Lampiran Surat Keputusan No. 1535/SK-Dir/PT.

RTT-RSHL/XII/2022

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Panduan Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Hermana diperlukan dalam
mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Hermana. Salah satu komponen penting
dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit Hermana adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Hermana sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit,
logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit Hermana sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah Sakit
Hermana secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum
Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Hermana sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan Rumah Sakit Hermana.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Panduan Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Hermana dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Heramana.
2. Tujuan
Panduan Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Hermana bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit Hermana.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Hermana;

1
 2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Hermana yang
efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Panduan Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Hermana meliputi
pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.

2
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Hermana Lembean, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
Rumah Sakit Hermana Lembean dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit
Hermana Lembean.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

3
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Hermana terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat peraturan untuk mewujudkan kebijakan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan
sesuatu dalam lingkungan Rumah Sakit Hermana, yang memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, misalnya : Pedoman
pengorganisasian, Pedoman pelayanan, Panduan, dan kebijakan lainnya.
b. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
c. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
d. Perjanjian;
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
e. Pedoman, Panduan, dan Program
Pedoman adalah hal atau pokok yang menjadi dasar pegangan, acuan, atau petunjuk
untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu
Panduan adalah ketentuan yang memberi arah atau bimbingan bagaimana sesuatu
harus dilakukan
Program adalah suatu rancangan struktur, desain, kode skema, maupun bentuk
lainnya dengan yang disusun sesuai alur dengan tujuan mempermudah suatu
permasalahan.

4
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Tugas;
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
tugas yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
h. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit Hermana Lembean.
i. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
atau pegawai yang diserahi tugas.
5
j. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang
atau naskah.
k. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah.
l. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.
m. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
n. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
o. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
p. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.

6
B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Hermana
Lembean, alamat Rumah Sakit, Nomor Telepon dan Faximili, alamat E-mail.
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris
di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
0001 / SK-DIR / PT.RTT-RSHL / I / 2019
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit
Singkatan Kantor Pusat
Dokumen dikeluarkan
oleh/Penanggung Jawab

Singkatan Surat Keputusan

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua,
dan diletakkan di bagian kiri.
7
 (2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
(3) Konsiderans Memperhatikan, yang memuat tentang SK internal Rumah
Sakit Hermana Lembean Konsiderans memperhatikan diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata mengingat.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang, mengingat dan
memperhatikan, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
PERTAMA :
dst.
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya; dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan
dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Hermana
Lembean dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
6) Tembusan jika diperlukan.

8
 Format Naskah Surat Keputusan

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT HERMANA
NOMOR : 0001/SK-DIR/PT.RTT-RSHL/I/2019

TENTANG
............................................................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMANA LEMBEAN,
MENIMBANG : 1. .................................................................................
2. .................................................................................
MENGINGAT : 1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. dst
MEMPERHATIKAN : 1. .................................................................................

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : ......................................................................................
KEDUA : ......................................................................................
KETIGA : ......................................................................................

Ditetapkan di Lembean
Pada tanggal ……………
Direktur,

dr. Bobby A. Parengkuan

9
 Tembusan:
1. Direksi RS Hermana Lembean
2. dst.

b. Surat Edaran Direktur

Bentuk dan susunan surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
10
 a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Hermana, alamat Rumah Sakit,
Nomor Telepon dan Faximili, alamat E-mail.
b) Tulisan surat edaran seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat edaran dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat edaran
0001 / DIR - ED / PT.RTT-RSHL / I / 2019
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit
Singkatan Kantor Pusat
Singkatan Surat Edaran

Dokumen dikeluarkan oleh/

Penanggung Jawab

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdapat kata Tentang yang memuat topik
utama dari surat edaran. Letaknya di bagian tengah margin di bawah nomor surat.
Selanjutnya di bawah Tentang terdapat Isi Surat Edaran.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;

Format Naskah Surat Edaran

11 EDARAN
SURAT
Nomor : 0001/DIR-ED/PT.RTT-RSHL/I/2017
c. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat

12
 (1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo Rumah
Sakit Hermana Lembean, alamat Rumah Sakit, Nomor Telepon dan
Faximili, alamat E-mail.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
Rumah Sakit Hermana Lembean.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran Dokumen :
001/SPO/DIR-RSHL/I/2019

Tahun Terbit
Bulan Terbit
Dikeluarkan Oleh
Singkatan Standar Prosedur
Operasional
Nomor Surat Penerbitan

(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.

(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan unit terkait.

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

13
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

.................................. 0 1/1
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh
.................................. Direktur RS Hermana Lembean
Standar Prosedur
Operasional
Dr. Bobby A. Parengkuan

PENGERTIAN .......................................

TUJUAN .......................................

KEBIJAKAN .......................................

PROSEDUR

a. ……………………...
UNIT TERKAIT b. ……………………...
c. ……………………...

d. Perjanjian Kerjasama
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Hermana Lembean, alamat Rumah
Sakit, Nomor Telepon dan Faximili, alamat E-mail.
2) Kepala naskah perjanjian

14
 a) Tulisan “Perjanjian Kerjasama” yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas, dan nama kedua Pihak yang melakukan Perjanjian Kerjasama.
b) Nomor dan tahun ditempatkan di bagian bawah masing-masing perusahaan
yg mengadakan kerjasama;
c) Tulisan “Tentang”;
3) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, jabatan, pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
4) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke ……..”;
b) Nama perusahaan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas beserta jabatan pihak-pihak penandatangan;
f) Stempel Jabatan/Instansi;

Format Perjanjian Kerjasama

15
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT. RATNA TIMUR TUMARENDEM
UNIT RS. HERMANA LEMBEAN
DENGAN
……………………………………………….
Nomor : 0001/PKS/PT.RTT-RSHL/PKS/I/2019

Tentang :
“……………………………………………………………………..”

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada hari ....., tanggal ........ bulan ……..
tahun ..........oleh dan antara :
1. Dr. Bobby A. Parengkuan : Jabatan Direktur dalam hal ini bertindak dan atas nama
PT. Ratna Timur Tumarendem unit RS. Hermana Lembean yang berkedudukan di Jl.
Arnold Mononutu Desa Lembean Minahasa Utara
Berdasarkan Surat Kuasa Direktur Utama PT. Ratna Timur Tumarendem No:.....................
tanggal ............... Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, sebagai
” ...................................................................................”
2. ................................ : ........................................................................................................
..............................................................................................................................................
......
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, sebagai
“…………………………………………………….”
Para Pihak masing-masing bertindak dalam jabatannya tersebut diatas dengan ini
menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Badan Hukum dan merupakan suatu perusahaan yang
bergerak di bidang Rumah Sakit
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu Badan Hukum yang bergerak dalam
“…………………………………………………….”;
3. Bahwa PIHAK PERTAMA bermaksud untuk menggunakan
“………………………………………………..” yang disediakan dari PIHAK KEDUA
untuk ditempatkan pada Lokasi PIHAK PERTAMA;
4. Bahwa PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupannya untuk memberikan jasa
………………………………………………………………………………………………
……………………… PIHAK PERTAMA tersebut sebagaimana dimaksud dalam
Perjanjian ini dengan menggunakan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana
dituangkan dalam Perjanjian ini.

Oleh karena itu PARA PIHAK sepakat untuk saling mengikatkan satu terhadap lainnya ke
dalam Perjanjian Kerjasama Jasa Penyediaan dan Pengelolaan Tenaga Pengamanan ini
dengan menggunakan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut;

Pasal 1
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

16

Dst.
e. Pedoman, Panduan, Dan Program
1. Pedoman & Panduan
Bentuk dan format pedoman pengorganisasian yaitu :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I Pendahuluan
17
 BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Tugas Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan Rumah Sakit
BAB I DEFINISI
18
 BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
2. Program
Bentuk dan format Program ;
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Hermana, alamat Rumah Sakit,
Nomor Telepon dan Faximili, alamat E-mail;
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c. Nomor, perihal, dan lampiran ditulis di sebelah kiri;

Penomoran naskah surat biasa :

0001/P/PT.RTT-RSHL/I/2019
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit

19 Singkatan Kantor Pusat / PT.

Ratna Timur Tumarendem
 Perihal Surat
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis

d. Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap;
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

20
 Format Naskah Surat Biasa

Nomor : 01/P/PT.RTT-RSHL/I/2019 01 Januari 2019

Lampiran : ...............................
Perihal : ...............................

Yth. ..........................
..................................

....................................
...........................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.............................................................................
...........................................................................................................
..................................................................................................................
.......................

Hormat Kami,
Direktur RS Hermana

dr. Bobby A. Parengkuan

Tembusan :

21
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Hermana, alamat Rumah
Sakit, Nomor Telepon dan Faximili, alamat E-mail;
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di
tengah margin.
Penomoran surat keterangan
0001/SK/PT.RTT-RSHL/I/2019
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Kantor Pusat

Singkatan Surat Keterangan

Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan
pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan
bawah.

22
 Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 001/SK/PT.RTT-RSHL/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bobby A. Parengkuan
Jabatan : Direktur
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................
TTL : ............................................................
Jabatan :
....................................................................................................................................
..............................................................................................................................
..................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Lembean
Pada tanggal :
Direktur,

dr. Bobby A. Parengkuan

23
c. Surat Tugas
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Hermana, alamat Rumah
Sakit, Nomor Telepon dan Faximili, alamat E-mail;
b) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.
Penomoran surat tugas
0001/ST/PT.RTT-RSHL/I/2019
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Rumah Sakit

Singkatan Kantor Pusat

Singkatan Surat Tugas

Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis

2) Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan tugas.
 Nama karyawan / pihak yang mendapat tugas, dan jabatan.
 Dibawah jabatan sejajar dengan kata pembukaan ditulis untuk (maksud dan
tujuan) melaksanakan tugas disertai dengan keterangan hari/tanggal, jam,
tempat pelaksanaan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat, tanggal, bulan, tahun;
b. nama jabatan;
c. tanda tangan;
d. nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e. stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.

24
 Format Naskah Surat Tugas

SURAT TUGAS
Nomor : 001/ST/PT.RTT-RSHL/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bobby A. Parengkuan
Jabatan : Direktur
Menugaskan kepada :
Nama : ...........................................................
Jabatan : ............................................................

Untuk :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di :
Pada tanggal :
Direktur,

dr. Bobby A. Parengkuan

25
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Pada bagian tengah surat di tulis judul “ Formulir Permohonan Cuti Tahunan /
Pribadi”.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut :
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
(1) Nama Karyawan;
(2) N I K;
(3) Bagian;
(4) Tanggal Masuk Kerja;
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin / cuti
ini:
1. Pengajuan cuti selama berapa lama;
2. Mulai hari/tanggal;
3. Sampai hari/tanggal;
4. Tgl masuk kerja kembali;
5. Keterangan/alasan cuti;
c) Nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
d) Keterangan sisa cuti.
e) Keputusan Manajemen.

3) Kaki
a) Tanggal pembuatan surat izin/cuti.
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan pemohon;
c) Bagian tengah bawah berisi tanda tangan atasan / kepala bagian yang
menyetujui dan mengetahui permohonan cuti/izin .
d) Bagian kanan bawah berisi tanda tangan kepala bagian HRD/SDM yang
mneyetujui permohonan cuti tersebut.

26
 Format Naskah Surat Cuti/Izin

FORMULIR PERMOHONAN CUTI TAHUNAN / PRIBADI

Nama Karyawan : __________________________________________________

NIK : __________________________________________________
Bagian : __________________________________________________
Tanggal Masuk Kerja : __________________________________________________

Mengajukan permohonan cuti TAHUNAN selama ________ hari (tahap 1 / 2 )

Mulai hari / tanggal : __________________________________________________
Sampai hari / tanggal : __________________________________________________
Tgl masuk kerja kembali : __________________________________________________
Keterangan Cuti : __________________________________________________
: __________________________________________________
No. Telp Yang Bisa Dihubungi selama cuti : ______________________________________
KETERANGAN SISA CUTI Bagian HRD / SDM
Sisa Cuti Tahun _________ : _______ hari
Sisa cuti setelah dipotong cuti pribadi : _______ hari ________________________

KEPUTUSAN MANAJEMEN

Menyetujui sesuai permintaan pemohon

Menyetujui dengan perubahan tanggal cuti :
Dari Tgl ___________________ Sampai Tgl ____________________
Menolak dengan alasan ______________________________________________________

Lembean, ___ - ___ - _____

Hormat saya, Menyetujui, Mengetahui,

_____________________ ______________________ _______________________

Karyawan Ybs. Kepala Bagian Kabag HRD / SDM

27
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Gunung Maria, alamat Rumah
Sakit, Nomor Telepon dan Faximili, alamat E-mail;
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.
Penomoran surat tugas
0001/SKu/PT.RTT-RSHL/I/2019]
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan Surat Kuasa
Surat Kuasa dikeluarkan oleh/
penanggungjawab
Singkatan Rumah Sakit
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, ttl, jabatan, pemberi kuasa dan penerima surat kuasa
serta objek yang dikuasakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri

26
 Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
Nomor : 0001/SKu/PT.RTT-RSHL/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
TTL : ...........................
Jabatan : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama : ............................
TTL : ............................
Jabatan : ..........................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

UNTUK :

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Lembean, ................

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Direktur Wadir Umum

dr. Bobby A. Parengkuan dr. Indra K. Silaen,M.Kes

27
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Hermana, alamat Rumah
Sakit, Nomor Telepon dan Faximili, alamat E-mail;
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.

- Penomoran surat undangan :

0001/U/PT.RTT-RSHL/I/2019

Tahun penerbitan surat

Bulan Penerbitan Surat
Singkatan Nama Kantor Pusat &
Rumah Sakit

Singkatan Undangan
Nomor urut penerbitan
surat berdasarkan jenis

d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dibawah kata Perihal

2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan agenda, serta
kalimat Penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan

28
 Format Naskah Surat Undangan

Nomor : 0001/U/PT.RTT-RSHL//I/2019 01 Januari 2019

Lampiran : ...........................................
Perihal : ...........................................

Yth.
.................................................
.................................................

.................................................
..........................................................................................................................................
............................................................................................................. :

Hari / tanggal :……………………….

Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Agenda : ………………………

..........................................................................................................................................
................................................................................................................

Hormat Kami,
Direktur

dr. Bobby A. Parengkuan

29
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Hermana, alamat Rumah Sakit,
Nomor Telepon dan Faximili, alamat E-mail;
b) Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun, di bagian atas sebelah kanan;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :

a) Kalimat pembuka.
b) Maksud surat panggilan tersebut.
c) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
d) Kalimat penutup.

3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

30
 Format Surat Panggilan

Nomor : 0001/SP/PT.RTT-RSHL/I/2019 01 Januari 2019

Lampiran : .............................
Perihal : Panggilan.

Kepada Yth.
................................

Dengan hormat,
Bersama ini kami memanggil saudara/ri
untuk ........................................................................................... pada :

Hari/Tanggal : ...................................
Jam : ...................................

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
................................................................................
Demikian panggilan ini untuk dapat diperhatikan.

Hormat Kami,
Direktur RS Hermana

dr. Bobby A. Parengkuan

Tembusan :

31
h. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Hermana, alamat Rumah Sakit,
Nomor Telepon dan Faximili, alamat E-mail;
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) Nama Rumah Sakit.
d) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
e) nama lengkap yang menandatangani;
f) stempel.

32
 Format Naskah Pengumuman

PENGUMUMAN
Nomor : 0001/P/PT.RTT-RSHL/I/2019

TENTANG

.....................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….

Lembean, ..........................................
DIREKTUR,
RS HERMANA

dr. Bobby A. Parengkuan

33
i. Laporan
Bentuk dan susunan’ laporan adalah sebagai berikut.
1. Sampul
Kata laporan yang ditulis dengan huruf kapital, judul laporan, tanggal
penyusunan laporan, tempat penelitian laporan, dan nama pejabat yang menyusun
laporan.
2. Daftar Isi Laporan
3. Pendahuluan, berisi :
a) Latar belakang;
b) Maksud dan Tujuan;
c) Ruang Lingkup;
d) Dasar Laporan
4. Isi Laporan :
Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
5. Penutup, berisi :
a. Kesimpulan dan saran perlu sebagai bahan pertimbangan.
b. Ucapan terima kasih.
c. Daftar pustaka (bila perlu).

34
 Format Sampul Laporan

j. Lembar Disposisi (Transmittal Slip)

Bentuk dan susunan Lembar Disposisi adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Nama Rumah Sakit Hermana ditulis dengan huruf kapital.
b) Alamat Rumah Sakit.
c) Judul Disposisi “ Sistem Administrasi Surat Masuk “ ditulis dengan huruf
kapital.
d) Tulisan Lembar Disposisi menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh lembar disposisi
sebelah kiri
JUDUL memuat :
a) Tanggal Diterima Surat
b) Nomor Agenda
c) Nama Pengirim
d) Tanggal Agenda
e) Nomor Surat Pengirim
f) Tanggal Surat Pengirim
Batang tubuh lembar disposisi sebelah kanan memuat :
a) Catatan
3) Penutup / Kaki Disposisi :
a) Isi Ringkasan
b) Ditujukan Kepada Yang Terhormat
c) Isi Disposisi
d) Pada lembar disposisi sebelah kiri berisi tembusan kepada yang
berkepentingan

RUMAH SAKIT HERMANA LEMBEAN

35
 Format Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI
Diterima Tanggal : Catatan :
a) Jika mengenai soal
Agenda No. Surat : rahasia bantulah
memelihara
Dari :
kerahasiaan
Tgl. Surat : b) Jika tidak diperlukan
lagi mohon
Pengirim No. Surat : dikembalikan di
bagian secretariat
Tgl. Surat :
c) Mohon tidak
memisahkan lembar
disposisi ini dari
suratnya.
Isi Ringkasan :

Ditujukan kepada Yth :

Untuk Hal –hal yang perlu Isi Disposisi :

diketahui diteruskan kepada :
 Wadir Umum
 Wadir Pelayanan
& Penunjang
 Medik
 Wadir Keuangan
& Akun
 Wadir
Keperawatan

36
k. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Hermana, alamat Rumah
Sakit, Nomor Telepon dan Faximili, alamat E-mail;
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Judul kegiatan yang dilaksanakan ditulis dengan huruf kapital dan di letakan
di tengah margin.
d) Kegiatan yang dilaksanakan;
e) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
f) Jabatan, nama jelas, dan tanda tangan

37
 Format Berita Acara

BERITA ACARA
TENTANG

Pada hari ini tanggal ……………………………………………………………………

..................................
Nama : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
RS. Hermana

...................................... :
..................................
Nama : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
RS. Hermana

……………………………………………………………………………………………
………………………………

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lembean,…....................

Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

38
l. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Hermana, alamat Rumah Sakit,
Nomor Telepon dan Faximili, alamat E-mail;
b) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
c) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “;

2) Isi Rekomendasi :
a) Nama dan Jabatan yang memberi rekomendasi / yang bertanda tangan;
b) Nama, TTL, Bagian, dan Jabatan yang di beri rekomendasi / yang
direkomendasikan.
c) Maksud atau tujuan merekomendasikan seseorang, sekaligus dengan kata
penutup.

3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

39
 Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
No. : 0001/SRD/PT.RTT-RSHL/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Bobby A. Parengkuan
Jabatan : Direktur RS Hermana
Dengan ini merekomendasikan kepada pegawai :
Nama : .......................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................
Jabatan : .......................................................

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lembean, ..................
Direktur RS Hermana

dr. Bobby A. Parengkuan

40
m. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Hemana, alamat Rumah Sakit,
Nomor Telepon dan Faximili, alamat E-mail;
b) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah dan
dibagian bawahnya dituliskan judul rapat
c) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat dan Agenda ditulis dibawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.

2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :

a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan dan instansi;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

41
 Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Agenda :

No. Nama Jabatan / Unit Kerja Tanda Tangan

42
n. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Hermana, alamat Rumah Sakit, Nomor
Telepon dan Faximili, alamat E-mail;
b) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
c) Isi Sertifikat Pelatihan berisi, nama peserta pelatihan, uraian kegiatan yang telah
diikuti, termasuk waktu kegiatan dan tempat.

Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :

a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

43
 Format Sertifikat Pelatihan

Sertifika
DIBERIKAN
t
_________________________________
KEPADA :

ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

...............................................................................
...............................................................................................................
...................................................................................................................

Mengetahui
Direktur Fasilitator
RS. Hermana

dr. Bobby A. Parengkuan ________________________

46
o. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
kapital beserta dengan nama instansi / perusahaan;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi :
a. Hari / Tanggal;
b. Waktu;
c. Tempat;
d. Nama-nama peserta rapat;
e. Pimpinan Rapat
f. Agenda Rapat

2) Notulen berisi uraian tentang masalah/topik, diskusi/pembahasan, rencana

tindakan/tindaklanjut, batas waktu, penanggungjawab pelaksana.

3) Kaki notulen memuat :

a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah/notulen.
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

47
 NOTULEN RAPAT RUMAH SAKIT HERMANA

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta Rapat :
Pemimpin Rapat :
Agenda Rapat :

Evaluasi & Tindak

No Pembahasan Hasil Rapat Keputusan Rapat PIC
Lanjut

Mengetahui Notulis
Direktur,

dr. Bobby A. Parengkuan _________________

46
 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Rumah Sakit Hermana.

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam Penetapan Tata Persuratan di Rumah Sakit,
sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan
secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode
yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon
lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada
konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku
di Rumah Sakit Hermana dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
Jika surat bersifat rahasia, petugas sekretariat Rumah Sakit Hermana langsung
memberikan surat ke yang bersangkutan

49
 9. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4 - 75 gram dan berlogo Rumah Sakit
Hermana atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat,
penggandaan dan dokumen pelaporan;
10. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 4;3;4;3cm
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 12 dan lebar
spasi sebesar 1.5 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka
yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

B. Bentuk (Gambar) Stempel dan Arti Logo Rumah Sakit Hemana

1. Bentuk (Gambar) Stempel Rumah Sakit Hermana

2. Arti Logo Rumah Sakit Hermana

Logo Rumah Sakit Hermana memiliki dua elemen pada Brand Identity, yaitu Logogram
dan Logotype.
Pada Logogram tersebut terdapat dua elemen bidang yang berwarna biru dengan
berwarna kuning.
Hal tersebut menggambarkan hubungan yang baik dengan sesama internal, serta
hubungan antara dokter, perawat dengan para pasien.

50
 Didasari dengan ajaran Khatolik yang mengajarkan tentang melayani dengan kasih
kepada sesama, oleh karena itu kami kombinasikan dengan bentuk tanda tambah sebagai
simbol daripada rumah sakit yang tersirat atas bentuk salib.
Pada bagian bawah logo dicantumkan alamat
lengkap Rumah Sakit, beserta dengan nomor
telepon, nomor faksimili dan alamat e-mail Rumah
Sakit Hermana Lembean

C. Sampul Naskah Rumah Sakit Hermana

Sampul naskah Rumah Sakit Hermana bertuliskan Logo Rumah Sakit Hermana pada bagian
kanan atas dan alamat, nomor telepon, faksimili dan e-mail. Pada bagian bawah logo nomor
surat. Pada bagian kanan bawah Kepada yang terhormat dan nama/alamat tujuan surat.

D. Bentuk dan ukuran kertas

Kertas A4-75 gr

E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Rumah Sakit Hermana

a. Direktur Rumah Sakit Hermana menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit
dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi;
b. Naskah di lingkungan Rumah Sakit Hermana sebagaimana dimaksud pada huruf a,
ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Rumah Sakit Hermana.

F. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Hermana sebelum ditandatangani oleh Direktur harus
diparaf terlebih dahulu oleh maksimal dua orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas
pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang
berwenang menandatangani naskah.

51
G. Penggunaan u.b. atau a.n,
Dalam hal Direktur Rumah Sakit Hermana memberikan mandat penandatanganan kepada
pejabat bawahannya, maka penggunaan u.b. atau a.n. yaitu sebagai berikut :
u.b. (untuk beliau, ditulis u huruf kecil dan b huruf kecil) atau bisa juga a.n. (atas nama, di
tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang menandatangani
(pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya, dan
pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat.
Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat
dimaksud oleh yang memberi mandat;

Contoh Penandatanganan Dan Penggunaan u.b. (untuk beliau) atau bisa juga a.n. (atas
nama) :
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan Rumah Sakit Hermana
Oleh Direktur RS. Hermana :
Direktur,

dr. Bobby A. Parengkuan

2. Penggunaan “a.n.” :
Direktur,
a.n. Wadir Umum

dr. Indra K. Silaen, M.Kes

H. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah
dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.

52
 b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa
suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan
naskah yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah
pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang
lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

Lembean, Januari 2023

Direktur,

dr. Bobby A. Parengkuan

53