit.
 Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan
kepada Direktur Jendral Pelayanan Medik Dep.Kes RI

Formulir yang diambil sebelum dimusnahkan adalah :

1. Kasus umum
a. Ringkasan masuk dan keluar
b. Catatan Pre Operasi
c. Catatan Anesthesi
d. Laporan Operasi
e. Resume
f. Lembar identifikasi bayi
 Lembar Cap Kaki Bayi & cap ibu jari ibu
g. Lembar Inform Concent
h. Surat Kematian
i. Surat pernyataan pulang paksa
j. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi& CT-scan

2. Kasus khusus
a. Kasus kriminal : pemerkosaan, pembunuhan, dsb
b. Pasien orang asing
c. Operasi plastik
d. Pasien kanker (Ca)
e. Ortopedi (fraktur)
f. Penyakit jiwa
 g. Sterilisasi

VI. PEMINJAMAN, PENGAMANAN, DAN PEMELIHARAAN

BERKAS REKAM MEDIS
A. Peminjaman Berkas Rekam Medis
Dilihat dari banyaknya fungsi dan kegunaan rekam medis, sudah barang tentu
banyak pula yang berkepentingan untuk menggunakan rekam medis. Yang berhak
meminjam rekam medis adalah : pihak yang bertanggung jawab langsung terhadap
pasien (Dokter, perawat, fisioterapis, dll), petugas rekam medis dan staf medis.
Peminjaman berkas rekam medis dilakukan dengan cara tertulis. Petugas yang
menerima buku peminjaman berkas rekam medis harus meminta keterangan lebih lanjut
berkas rekam medis yang dipinjamkan. Berkas rekam medis yang keluar dari tempat
penyimpanan kemungkinannya antara lain :
1. Dikirim ke poliklinik yang bersangkutan karena pasiennya berobat
2. Dikirim ke ruang perawatan karena pasiennya dirawat ulang.
3. Dipinjam untuk keperluan:
a. Pembuatan resume
b. Jawaban konsultasi
c. Surat keterangan medis
d. Riset/penelitian
Prosedur peminjaman langsung ke bagian rekam medis dan membawa buku peminjaman
secara tertulis. Dalam buku peminjaman tertera :
1. Nama pasien
2. Nomor rekam medis
3. Tanggal peminjaman
4. Nama peminjam
5. Tanda tangan peminjam
6. Keperluan peminjam

B. Pengambilan Berkas Rekam Medis dari Rak Penyimpanan

Pengambilan berkas rekam medis adalah proses pencarian rekam medis pada rak
penyimpanan aktif, dan inaktif. Berkas rekam medis yang disimpan pada rak
 penyimpanan aktif dan in aktif adalah berdasarkan sistem nomor langsung (straight
numerical filling system) di mana berkas disimpan sesuai urutan nomornya.
Berkas rekam medis yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan, harus diganti dengan
kartu petunjuk/out guide.
Prosedur pengambilan berkas rekam medis ;
1. Petugas harus mengetahui nomor rekam medis yang akan diambil dan mencatat di
kartu petunjuk atau out guide.
2. Petugas mengambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan sesuai nomor
rekam medis yang diminta.
3. Petugas meletakkan kartu petunjuk/out giude pada rak penyimpanan sebagai
pengganti berkas rekam medis yang diambil.
4. Petugas mencatat pada buku peminjaman berkas rekam medis

C. Pemasangan Lembar Petunjuk /Out Guide

Tiap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan harus segera diganti
dengan lembar petunjuk atau out guide. Tiap lembar out guide berisi data informasi
tentang tanggal, nomor rekam medis, tanda tangan unit mana yang memerlukan,
keperluan dan tanda tangan petugas yang mengeluarkan.
Cara ini harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh setiap petugas rekam medis dalam
rangka membina ketelitian kerja serta disiplin dalam rangka memudahkan pengawasan
terhadap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan.

D. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Pengiriman berkas rekam medis merupakan proses penyampaian rekam medis
dari unit penyimpanan ke unit pelayanan yang membutuhkan kecepatan, ketepatan dan
kelengkapan layanan rekam medis yang merupakan tujuan utama pelayanan. Meskipun
demikian, petugas rekam medis tidak dapat mengirim satu persatu berkas rekam medis
secara rutin pada saat diminta mendadak. Untuk itu unit-unit lain yang memerlukan
 (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke unit rekam
medis
Prosedur pengiriman berkas rekam medis :
1. Setelah berkas rekam medis yang akan dipinjam telah diketemukan oleh petugas
penyimpanan, kemudian dicocokkan dengan data yang akan dipinjam
2. Petugas rekam medis mencatat di buku peminjaman berkas rekam medis (noRM,
nama, unit yang meminjam, nama dan TTD peminjam, dan keperluan
peminjaman)
3. Petugas rekam medis memberitahukan melalui telepon kepada unit yang akan
meminjam bahwa berkas rekam medis yang diperlukan sudah siap / ada dan
meminta untuk mengambil.
4. Petugas rekam medis meminta kepada petugas yang mengambil berkas rekam
medis untuk memberikan tanda tangan pada buku peminjaman unit rekam medis.
5. Petugas rekam medis juga memberikan tanda tangan pada buku peminjaman dari
unit yang dibawa oleh peminjam.

E. Pengembalian Berkas Rekam Medis

Berkas rekam medis yang sudah selesai dipinjam harus dikembalikan tepat waktu
dan dalam keadaan baik serta lengkap, seperti saat dipinjam. Batas waktu peminjaman
adalah 1 (satu) hari untuk kepentingan kontrol ke poliklinik/rawat jalan., dan 5 (lima)
hari untuk kepentingan rawat inap ulang. Hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya
kehilangan atau kerusakan dokumen rekam medis.
Prosedur pengembalian berkas rekam medis :
1. Peminjam mengembalikan berkas rekam medis dengan membawa buku
peminjaman rekam medis milik unit tersebut, ke unit rekam medis.
2. Petugas yang menerima mencocokkan data dengan buku peminjaman rekam
medis, mencatat tanggal kembali, nama dan meminta tanda tangan pengembali.
3. Petugas rekam medis memberikan tanda tangan petugas yang menerima pada
buku peminjaman rekam medis dan pada buku peminjaman unit tersebut.
 4. Petugas rekam medis mengembalikan dan menyimpan berkas rekam medis ke
dalam rak penyimpanan dan mengambil kartu out guide.

F. Peraturan dan Tata Tertib dalam Pengamanan Berkas Rekam Medis

1. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani berkas rekam
medis.Dokter, staf rumah sakit, pegawai dari unit lain tidak diperbolehkan
mengambil berkas rekam medis dari rak penyimpanan.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
3. Selama pasien dirawat, berkas rekam medis menjadi tanggung jawab perawat
ruangan dan menjaga kerahasiaannya.
4. Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari rumah sakit.
5. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut tersimpan rapi dan tertata
dengan baik serta aman.
6. Pengembalian berkas rekam medis pasien pulang rawat paling lambat 2 x 24 jam,
setelah pasien keluar dari rumah sakit.
7. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada siapa pun tentang
data pasien.
8. Semua petugas kesehatan yang terkait turut melaksanakan peraturan prosedur
pengisian berkas rekam medis yang keseluruhannya dilakukan untuk menjaga agar
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas
pelayanan maupun pasien.
9. Seluruh ruangan rekam medis terkuci dengan aman, kunci gudang rekam medis
hanya dapat di akses oleh petugas rekam medis.
10. Terdapat CCTV didepan ruangan rekam medis dan gudang rekam medis.

G. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Untuk memelihara agar berkas rekam medis tetap rapi terawat dengan baik maka
berkas rekam medis harus diberi sampul pelindung. Berkas rekam medis yang sampul
pelindungnya rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbaiki, untuk mencegah
makin rusak atau hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. Pengamatan terhadap
penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan atau mengetahui salah
simpan dan melihat kartu petunjuk/out guide yang berkas rekam medisnya belum
 dikembalikan. Selain itu petugas rekam medis juga harus memelihara kerapian dan
teraturnya rak-rak penyimpanan berkas rekam medis. Berkas rekam medis yang masih
dalam proses atau digunakan oleh petugas rekam medis yang lain harus diletakkan diatas
meja atau rak khusus dalam proses.

VII. PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

A. Pencatatan Rekam Medis
Segala hal yang dicatat di rekam medis harus dibubuhi paraf/tanda tangan
dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya serta diberi nama jelas, tanggal
dan jam. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan pada rekam medis pada
hari itu juga dengan mencoret data yang salah dan mengganti dengan yang benar (tidak
boleh di tip ex / stipo) serta dibubuhi paraf dan tanggal. Tidak diperkenankan menghapus
data rekam medis dengan cara apa pun juga, karena akan meragukan keotentikan
(keaslian) data. Pencatatan harus ditulis dengan huruf jelas dan mudah terbaca, karena
apabila penulisan tidak jelas dapat mengakibatkan salah pengertian.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan :
1. Mencatat secara tepat waktu
2. Up to date
3. Cermat dan lengkap
4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5. Berkaitan dengan perihal/pokok permasalahan
6. Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
7. Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang tidak dimengerti oleh
pihak lain serta tidak berlaku di lingkungan rumah sakit

B. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus

Penulisan simbol, singkatan medis, dan tanda khusus diberikan sesuai singkatan -
singkatan dan simbol yang telah disahkan oleh panitia rekam medis Rumah Sakit Khusus
Ibu dan Anak Sadewa.
Simbol adalah tanda tanda yang dicantumkan pada dokumen Rekam Medis yang berisi
mengenai keadaan pasien maupun tindakan yang diberikan kepada pasien.

Singkatan medis adalah singkatan istilah-istilah medis yang sudah dikenal dan dianut
yang diisi oleh petugas pemberi layanan di RSKIA SADEWA.
 Tanda khusus adalah tanda-tanda khusus atau alergi yang harus dicantumkan pada
sampul luar kanan berkas rekam medis yang merupakan peringatan bagi pemberi
pelayanan medis.

Singkatan dan simbol yang digunakan di RSKIA SADEWA sebagai berikut :

DX / SINGKATAN ARTINYA
WT / Wound Toilet Rawat luka
ALO / Acute Lung Oedema Oedema Paru Akut
Resti Resiko Tinggi
LP Lipid Profil ( Pemeriksaan Lemak darah lengkap)
mlm Malam
Td Tensi darah
WWBS (Winni Wounder Burger Pembuntuan Pembuluh darah perifer
Syndrome
MSS Minum Sedikit Sedikit
MMT Makan Minum Terakhir
MWD Mikro Wave Diatermi
DD Diagnosa Banding
a/p Atas Perintah
s/n Suhu / Nadi
eT Extra Tensi
Sinistra  Mis : Ekstremitas
S S

Dextra  Mis : Ektremitas

D
D

APS Atas Permintaan Sendiri

MS Maagslang
AP Anterior Posterior
PA Posterior Anterior
LLD Left Lateral Decubitus
LAT Lateral
TMJ Temporomandibular Joint
RAO Right Anterior Oblique
LAO Left Anterior Oblique
LPO Left Posterior Oblique
RPO Right Posterior Oblique
KUB Kidney,Ureter Bladder
CTR Cardiac Torasic Ratio
CT Scan Computed Tomografic Scanogram
USG Ultrasonografi
APG Antegrade Pyelography
RPG Retrograde Pyelography
HSG Hystherosalphingography
IVP Intravenous Pyelography
IVU Intravenous Urography
ADX – DEX – SIN Adnexa Dextra Sinistra
AO Aorta
C Cysta
CALC Calficication
GB Gall Bladder
RLL Right Lobe Liver
LLL Left Lobe Liver
N Nodule
P Pancreas
PR Prostat
R Ren Dextra
D

R Ren Sinistra
S

ST Stone
UT Uterus
VU Vesica Urinaria
SV Splenic Vein
VCL Vena Cava Inferior
VH Vena Hepatica
VP Vena Porta
IHBD Intra Hepatal Bile Duct
EHBD Extra Depotal Bile Duct
M Mass
ASC Ascites
INT Intestine
BFC Ballon Foley Catheter
APP Appendix
BPD Biparietal Distance
FL Femur Length
CRL Crown Rumplength
PCS Pelviocalcyceal system
UPJ Urethero Pelvic Junction
UVJ Urethero Vesical Junction
MLP Makanan Lewat Pipa
TKTP Tinggi Kalori Tinggi Protein
RG Rendah Garam
RS Rendah Sisa
DH Diit Hati
DJ Diit Jantung
RP Rendah Protein
R Pur Rendah Purine
RCTSA Rendah Kalsium Tinggi sisa Asam
DM Diabetes Mellitus
MC Makanan Cair
MS Makanan Saring
ML Makanan Lunak
R Chol Rendah Cholesterol
RFT Renal Function Test
Hb Hemoglobin
IOID Intra Oseus Inter Dental
CPCD Cor Pulmonale Chronic Decompensata
UMN Upper Motor Neuron
CIN Cervical Intraepithelial Neoplasma
DKI Dermatitis Kontak Iritasi
SOO Syndrome Otak Organik
SVT Supra Ventrikel Rachicardi
CKR Cidera Kepala Ringan
CKS Cidera Kepala Sedang
CKB Cidera Kepala Berat
DOE Death on Emergency
FPD Feto Pelvic Disporposi
STP Secondary Thrombocytopeni Purpura
DNR Do Not Resusitasi
HPP Haemorhagic post partum
LSCS Low Segmen Cesarian Section
RUI Ruptura Uteri Imminen
PEB Pre Eclampsia Berat
CPD Cephalo Pelvic Disproportion
TOA Tubo Ovarial Absces
IUGR Intra Uterine Growth Refrection
PRM Premature Rupture of the Membrane
PPM Placenta Previa Marginalis
PPT Placenta Previa Totalis
PII Partus Imaturus Iminens
PPI Partus Prematurus Imminens
KPP Ketuban Pecah Premature
KPD Ketuban Pecah Dini
PLR Placenta Letak Rendah
Dbn Dalam batas normal

Simbol Diagnose tertentu yang digunakan adalah :

 Angka satu dalam lingkaran warna merah untuk penderita DHF

 Angka dua dalam lingkaran warna biru untuk penderita Gastroenteritis

2
  Angka tiga dalam lingkaran warna merah muda untuk penderita yang mendapat
pelayanan transfusi darah

 Angka empat dalam lingkaran warna hijau untuk penderita yang dilakukan tindakan
Operasi

 Angka lima dalam lingkaran warna ungu untuk penderita yang meninggal dunia

 Angka enam dalam lingkaran warna hitam untuk penderita yang selama dirawat inap
tidak di Infus

C. Otoritas Pengisian Rekam Medis

Petugas yang mendapat otorisasi untuk mengisi berkas rekam medis yaitu dokter, perawat,
bidan, petugas pelayanan penunjang lainnya (ahli gizi, analis, fisioterapi, apoteker, rohaniawan,
resepsionis, petugas rekam medis) sesuai kewenangannya serta diberi nama jelas beserta gelar
profesi, tanggal dan jam pengisian rekam medis. Selain PPA tidak diperkenankan untuk mengisi
rekam medis.

D. Hak Akses Rekam Medis

Akses terhadap isi rekam medis di RSKIA Sadewa, isi rekam medis yang boleh
diberikan adalah resume medis dan hasil pemeriksaan penunjang (Laboratorium,
Radiologi, USG, dll).
Isi rekam medis baru akan diberikan kepada pasien atau pihak ke-3 yang telah membuat
surat ijin/surat pernyataan secara tertulis (tidak dengan lisan/kuitansi pembayaran)
Adapun beberapa pihak yang ingin mengakses isi rekam medis, harus melalui
prosedur yang telah ditetapkan sebagai berikut,
1. Pasien pribadi
 Prosedur yang telah ditetapkan untuk dapat mengambil pemeriksaan
penunjang atau resume medis yaitu pasien harus membuat surat pernyataan secara
tertulis (tidak dengan lisan atau kuitansi pembayaran) yang ditanda tangani oleh
pasien yang bersangkutan diatas materai yang berlaku, jika bukan pasien tersebut
yang mengambil (famili atau orang lain).
Bila pasien tidak dapat atau belum membuat surat pernyataan secara tertulis,
maka pihak rumah sakit akan menyediakan surat penyataan tersebut dan harus
ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan.
2. Pihak ke-3
Pihak ke-3 (perusahaan/asuransi/pengadilan/kepolisian) mencantumkan surat
pernyataan permintaan informasi disertai surat ijin pelepasan informasi yang
sudah diisi oleh pasien dan telah di tanda tangani pasien/wali yang sah. Hal ini
sebagai bukti bahwa pihak pasien telah diberikan wewenang oleh assuransi untuk
mengambil rekam medisnya guna keperluan asuransi maupun pengadilan.
Mengingat pentingnya kepada siapa isi rekam medis dapat diungkapkan, maka
American Medical Record Association memberi Batasan bahwa rekam medis
dapat diungkapkan dalam keadaan :
a. Memperoleh otoritas dari pasien
b. Sesuai dengan ketentuan undang-undang
c. Diberikan pada sarana Kesehatan lain yang saat ini menangani pasien
d. Untuk evaluasi perawatan medis
Bila dirasa pasien perlu melihat isi rekam medis, maka sebaiknya pasien
didampingi oleh dokter yang menangani pasien tersebut, sehingga dokter dapat
menjelaskan hal-hal yang sulit dipahami oleh pasien. Permintaan untuk
mengungkap isi rekam medis harus dibuat secara tertulis, diajukan oleh pasien
sendiri atau ahli warisnya atau oleh kuasa hukumnya.
Hal-hal yang harus diperhatikan oleh petugas rekam medis dalam
melaksanakan pembukaan informasi medis pasien :
a. Memastikan secara passti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi
kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang diberikan.
b. Bila ada pernyataan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan
pada surat kuasa pasien di surat ijin/pernyataan, hendaknya dilakukan
pengecekan dengan tanda tangain lain pada saat pasien dirawat dan surat
ijin lainnya yang ada dalam rekam medis.
 c. Bila ada tanda tangan sebagai pembandingan dan ada keraguan tentang sah
tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda
tangannya dinotaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan
tanda tangan dari masa gadis ke masa nikah (nona menjadi nyonya).
d. Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang
diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu (missal seluruh
bekas).

E. Ringkasan Selama Dirawat (Resume)

Ringkasan selama dirawat / Resume adalah Penjelasan singkat mengenai informasi
penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan, dan pengobatan yang telah
diberikan kepada seorang pasien. Resume pasien yang pulang rawat inap dibuat setelah
pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat serta melakukan pengajuan
pembuatan resume di unit rekam medis. Bila pasien meninggal dokter juga mengisikan
lembar surat kematian yang langsung diberikan kepada keluarga pasien. Apabila pada
saat pasien meninggal, sedangkan dokter yang merawat tidak berada di tempat, maka
lembar surat kematian diisikan olah dokter jaga poliklinik atau IGD. Resume dibuat di
unit rekam medis oleh dokter yang merawat.
2. Prosedur :
 Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, pasien pengajuan resume ke unit rekam
medis.
 Jika pasien meninggal langsung dibuatkan surat keterangan kematian yang akan
diberikan kepada keluarga pasien.
 Berkas rekam medis segera dikembalikan ke bagian rekam medis selambat-
lambatnya 1 x 24 jam

3. Proses :
 Resume dibuat oleh masing-masing dokter yang merawat pada waktu pasien
mengajuakn resume tersebut.
 Bentuk resume disesuaikan dengan keperluan dan minimal memuat :
− Keluhan Utama
− Riwayat penyakit, Lama perjalanan Penyakit, Pengobatan terdahulu
− Pemeriksaan fisik
 − Pemeriksaan penunjang, Laboratorium ( yang positif ), Radiologi, Lain-lain
( USG/ECG,PA )
− Konsultasi
− Diagnosa Akhir : ( Dx primer, Dx komplikasi, Dx Sekunder )
− Pengobatan / Tindakan
− Prognosis
− Keadaan keluar RS
− Tinjak Lanjut / Rujukan

F. Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik pada catatan perkembangan pasien
RM 05 harus diisi oleh dokter yang merawat pada saat dilakukan pemeriksaan
pertama kali/visite.
Pemeriksaan meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Keluhan utama
b. Anamnese
c. Kepala dan leher
d. Thorax
e. Cor
f. Pulmo
g. Abdomen
h. Extremitis
i. Status lokasi
j. Diagnose

G. Laporan Anesthesi, Operasi, Tindakan Lain (RM 15 - 19)

Pencatatan anesthesi dilakukan oleh dokter anesthesi atau perawat anesthesi
setelah tindakan anesthesi dimulai dengan mengisi berkas rekam medis catatan
anesthesi (RM 18). Pencatatan anesthesi ini harus lengkap mulai dari dilakukan
anesthesi sampai dengan anesthesi selesai. Yang dimaksud dengan anesthesi general
selesai adalah pada saat semua peralatan anesthesi dihentikan. Pada anesthesi SAB
(Sub Arahnoid Blok), selesai anesthesi tidak bisa ditentukan.
Pencatatan laporan operasi dilakukan oleh dokter / operator yang melakukan
operasi atau tindakan. Pencatatan operasi dilakukan dengan cara mengisi berkas
 rekam medis laporan operasi (RM 15). Pencatatan lembar operasi ini harus lengkap
sesuai format yang tersedia.

H. Penulisan Diagnosa
Setiap pasien yang telah mendapat pelayanan kesehatan di unit rawat inap
RSKIA SADEWA dan mendapat ijin dari dokter yang merawat untuk pulang, harus
dituliskan diagnosa keluarnya. Diagnosa keluar harus ditulis secara lengkap disertai
diagnosa penyulit dan penyertanya dan dibuat sesuai kode klasifikasi internasional
(ICD) revisi X (sepuluh), paling lambat dalam waktu 1x24 jam setelah pasien
diijinkan keluar dari rumah sakit. Yang termasuk diagnosa keluar, adalah diagnosa
utama, diagnosa komplikasi, diagnosa sekunder, operasi dan tindakan, sebab kematian
dan otopsi bila dilakukan.
 Diagnosa utama : diisi dengan diagnosa penyakit yang paling dominan yang
menyebabkan pasien harus dirawat di rumah sakit.

 Diagnosa komplikasi : adalah kondisi/penyulit yang timbul akibat penyakit utama

yang ada
 Diagnosa sekunder/lain : adalah penyakit-penyakit lain yang mungkin dijumpai
 Operasi : diisikan nama operasi dan tanggal pelaksanaannya.
 Sebab kematian :diisikan jika pasien meninggal dalam perawatan di RS.
Merupakan kondisi yang langsung menyebabkan kematian
pasien, bukan diagnosa penyakit atau cara pasien meninggal
dunia. Misal pada kasus dehidrasi berat karena diare akut,
maka kondisi yang langsung menyebabkan kematian adalah
irreversible syok. Kondisi tersebut disebabkan dehidrasi
berat akibat penyakit gastroenteritis akut.
 Otopsi : diisi dengan tanda negatif (-) karena RSKIA SADEWA
tidak melakukan otopsi (kasus otopsi dikirim RSUP DR.
SARDJITO).

I. Dokter Penanggung jawab Pelayanan ( DPJP )

Setiap pasien yang dirawat di RSKIA SADEWA pasti ditentukan dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
wajib memberikan penjelasan tentang penyakit pasien dan pendidikan kewajiban
 pasien Pendidikan kepada pasien / keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan
secara lisan dan kemudian DPJP mencatat dalam berkas rekam medis dengan
mendatatangani lembar pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya. Pasien /
keluarga yang telah mendapat penjelasan juga ikut memberikan tandatangan. Hal-hal
berikut ini, tentang kewajiban pasien terhadap rumah sakit, yang sudah diterangkan
oleh DPJP :
a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur tentang riwayat penyakit.
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti tentang segala
sesuatu yang berhubungan dengan penyakitnya.
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
e. Memahami instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
g. Memenuhi kewajiban finansial yang berlaku di rumah sakit dan disepakati.

J. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah formulir yang
digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan pasien serta tindakan dan
kegiatan dalam konteks pemberian asuhan keperawatan dan medis oleh semua
pemberi layanan kepada pasien dalam format yang sama. CPPT diisi oleh:
2. Dokter
a. Dokter umum dan Dokter DPJP menuliskan tanggal, jam saat menuliskan
perintah atau visite di rawat inap sebagai penanda waktu pelaksanaan
perintah dokter
b. Dokter memberikan cap Profesi yang sudah disediakan di setiap rawat inap
c. Dokter memulai menulis secara SOAP
Menulis Subyektif, Obyektif, Assessment pada garis lurus setelah cap profesi
Menulis Planning pada instruksi
d. Dokter memberi tanda tangan dan nama terang pada kolom tanda tangan
e. Dokter DPJP memberikan verifikasi DPJP sebagai bukti dokter sudah
membaca perintah yang diberikan kepada Perawat/Bidan/PPA lainnya
f. Dokter menandatangani TBAK yang ada dilembar CPPT sebagai bukti
dokter sudah memastikan isi pelaporan pasien sesuai dengan yang dilaporkan
melalui telepon oleh Dokter Umum/ Perawat/ Bidan di rawat inap.
 3. Perawat / Bidan / PPA lain
a. Perawat / Bidan / PPA lain menuliskan tanggal, jam saat menuliskan
perintah, hasil pemeriksaan atau hasil konsultasi dengan dokter umum atas
perintah dokter DPJP /perintah tertulis dan lisan dari dokter DPJP
b. Perawat / Bidan / PPA lain memberikan cap Profesi yang sudah disediakan di
setiap rawat inap
c. Perawat / Bidan / PPA lain memulai menulis secara SOAP
1) Menulis Subyektif, Obyektif, Assessment setelah garis putus-putus
setelah cap profesi
2) Menulis Planning pada instruksi dokter umum
d. Perawat / Bidan / PPA lain memberi tanda tangan dan nama terang pada
kolom tanda tangan
Perawat / Bidan / PPA lain bila melakukan konsultasi melalui telepon dengan
dokter DPJP selanjutnya diberikan cap TBAK untuk bukti pelaporan dan
kesesuaian isi pelaporan dengan dokter DPJP.

K. Pemberian Pendidikan Kesehatan Pasien Interdisiplin

Asesemen pemberian pendidikan interdisiplin pada pasien dan keluarga
meliputi:
2. Keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga
3. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, dan Bahasa yang digunakan
4. Hambatan emosional dan motivasi
5. Keterbatasan fisik dan kognitif
6. Kesedian pasien untuk menerima informasi

L. Informed Consent
1. KETENTUAN UMUM
a. Bahwa masalah kesehatan seseorang (pasien) adalah tanggung jawab
seseorang (pasien) itu sendiri. Dengan demikian, sepanjang keadaan kesehatan
tersebut tidak sampai mengganggu orang lain, maka keputusan untuk
mengobati atau tidaknya masalah kesehatan yang dimaksud, sepenuhnya
terpulang dan menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.
 b. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter untuk meningkatkan
atau memulihkan kesehatan seseorang (pasien) hanya merupakan suatu upaya
yang tidak wajib diterima oleh seseorang (pasien) yang bersangkutan. Karena
sesungguhnya dalam pelayanan kedokteran, tidak seorang pun dapat
memastikan hasil akhir dari diselenggarakannya pelayanan kedokteran
tersebut (uncertainty result), dan karena itu tidak etik sifatnya jika
penerimaannya dipaksakan. Jika seseorang karena satu dan lain hal, tidak
dapat dan atau tidak bersedia menerima tindakan kedokteran yang ditawarkan,
maka sepanjang penolakan tersebut tidak sampai membahayakan orang lain,
harus dihormati.
c. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdayaguna dan
berhasilguna apabila terjalin kerja sama yang baik antara dokter dengan
pasien, karena dokter dan pasien akan dapat saling mengisi dan melengkapi.
Dalam rangka menjalin kerja sama yang baik ini perlu diadakan ketentuan
yang mengatur tentang perjanjian antara dokter dan pasien. Pasien menyetujui
(consent), atau menolak, hak pribadinya dilanggar setelah dia mendapat
informasi dari dokter terhadap hal-hal yang akan dilakukan dokter sehubungan
dengan pelayanan kedokteran yang akan diberikan kepadanya.
d. Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapat
informasi dan consent berarti persetujuan (ijin). Yang dimaksud dengan
informed consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent)
atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan dengan bebas, rasional, tanpa
paksaan (voluntary) tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi cukup tentang tindakan
kedokteran yang dimaksud.
e. Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan dan ketertiban hubungan
dokter dan pasien melalui pemberian informed consent harus ada pedoman
sebagai acuan bagi pemilik dan pengelola rumah sakit.

2. DASAR INFORMED CONSENT

Sebagai dasar dikeluarkannya edaran ini adalah ketentuan dalam bidang
kesehatan terutama yang menyangkut Informed Consent, yaitu :
a. Undang-undang Nomor 32 Tahun 1992 Tentang Kesehatan.
b. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
 c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 159b/Menkes/SK/Per/II/1988 Tentang
Rumah Sakit.
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 749a/Menkes/Per/IX/1989 Tentang
Rekam Medis/Medical Record.
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/Menkes/Per/IX/1989 Tentang
Persetujuan Tindakan Medis.
f. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 436/Menkes/SK/VI/1993 Tentang
Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di
Rumah Sakit.

3. TUJUAN
Pedoman ini bertujuan agar dijadikan acuan bagi seluruh rumah sakit di
Indonesia dalam melaksanakan ketentuan tentang Informed Consent.

4. PENGERTIAN
1. Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tindakan Medik adalah tindakan yang bersifat diagnostic terapeutik yang
dilakukan terhadap pasien.
3. Tindakan invasive adalah tindakan medik langsung yang dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh.
4. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit, baik dalam
keadaan sehat maupun sakit.
5. Dokter adalah dokter umum/dokter spesialis dan dokter gigi/dokter gigi
spesialis yang bekerja di rumah sakit.
6. Orang tua adalah ayah dan ibu.
7. Ayah :- Ayah kandung
- Termasuk “ayah” adalah ayah angkat yang ditetapkan
berdasarkan Hukum Adat.
 8. Ibu :- Ibu kandung
- Termasuk “ibu” adalah ibu angkat yang ditetapkan
berdasarkan Hukum Adat.
9. Suami :- Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan
dengan seorang perempuan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
10. Istri :- Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan
dengan seorang laki-laki berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
- Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1
(satu) istri, persetujuan/penolakan dapat dilakukan oleh
salah satu dari mereka.
11. Wali adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum
dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang
yang menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua.
12. Induk Semang adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta ikut
bertanggungjawab terhadap pribadi orang lain, seperti pimpinan asrama dari
anak perantauan, atau kepala rumah tangga dari seorang pembantu rumah
tangga yang belum dewasa.
13. Gangguan Mental adalah sekelompok gejala psikologik atau perilaku yang
secara klinis yang menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi
kehidupan seseorang mencakup Gangguan Mental Berat, Retardasi Mental
Sedang, Retardasi Mental Berat, Dementia Senilis.
14. Pasien Gawat Darurat adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat
atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan
menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya (dikutip dalam buku
Pedoman Pelayanan Gawat Darurat, Cetakan ke II, Departemen Kesehatan
1995, Nomor 362, 28 Ind P, halaman 2).

5. KETENTUAN INFORMED CONSENT

1. Pengaturan Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis harus dalam bentuk
kebijakan dan prosedur (standard operating procedure) dan ditetapkan tertulis
oleh pimpinan rumah sakit.
2. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya
memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter.
3. Pelaksanaan Informed Consent dianggap benar jika memenuhi ketentuan di
bawah ini :
a. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan untuk tindakan
medis yang dinyatakan secara spesifik (the consentmust be for what will be
actually performed).
b. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan tanpa paksaan
(voluntary).
c. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh seseorang
(pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari
segi hukum.
d. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan setelah diberikan
cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan.
4. Isi informasi dan penjelasan yang harus diberikan.
Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika paling sedikit enam hal
pokok di bawah ini disampaikan dalam memberikan informasi dan penjelasan,
yaitu :
a. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan
medik yang akan dilakukan (purpose of medical procedures).
b. Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang akan
dilakukan (contemplated medical procedures).
c. Informasi dan penjelasan tentang resiko (risk inhcrent in such medical
procedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi.
d. Informasi dan penjelasan tentang alternative tindakan medis lain yang
tersedia dan serta resikonya masing-masing (alternative medical procedures
and risk).
e. Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan
medis tersebut dilakukan (prognosis with and without medical procedures).
f. Diagnosis.

5. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan

Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab
utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila
 berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan
kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
6. Cara menyampaikan informasi dan penjelasan
Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan. Informasi dan penjelasan
secara tertulis dilakukan hanya sebagai pelengkap penjelasan yang telah
disampaikan secara lisan.
7. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan :
a. Pasien sendiri, yaitu apabila pasien telah berumur 21 tahun atau telah
menikah.
b. Bagi pasien di bawah umur 21 tahun, Persetujuan (Informed Consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
 Ayah/ibu kandung
 Saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien di bawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau
orangtuanya berhalangan hadir, Persetujuan (Informed Consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
 Ayah/ibu adopsi
 Saudara – saudara kandung
 Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, Persetujuan (Informed
Consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hak sebagai berikut :
 Ayah/ibu kandung
 Wali yang sah
 Saudara – saudara kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengampunan (Curatele),
Persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan
menurut urutan hal tersebut :
 Wali
 Curator
 f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah / orang tua, Persetujuan (Informed
Consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut
urutan hal tersebut :
 Suami/istri
 Ayah/ibu kandung
 Anak – anak kandung
 Saudara – saudara kandung
8. Cara menyatakan persetujuan
Cara pasien menyatakan persetujuan dapat secara tertulis (expres) maupun lisan.
Persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan medis yang
mengandung resiko tinggi, sedangkan persetujuan secara lisan diperlukan pada
tindakan medis yang tidak mengandung resiko tinggi.
9. Semua jenis tindakan medis yang mengandung resiko tinggi harus disertai
Informed Consent. Jenis tindakan yang memerlukan Informed Consent disusun
oleh Komite Medis dan kemudian ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. Bagi
rumah sakit yang belum memiliki Komite Medis atau keberadaan Komite Medis
belum lengkap, maka dapat mengacu pada jenis tindakan medis yang sudah
ditetapkan oleh rumah sakit lain yang fungsi dan kelasnya sama.
10. Peluasan tindakan medis selain tindakan medis yang telah disetujui tidak
dibenarkan dilakukan dengan alasan apa pun juga, kecuali apabila perluasan
tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
11. Pelaksanaan Informed Consent untuk tindakan medis tertentu, misalnya
tubektomi atau vasectomi yang berkaitan dengan program keluarga berencana
harus merujuk pada ketentuan lain melalui konsultasi dengan perhimpunan
profesi yang terkait.
12. Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukan bagi pasien gawat
darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien
yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis.
13. Format isian Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) atau Penolakan
Tindakan Medis, digunakan seperti contoh formulir terlampir, dengan ketentuan
sebagai berikut :
 Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Perawat bertindak
sebagai salah satu saksi.
 Materai tidak diperlukan
  Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien.
 Formulir harus sudah diisi dan ditandatangani 1x24 jam sebelum tindakan
medis dilakukan dan 1 jam sebelum tindakan medis dilakukan untuk pasien
emergency.
 Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah
diberikan informasi dan penjelasan secukupnya
 Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus
membubuhkan cap jempol ibu jari tangan kanan.

6. YANG BERHAK MEMBERIKAN PERSETUJUAN

a. Pasien dewasa yang berumur lebih 21 tahun atau telah menikah dalam keadaan
sadar dan sehat mental.
b. Penderita dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan oleh
wali.
c. Penderita dewasa yang berada di bawah umur 21 tahun, persetujuan diberikan
oleh wali.
d. Penderita umur kurang dari 21 tahun dengan mempunyai orang tua, persetujuan
diberikan oleh orang tua.
e. Penderita umur kurang dari 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua/wali dan
atau orang tua/wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat
atau induk semang.

7. PENJELASAN YANG HARUS DISAMPAIKAN

Penjelasan harus disampaikan dengan bahasa yang mudah dipahami dan
meliputi 5 hal, yaitu :
a. Tujuan tindakan ke dokter yang akan dilakukan.
b. Tata cara tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
c. Resiko yang akan dihadapi dan kemungkinan perluasan tindakan/operasi.
d. Alternatif tindakan kedokteran lain yang tersedia dan resiko masing-masing
tindakan.
e. Prognosis penyakit apabila tindakan dilakukan atau tidak dilakukan.
 8. JENIS TINDAKAN MEDIS YANG MENGUNAKAN INFORMED
CONSENT.
Jenis tindakan yang menggunakan Informed concent yang telah ditetapkan
oleh Direktur RSKIA SADEWA berdasarkan usulan dari ketua komite medis
adalah :
a. Semua tindakan di kamar operasi
b. Semua pemeriksaan radiologi yang menggunakan kontras
c. Curetage
d. Vacum Extratie
e. Forcep
f. Induksi persalinan
g. Biopsi
h. Vena Seksi
i. Pemasangan WSD ( Water Sild Drainase )
j. Sirkumsisi dengan GA ( General Anesthesi )
k. Gips dengan GA ( General Anesthesi )
l. Sito Statika
m. DC ( Decompresi Cardioversi ) Shock
n. Punctie Pleura
o. Punctie Ascites
p. Punctie Cavum Douglas
q. Punctie Lumbal
r. Hemodialisa
s. Operasi gigi 8 miring
t. Pemasangan Endotracheal Tube
u. Pemasangan Vena Sentral (Double lumen / multilumen)

M. Pembuatan Visum Et Repertum

Pembuatan Visum Et Repertum adalah suatu pelayanan dalam pembuatan
laporan tertulis mengenai hasil pemeriksaan kedokteran terhadap pasien (korban
hidup). Tujuan pembuatan visum adalah membantu pihak penyidik yang
berwenang (Polisi, Polisi militer, Hakim, Jaksa) dalam penyelidikan tindak pidana
untuk keperluan peradilan. Setiap pasien yang membutuhkan surat keterangan
tertulis / pengisian Visum Et Repertum, harus ada surat permintaan dari pihak
 penyidik yang berwenang. Visum Et Repertum yang dilayani di RSKIA SADEWA
adalah visum luka, visum alkohol.
Prosedur Pembuatan Visum Et Repertum :
1. Penyidik yang berwenang menuju tempat penerimaan pasien kemudian ke unit
rekam medis menyerahkan lembar permintaan Visum Et Repertum.
2. Petugas rekam medis mengecek apakah pasien benar-benar pernah mendapat
pelayanan di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Sadewa.
3. Petugas rekam medis menerima dan menanda tangani lembar permintaan
Visum Et Repertum, dan mencatat di buku ekspedisi penerimaan SKM (surat
keterangan medis).
4. Petugas rekam medis mencarikan berkas rekam medis, menyiapkan dan
memintakan isian formulir visum et repertum kepada dokter yang
bersangkutan.
5. Petugas memfotocoppy, memberikan stempel rumah sakit dan memintakan
surat pengantar ke bagian kesekretariatan.
6. Petugas menyerahkan Visum Et Repertum yang sudah jadi kepada penyidik
yang berwenang dan meminta tanda tangan di berita acara.
7. Petugas rekam medis menyimpan data copy visum serta berita acara ke dalam
otner.

N. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi

Ketentuan dan prosedur pelayanan Asuransi ini dilakukan untuk memberikan citra
positif bagi pelaksana pelayanan di RSKIA SADEWA. Pelayanan asuransi berlaku
untuk semua Asuransi, dimana rumah sakit berperan sebagai pihak yang
menghubungkan/perantara transaksi pihak asuransi dengan pemegang polis asuransi.
Prosedur pelayanan Asuransi:
1. Pasien (pemegang Polis) / Keluarga, menuju ke unit asuransi untuk mendaftar, serta
memberikan keterangan sebagai peserta asuransi kerjasama dengan menunjukkan
kartu Polis/Surat Jaminan kepada petugas asuransi.
2. Petugas asuransi mendaftar dan membuatkan berkas rekam medis pasien.
3. Petugas asuransi meminta kepada pasien (pemegang polis) / keluarga untuk mengisi
formulir pengajuan serta surat pernyataan permintaan salinan rekam medis, untuk
kepentingan administrasi pengantian biaya pengobatan.
4. Peryataan tersebut dibuat dan ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien.
 5. Petugas asuransi memintakan form isian diagnosa penyakit pasien sesuai formulir
yang sudah disediakan oleh pihak Asuransi.

O. Otopsi
Otopsi adalah pelayanan pembuatan laporan tertulis mengenai hasil pemeriksaan
yang dilakukan oleh dokter Forensik untuk mengetahui penyebab kematian pasien,
otopsi dilakukan bagi pasien yang mengalami kematian karena kasus kecelakaan atau
kematian yang tidak wajar . Hasil otopsi dapat digunakan untuk membantu pihak
penyidik yang berwenang ( polisi, polisi militer, hakim, jaksa) dalam penyelidikan
tindak pidana yang diperkarakan untuk keperluan pengadilan. Di RSKIA SADEWA
tidak melayani permintaan otopsi, bila ada permintaan pelayanan otopsi maka rumah
sakit akan mengirim/merujuk jenasah ke rumah sakit yang berwenang yaitu RSUP DR.
SARDJITO.
Prosedur pelayanan Otopsi:
1. Penyidik yang berwenang (polisi) menuju recepsionis, dan menyerahkan lembar
permintaan Otopsi .
2. Petugas recepsionis mengantarkan ke unit rekam medis.
3. Petugas rekam medis mencatat permintaan otopsi pada buku permintaan Surat
Keterangan Medis (SKM).
4. Petugas rekam medis menginformasikan permintaan otopsi ke dokter
penanggungjawab pelayanan UGD.
5. Dokter penanggungjawab pelayanan UGD membuatkan surat pengantar permintaan
otopsi yang ditujukan ke RSUP yang berwenang.
6. Jenasah dikirim ke RSUP yang dituju dengan ambulance/mobil pribadi/mobil polisi.

P. Laporan Kecelakaan
Laporan kecelakaan merupakan salah satu jenis laporan yang dibuat berdasarkan
data keadaan morbiditas pasien UGD, digolongkan berdasarkan penyebab terjadinya
kecelakaan, golongan umur, jumlah pelayanan / kunjungan, keadaan pasien pulang atau
masuk rumah sakit. Data dibuat dalam periode waktu bulanan,dan dikirim tanggal 10
bulan berikutnya. laporan dibuat rangkap 3 dan dikirim keDinas kesehatan kota, arsip
kesekretariatan dan Rekam medis.
 BAB V
UPAYA PENINGKATAN MUTU
 BAB VI
UPAYA KESELAMATAN