BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan
Anak SADEWA diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah
Sakit Khusus Ibu dan Anak SADEWA. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak SADEWA adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran. Tata Naskah di
Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak SADEWA sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus
Ibu dan Anak SADEWA sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
SADEWA secara berdayaguna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak SADEWA
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus
Ibu dan Anak SADEWA.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan
Anak SADEWA dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan
naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak SADEWA.

2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan
Anak SADEWA bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang
berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi
di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak SADEWA.

1
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
SADEWA.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus
Ibu dan Anak SADEWA yang efisien dan efektif.

D. Asas
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.

2
 6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Khusus Ibu dan Anak SADEWA meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel
dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

F. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan
Anak SADEWA, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak SADEWA dengan pihak
lain di luar lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak SADEWA.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo,dan
stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.

3
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.

4
 BAB II
TATA NASKAH

Naskah di lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak SADEWA terdiri dari
dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak SADEWA
adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS Khusus
Ibu dan Anak SADEWA untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan
baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan
menetapkan sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak
SADEWA.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya:
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.
2. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
3. Perjanjian.
Naskah perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama. Salah satu
contoh bentuk naskah perjanjian, yaitu Surat Perjanjian Kontrak Kerja.
5
4. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat :
a. Surat Biasa
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Edaran
Surat edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting
dan mendesak.
c. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
d. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
e. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
f. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang
tersebut di dalamnya.
g. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas seperempat folio, dengan
format portrait (Page Layout, orientation).
6
i. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
j. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat dengan
menggunakan kertas seperempat folio, format landscape (Page Layout,
orientation). Salah satu contoh lembar disposisi, yaitu lembar disposisi surat
masuk.
k. Berita Acara
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi
suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
l. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
m.Sertifikat Kegiatan
Sertifikat Kegiatan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan, seperti kegiatan ilmiah/pelatihan/seminar/workshop/magang.
n. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.

7
 BAB III
PERATURAN, KEPUTUSAN DAN INSTRUKSI DIREKTUR

A. Peraturan Direktur
Ketentuan format umum naskah Peraturan Direktur, sebagai berikut :
a. Menggunakan Font Times New Roman ukuran 12.
b. Pengaturan ukuran kertas (page layout) A4.
c. Pengaturan Margins (page layout) batas kiri/left margin 4 cm dan batas
kanan/right margin 2 cm.
d. Menggunakan kertas ukuran A4 pada saat dicetak.
e. Penomoran halaman terletak dibagian footer rata kanan.

Peraturan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak SADEWA berupa :
a. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok
yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Pedoman
dapat mengatur beberapa hal dan di implementasikan melalui SPO.
b. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan. Berbeda dengan
pedoman, panduan hanya memiliki satu kegiatan. Agar pedoman atau panduan
dapat di implementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan
melalui SPO.

8
Contoh fomat cover Pedoman/Panduan

Contoh format Kata Pengantar

9
 Contoh format Pedoman/Panduan
1) Format pedoman/panduan pengorganisasian unit kerja:

10
2) Format pedoman/panduan pelayanan unit kerja:

3) Format pedoman/panduan pelayanan RS:

11
 Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku,
melainkan tergantung materi/isi panduan itu sendiri.

c. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan direktur RS pada tataran strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka
untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan
prosedur sehinga ada kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan
kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan
direktur RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal didalam keputusan
tersebut, atau merupakan lampiran dari keputusan.

B. Keputusan Direktur
Ketentuan format umum naskah Keputusan Direktur, sebagai berikut :
a. Menggunakan Font Tahoma ukuran 11.
b. Pengaturan ukuran kertas (page layout) Legal.
c. Pengaturan Margins (page layout) Normal.
d. Menggunakan kertas ukuran F4 pada saat dicetak.

Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut:

1) Kepala
a) Kop naskah Keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Khusus Ibu
dan Anak SADEWA.
b) Kata Surat Keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris dengan huruf kapital dan cetak tebal.
c) Nomor Surat Keputusan ditulis dengan huruf kapital dan cetak tebal di
bawah kata Keputusan.

12
 Contoh Penomoran Naskah Surat Keputusan Direktur:
001/ SK / DIR / I / 2016

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

(angka romawi)

Singkatan Direktur

Singkatan Surat Keputusan

Nomor urut Naskah Keputusan Direktur

d) Kata penghubung Tentang ditulis simetris dan cetak tebal.

e) Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital dan cetak tebal.

2) Pembukaan
a) Jabatan pembentuk Keputusan dibuat rata kiri, nama instansi ditulis
dengan huruf kapital serta diakhiri tanda baca titik koma (;).
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
Keputusan. Kata menimbang diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
dan dibuat rata kiri. Spasi kata menimbang dengan jabatan pembentuk
Keputusan (diatasnya) 1.0.
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
keputusan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
Keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Penulisan
konsiderans Mengingat diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
dibuat rata kiri.

13
 c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan ditengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis cetak tebal.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum, misalnya:
Pertama :
Kedua :
Dst :
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Diktum tercantum tidak lebih dari tujuh.
d) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

4) Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang
memuat penanda tangan penetapan keputusan, pengundangan keputusan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
Khusus Ibu dan Anak SADEWA dan keabsahan salinan dilakukan oleh bagian
Sekretariat.

14
 Contoh format naskah Keputusan Direktur

Contoh format lampiran naskah Surat Keputusan

15
C. Intruksi Direktur
Ketentuan format umum naskah Instruksi Direktur, sebagai berikut :
a. Menggunakan Font Tahoma ukuran 11.
b. Pengaturan ukuran kertas (page layout) Legal.
c. Pengaturan Margins (page layout) Normal.
d. Menggunakan kertas ukuran F4 pada saat dicetak.

Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah SakitKhusus Ibu dan
Anak SADEWA
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yangmenetapkan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.

Contoh penomoran surat instruksi

16
 001/ INS / DIR / I / 2016

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan Instruksi

Nomor Urut penerbitan

surat

d) Kata tentang dicetak tebal.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis dengan huruf
kapital.

2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.
2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang - undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.

17
 (2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah
kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengankata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruk siapa yang harus
dilaksanakan.

3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal,tetapi
dirumuskan dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, danseterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan padabagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.

5) Penandatanganan.
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu
dan Anak SADEWA dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris.

18
 BAB IV
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Ketentuan format umum SPO, sebagai berikut :

a. Menggunakan Font Tahoma ukuran 11.
b. Pengaturan ukuran kertas (page layout) A4.
c. Pengaturan Margins (page layout) Normal.
d. Menggunakan kertas ukuran A4 pada saat dicetak.
e. Format bagian kepala SPO menggunakan Header (yang terletak di Insert).
f. Batang tubuh SPO menggunakan spasi 1,5 atau 1,0 (menyesuaikan).

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Khusus Ibu dan Anak SADEWA serta nama Rumah Sakit Khusus
Ibu dan Anak SADEWA di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan dibawah logo Rumah
Sakit Khusus Ibu dan Anak SADEWA dan cetak tebal.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital,
simetris, dan cetak tebal.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
(3) Nomor dokumen ditulis No. Dokumen.

19
Contoh penomoran SPO
MPO/001/001/2016
Tahun penerbitan SPO

Bulan penerbitan SPO

Nomor urut SPO

Jenis bab dalam akreditasi

(4) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(5) Tanggal terbit ditulis dengan akhiran titik dua (:), seperti Tanggal terbit:
(6) Tanda Tangan, Jabatan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan
standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
(7) Ditetapkan ditulis dengan akhiran titik dua (:), seperti Ditetapkan:

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan unit terkait.
a) Pengertian
Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
b) Tujuan
Tujuan berisi tujuan pelaksaan SPO secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk .............”.
c) Kebijakan
Kebijakan berisi kebijakan direktur RS yang menjadi dasar dibuatnya
SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut,
kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
d) Prosedur
Prosedur merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan proses kerja tertentu.

20
e) Unit terkait
Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

Format naskah Standar Prosedur Operasional

21
 BAB V
PERJANJIAN

Ketentuan format umum naskah perjanjian, sebagai berikut :

a. Menggunakan Font Arial.
b. Pengaturan ukuran kertas (page layout) A4.
c. Pengaturan Margins (page layout) Normal.
d. Menggunakan kertas ukuran A4 pada saat dicetak.
e. Menggunakan Kop resmi RSKIA SADEWA menggunakan Header (yang terletak
di Insert).
f. Pada bagian footer dicantumkan tabel paraf pihak 1 dan pihak 2, serta keterangan
halaman.
g. Dibuat rangkap dengan jumlah menyesuaikan kebutuhan.
h. Bermaterai.

Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut :

1) Kepala naskah perjanjian
a) Posisi judul naskah perjanjian simestris, ditulis dengan huruf kapital dan cetak
tebal.
b) Judul naskah perjanjian ditulis dengan ukuran 14 dan digaris bawahi yang
terletak pada home (underline).
c) Posisi nomor naskah simetris dan berada dibawah judul naskah perjanjian
dengan spasi 1.0.
d) Penomoran di awali dengan kata No. (singkatan dari Nomor).

22
 Contoh penomoran naskah perjanjian
001/DIR/SADEWA/I/2016

Tahun penerbitan naskah

Bulan penerbitan naskah

(angka romawi)
Singkatan nama RS

Singkatan Direktur

Nomor penerbitan naskah

2) Isi naskah perjanjian

a) Tercantum hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan.
b) Nama lengkap, jabatan, dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian.
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d) Sanksi – sanksi hukum.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a. Lokasi ditetapkan naskah perjanjian.
b. Tanggal ditetapkan naskah perjanjian.
c. Mencantumkan jabatan dan nama lengkap pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian.
d. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian.
e. Materai.
f. Stempel Instansi (jika ada).
g. Tanda tangan dan nama jelas saksi-saksi (jika diperlukan).

23
Contoh format naskah Perjanjian

24
25
 BAB VI

SURAT-SURAT

A. Surat Biasa
Ketentuan format umum Surat Biasa, sebagai berikut :
a. Menggunakan Font Times New Roman ukuran 12.
b. Pengaturan ukuran kertas (page layout) menyesuaikan.
c. Pengaturan Margins (page layout) Normal.
d. Menggunakan Kop resmi RSKIA SADEWA di bagian header.

Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Menggunakan kop surat.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di atas rata kanan.
c) Nomor surat, lampiran, dan perihal ditulis di atas rata kiri.
d) Penulisan kata Nomor surat disingkat menjadi No. dan diakhiri dengan
titik dua, dilanjutkan dengan nomor surat.

Penomoran surat biasa

001/ADM/SADEWA/III/2016

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

(angka romawi)
Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Administrasi

Nomor urut surat keluar

e) Lampiran dituliskan dibawah dan sejajar dengan nomor surat. Jika terdapat
lampiran dalam surat, maka dapat dituliskan jumlah lampiran tersebut,
misal 1 lembar, 1 bendel, dst.

26
 f) Perihal dituliskan dibawah dan sejajar dengan Lampiran, dan isi perihal
bercetak tebal.
g) Nomor Surat, Lampiran dan Perihal berjarak 1,0 spasi.
h) Kata Kepada Yth ditulis cetak tebal di bawah dan sejajar dengan Perihal.
Nama dan alamat tujuan yang tercantum dalam bagian ini berjarak 1,0
spasi.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama jabatan.
b) Tanda tangan.
c) Nama lengkap.
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
e) Tembusan digunakan untuk arsip dan memuat nama jabatan pejabat
penerima tembusan.

27
 Contoh format Surat Biasa

B. Surat Edaran
Ketentuan format umum Surat Edaran, sebagai berikut :
a. Menggunakan Font Times New Roman ukuran 12.
b. Pengaturan ukuran kertas (page layout) menyesuaikan.
c. Pengaturan Margins (page layout) Normal.
d. Menggunakan Kop resmi RSKIA SADEWA di bagian header.

Bentuk dan susunan surat edaran adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Menggunakan kop surat.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di atas rata kanan.
c) Nomor surat, lampiran, dan perihal ditulis di atas rata kiri.

28
 d) Penulisan kata Nomor surat disingkat menjadi No. dan diakhiri dengan
titik dua, dilanjutkan dengan nomor surat.

Penomoran surat edaran

001/ADM/SADEWA/III/2016

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

(angka romawi)
Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Administrasi

Nomor urut surat keluar

e) Lampiran dituliskan dibawah dan sejajar dengan nomor surat. Jika terdapat
lampiran dalam surat, maka dapat dituliskan jumlah lampiran tersebut,
misal 1 lembar, 1 bendel, dst.
f) Perihal dituliskan dibawah dan sejajar dengan Lampiran, dan isi perihal
bercetak tebal.
g) Nomor Surat, Lampiran dan Perihal berjarak 1,0 spasi.
h) Kata Kepada Yth ditulis cetak tebal di bawah dan sejajar dengan Perihal.
Nama dan alamat tujuan yang tercantum dalam bagian ini berjarak 1,0
spasi.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama jabatan.
b) Tanda tangan.
c) Nama lengkap.
29
 d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
e) Tembusan digunakan untuk arsip dan memuat nama jabatan pejabat
penerima tembusan.

Contoh format Surat Edaran

C. Surat Keterangan
Ketentuan format umum Surat Keterangan, sebagai berikut :
a. Menggunakan Font Times New Roman ukuran 12.
b. Pengaturan ukuran kertas (page layout) menyesuaikan.
c. Pengaturan Margins (page layout) Normal.
d. Menggunakan Kop resmi RSKIA SADEWA di bagian header.

30
 Bentuk dan susunan Surat Keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Menggunakan kop surat.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di atas rata kanan.
c) Nomor surat, lampiran, dan perihal ditulis di atas rata kiri.
d) Penulisan kata Nomor surat disingkat menjadi No. dan diakhiri dengan
titik dua, dilanjutkan dengan nomor surat.
Penomoran surat keterangan
001/KET/SADEWA/III/2016

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

(angka romawi)
Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Keterangan

Nomor urut surat keluar

e) Lampiran dituliskan dibawah dan sejajar dengan nomor surat. Jika terdapat
lampiran dalam surat, maka dapat dituliskan jumlah lampiran tersebut,
misal 1 lembar, 1 bendel, dst.
f) Perihal dituliskan dibawah dan sejajar dengan Lampiran, dan isi perihal
bercetak tebal.
g) Nomor Surat, Lampiran dan Perihal berjarak 1,0 spasi.
h) Kata Kepada Yth ditulis cetak tebal di bawah dan sejajar dengan Perihal.
Nama dan alamat tujuan yang tercantum dalam bagian ini berjarak 1,0
spasi.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

31
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama jabatan.
b) Tanda tangan.
c) Nama lengkap.
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
e) Tembusan digunakan untuk arsip dan memuat nama jabatan pejabat
penerima tembusan.

Contoh format Surat Keterangan

32
D. Surat Perintah
Ketentuan format umum Surat Perintah, sebagai berikut :
a. Menggunakan Font Times New Roman ukuran 12.
b. Pengaturan ukuran kertas (page layout) menyesuaikan.
c. Pengaturan Margins (page layout) Normal.
d. Menggunakan Kop resmi RSKIA SADEWA di bagian header.

Bentuk dan susunan Surat Perintah adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Menggunakan kop surat.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di atas rata kanan.
c) Nomor surat, lampiran, dan perihal ditulis di atas rata kiri.
d) Penulisan kata Nomor surat disingkat menjadi No. dan diakhiri dengan
titik dua, dilanjutkan dengan nomor surat.

Penomoran surat perintah

001/ADM/SADEWA/III/2016

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

(angka romawi)
Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Administrasi

Nomor urut surat keluar

e) Lampiran dituliskan dibawah dan sejajar dengan nomor surat. Jika terdapat
lampiran dalam surat, maka dapat dituliskan jumlah lampiran tersebut,
misal 1 lembar, 1 bendel, dst.
f) Perihal dituliskan dibawah dan sejajar dengan Lampiran, dan isi perihal
bercetak tebal.
g) Nomor Surat, Lampiran dan Perihal berjarak 1,0 spasi.
33
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama jabatan.
b) Tanda tangan.
c) Nama lengkap.
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
e) Tembusan digunakan untuk arsip dan memuat nama jabatan pejabat
penerima tembusan.

Hal yang perlu diperhatikan adalah surat perintah tidak berlaku lagi
setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya berakhir.

34
 Contoh format Surat Perintah

E. Surat Ijin
Ketentuan format umum Surat Ijin, sebagai berikut :
a. Menggunakan Font Times New Roman ukuran 12.
b. Pengaturan ukuran kertas (page layout) menyesuaikan.
c. Pengaturan Margins (page layout) Normal.
d. Menggunakan Kop resmi RSKIA SADEWA di bagian header.

Bentuk dan susunan Surat Ijin adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Menggunakan kop surat.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di atas rata kanan.
c) Nomor surat, lampiran, dan perihal ditulis di atas rata kiri.

35
 d) Penulisan kata Nomor surat disingkat menjadi No. dan diakhiri dengan
titik dua, dilanjutkan dengan nomor surat.

Penomoran surat ijin

001/ADM/SADEWA/III/2016

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

(angka romawi)
Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Administrasi

Nomor urut surat keluar

e) Lampiran dituliskan dibawah dan sejajar dengan nomor surat. Jika

terdapat lampiran dalam surat, maka dapat dituliskan jumlah lampiran
tersebut, misal 1 lembar, 1 bendel, dst.
f) Perihal dituliskan dibawah dan sejajar dengan Lampiran, dan isi perihal
bercetak tebal.
g) Nomor Surat, Lampiran dan Perihal berjarak 1,0 spasi.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama jabatan.
b) Tanda tangan.
c) Nama lengkap.
d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
e) Tembusan digunakan untuk arsip dan memuat nama jabatan pejabat
penerima tembusan.
36
 Contoh format Surat Ijin

F. Surat Kuasa
Ketentuan format umum Surat Ijin, sebagai berikut :
a. Menggunakan Font Times New Roman ukuran 12.
b. Pengaturan ukuran kertas (page layout) menyesuaikan.
c. Pengaturan Margins (page layout) Normal.
d. Menggunakan Kop resmi RSKIA SADEWA di bagian header.

37
Bentuk dan susunan Surat Kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Menggunakan kop surat.
b. Judul Surat Kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital, diletakkan
simetris dan cetak tebal.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan.
b. Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa.
c. Materai.

Hal-hal berikut perlu diperhatikan dalam Surat Kuasa:

1. Pada bagian kaki surat kuasa, penerima kuasa terletak di sebelah kanan
dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2. Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

38
 Contoh format Surat Kuasa

G. Surat Undangan
Ketentuan format umum Surat Undangan, sebagai berikut :
a. Menggunakan Font Times New Roman ukuran 12.
b. Pengaturan ukuran kertas (page layout) menyesuaikan.
c. Pengaturan Margins (page layout) Normal.
d. Menggunakan Kop resmi RSKIA SADEWA di bagian header.

Bentuk dan susunan Surat Ijin adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Menggunakan kop surat.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di atas rata kanan.
c) Nomor surat, lampiran, dan perihal ditulis di atas rata kiri.

39
 d) Penulisan kata Nomor surat disingkat menjadi No. dan diakhiri dengan
titik dua, dilanjutkan dengan nomor surat.

Penomoran surat undangan

001/ADM/SADEWA/I/2016

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

(angka romawi)
Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Administrasi

Nomor urut surat keluar

e) Lampiran dituliskan dibawah dan sejajar dengan nomor surat. Jika terdapat
lampiran dalam surat, maka dapat dituliskan jumlah lampiran tersebut,
misal 1 lembar, 1 bendel, dst.
f) Perihal dituliskan dibawah dan sejajar dengan Lampiran, dan isi perihal
bercetak tebal.
g) Nomor Surat, Lampiran dan Perihal berjarak 1,0 spasi.
h) Kata Kepada Yth ditulis cetak tebal di bawah dan sejajar dengan Perihal.
Nama dan alamat tujuan yang tercantum dalam bagian ini berjarak 1,0
spasi.

3) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Nama jabatan.
b) Tanda tangan.
c) Nama lengkap.
40
 d) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan.
e) Tembusan digunakan untuk arsip dan memuat nama jabatan pejabat
penerima tembusan.

Contoh format Surat Undangan

H. Memorandum
Ketentuan format umum Memorandum, sebagai berikut :
a. Menggunakan Font Times New Roman ukuran 12.
b. Pengaturan Margins (page layout) Normal.
c. Menggunakan Kop resmi RSKIA SADEWA di bagian header.
d. Menggunakan kertas ukuran setengah A4 pada saat dicetak dengan format
portrait (Page Layout, orientation)
41
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Menggunakan kop.
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf capital dan cetak tebal.
c) Kata Kepada Yth ditulis cetak tebal, rata kiri. Nama dan alamat tujuan
yang tercantum dalam bagian ini berjarak 1,0 spasi.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri pesan yang akan disampaikan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal penulisan memorandum ditulis rata kiri.
b) Jabatan dan nama jelas.
c) Tanda tangan dan stempel instansi jika ada.
d) Tembusan digunakan untuk arsip dan memuat nama jabatan pejabat
penerima tembusan.

Contoh format Memorandum

42
I. Laporan
Bagian Laporan terdiri dari :
a. Pendahuluan
1) Latar Belakang
2) Tujuan
3) Manfaat
b. Isi
c. Kesimpulan dan Saran
d. Daftar Pustaka (jika ada)
e. Lampiran (jika ada)

J. Lembar Disposisi
Ketentuan format umum Lembar Disposisi, sebagai berikut :
a. Menggunakan Font Times New Roman ukuran 12.
b. Judul Lembar Disposisi ditulis dengan huruf kapital, simetris dan cetak tebal.
c. Dalam bentuk tabel.
d. Menggunakan kertas ukuran seperempat A4 pada saat dicetak dengan format
landscape (Page Layout, orientation).

43
 Lembar Disposisi, misal lembar disposisi surat masuk, terdiri atas:
a) Tanggal diterimanya surat.
b) Diteruskan kepada.
c) Catatan.
d) Paraf atasan.

Contoh Format Lembar Disposisi

K. Berita Acara
Ketentuan format umum Berita Acara, sebagai berikut :
a. Menggunakan Font Times New Roman ukuran 12.
b. Pengaturan ukuran kertas (page layout) menyesuaikan.
c. Pengaturan Margins (page layout) Normal.
d. Menggunakan Kop resmi RSKIA SADEWA di bagian header.

Bentuk dan susunan Berita Acara adalah sebagai berikut.

1) Kepala
a) Menggunakan kop surat.
b) Tulisan Berita Acara ditulis seluruhnya dengan huruf capital, simetris dan
cetak tebal.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.

44
 a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun.
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.
c) Kegiatan yang dilaksanakan.
d) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat.
b) Tanggal, bulan, tahun.
c) Tanda tangan para pihak.
d) Nama jelas penanda tangan.
e) Stempel jabatan / instansi jika ada.
f) Jika ada saksi dituliskan pada bagian paling bawah dengan mencantumkan
nama dan tanda tangan

Contoh format Berita Acara

45
L. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala
a) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan simetris.
b) Nama acara dituliskan dibawah Judul secara simetris.
c) Tempat dan waktu ditulis sejajar rata kiri.

2) Isi
a) Kolom nomor urut.
b) Kolom nama.
c) Kolom jabatan / nama instansi.

46
 d) Kolom tanda tangan/paraf.

3) Kaki
a) Tanda tangan pemimpin acara.
b) Nama lengkap.
c) Stempel jabatan atau instansi jika ada.

47
 Contoh format Daftar Hadir

M. Sertifikat Kegiatan
Bentuk dan susunan sertifikat kegiatana terdiri atas:
1) Kepala,
a) Tulisan Sertifikat terletak simetris.
b) Diikuti judul jenis kegiatannya.

2) Isi
a) Uraian kegiatan yang telah diikuti.
b) Nama peserta.

48
 c) Tempat dan waktu kegiatan.

3) Kaki
a) Tempat, tanggal, bulan dan tahun.
b) Nama jabatan dan instansi.
c) Tanda tangan.
d) Nama jelas.
e) Stempel jabatan atau instansi.

Contoh format sertifikat

N. Notulen
Notulen terdiri atas:
1) Kepala
a) Dituliskan judul Notulensi.
b) Nama acara dituliskan dibawah Judul secara simetris.
c) Tempat dan waktu ditulis sejajar rata kiri.

2) Isi
a) Agenda acara.
b) Masukan, pendapat dsb yang terjadi pada saat acara.
c) Kesimpulan.
49
3) Kaki
a) Tanda tangan pemimpin acara.
b) Nama lengkap.
c) Stempel jabatan atau instansi jika ada.

Contoh format Notulen

50
 BAB VII
PENUTUP

Demikianlah Pedoman Tata Naskah Umum di Lingkungan RSKIA Sadewa yang

telah dikembangkan dan dapat menjadi acuan dalam penyusunan dokumen umum
rumah sakit dan akreditasi rumah sakit, semoga memberikan manfaat yang nyata
sebagai upaya untuk lebih meningkatkan peran Unit Kesekretariatan RSKIA Sadewa
dalam mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan yang optimal.

51