Lampiran Keputusan Direktur

RSIA Ananda
Nomor: C01/SK/DIR/RSIAA/I/2019
Tanggal: 07 Januari 2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RSIA Ananda diperlukan dalam mendukung tugas
pokok dan fungsi RSIA Ananda. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan RSIA Ananda
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Pedoman penyusunan Regulasi di Lingkungan RSIA Ananda sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang Tata Naskah yaitu jenis, penyusunan, penggunaan lambang
rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta
pengelolaan regulasi (kebijakan dan prosedur internal RS).
Keterpaduan penyusunan regulasi di lingkungan RSIA Ananda sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas RSIA Ananda secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Penyusunan Regulasi di lingkungan RSIA Ananda
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah dan pengendalian di lingkungan RSIA Ananda.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RSIA Ananda dimaksudkan sebagai acuan
pengelolaan, pembuatan dan pengendalian naskah dinas di lingkungan RSIA Ananda.
2. Tujuan
Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RSIA Ananda bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan
fungsi di Lingkungan RSIA Ananda.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di
Lingkungan RSIA Ananda;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSIA Ananda yang efisien dan efektif;

Pedoman Tata Naskah 1

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah
regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan RSIA Ananda meliputi:
1. Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
2. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan,
perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
3. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan dan
pendistribusian dokumen.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya (bisa berupa
kertas, file elektronik, dll).

Pedoman Tata Naskah 2

3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah (tata
persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan antar
unit kerja di lingkungan RSIA Ananda, secara vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh RSIA
Ananda dengan pihak lain di luar lingkungan RSIA Ananda.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional, termasuk
tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada seorang
pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan sistem
tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki RSIA Ananda.
12. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar RSIA Ananda sebagai
pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan peraturan.
13. Dokumen Dikendalikan adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui secara berkala sesuai
perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini didistribusikan kepada personil
yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi revisi terhadap dokumen tersebut, maka sekretariat
berkewajiban memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
14. Dokumen Tidak Dikendalikan, adalah bahwa dokumen tersebut sejak diterbitkan tidak
diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada
dokumen tersebut, maka sekretariat tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru
dan juga untuk menarik dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

Pedoman Tata Naskah 3

 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan RSIA Ananda terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang berbentuk peraturan dan ketetapan yang mengatur urusan
RSIA Ananda yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu
kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan,
misalnya: kebijakan di unit RS, penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan
yang bersifat tetap.
b. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
c. Standar Prosedur Operasional;
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk
tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus
diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja. Berdasarkan UU No 29 tahun 2009 tentang
Praktik Kedokteran dan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, SPO adalah suatu
perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
d. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.

Pedoman Tata Naskah 4

c. Surat Perintah/Tugas;
Surat perintah/tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang untuk
melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya melakukan
suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Edaran
Berisi tentang peraturan dari Direktur.
h. Surat Pemberitahuan
Berisi tentang informasi-informasi dari atasan.
i. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
j. Memo;
Memo adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memo memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memo dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
k. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan RSIA Ananda.
l. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat atau
pegawai yang diserahi tugas.

Pedoman Tata Naskah 5

 m. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi mengenai
suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
n. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio A4.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/penjelasan atau catatan dari pejabat
yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh
atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.
q. Absensi Karyawan
Absensi addalah daftar hadir yang digunakan untuk mengetahui jam dating dan jam pulang
karyawan secara manual.
r. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
s. Notulen.
Notulen adalah Naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai
dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta
penutupan.
t. Data Pribadi pada Surat Elektronik

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RSIA Ananda
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).

Pedoman Tata Naskah 6

 Penomoran Surat Keputusan Direktur :
XXX/SK/DIR/RSIAA/I/2012
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS “RSIAA”
Singkatan unit yang
bertanggung jawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen

d) Kata penghubung tentang ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf

kapital (bold).
e) Judul keputusan ditulis ditengah margin (center) dengan menggunakan huruf
kapital (bold).
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital (bold).
2) Pembukaan
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan
diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di
antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
PERTAMA:
dst

Pedoman Tata Naskah 7

 b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan
stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan. Ditulis disebelah kanan margin.
5) Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSIA Ananda dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi. Ditulis disebelah kanan margin.
Jenis-jenis Keputusan Direktur:
1. Kebijakan
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur RS pada tataran strategis atau bersifat garis
besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan
kebijakan tersebut perlu disusun Pedoman/Panduan dan prosedur sehingga ada
kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan dapat
dituangkan dalam pasal-pasal di dalam Peraturan tersebut atau lampiran dari
Keputusan.
Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ananda
Jl. Prof. M Yamin No. 76 Pandan Ujung Kota Solok
27322 Sumbar
Telp. (0755) 325578 Hp. 081215911242
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSIA ANANDA
NOMOR…………………
TENTANG
……………………………….……………
________________________________________
DIREKTUR RSIA ANANDA
MENIMBANG :
a. ………………………………………..
b. ………………………………………..
MENGINGAT :
1. ……………………………………..…….
2. ..………………………………………….
3. dst.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : ………………………………………………………
Kedua. : ………………………………………………………
Ketiga : ……………………………………………………...
Ditetapkan di …………...
Pada tanggal ……………
Direktur,
Nama Jelas
Pedoman Tata Naskah 8
2. Pedoman
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal.
Format penyusunan pedoman, adalah:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nila dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV KEBIJAKAN
BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK

Pedoman Tata Naskah 9

 BAB VI KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Panduan
Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan yang hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.
Format penyusunan panduan, adalah:
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
b. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo RSIA Ananda.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo RSIA Ananda, ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital (bold).
c) Nomor surat edaran ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital (bold)
dibawah surat edaran.
Penomoran surat edaran
XXX/SE/DIR/RSIAA/I/2012
Tahun dikeluarkan
Bulan dikeluarkan
Identitas RS: RSIAA
Singkatan unit yang bertanggungjawab
terhadap dokumen
Kode jenis dokumen
Nomor urut dokumen

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
mendesak;

Pedoman Tata Naskah 10

 3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e) Stempel RSIA Ananda.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RSIA Ananda dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
c. Standar Prosedur operasional (SPO)
1) Tujuan penyusunan SPO
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
2) Manfaat SPO
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
c) Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.
3) Tanggung Jawab
a) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam
mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO RSIA Ananda.
b) Kepala Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat rancangan awal
prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
c) Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Kepala Unit Kerja yang terkait
dan ditujukan kepada Panitia PMKP untuk melakukan pengecekan keterkaitan SPO
yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
4) Syarat Penyusunan SPO:
a) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat
ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih
efektif atau tidak.
b) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di Unit Kerja
tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di Unit Kerja tersebut.

Pedoman Tata Naskah 11

 Dari identifikasi kebutuhan SPO maka di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/disusun.
c) Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-
d) SPO apa saja yang harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SPO minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja adalah seluruh SPO
secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja tersebut
e) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau Unit Kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Panitia Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien diminta memberikan tanggapan.
f) Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan dan mengapa.
g) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus
jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin, dan kata lain
yang menimbulkan makna ganda.
h) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
i) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
j) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.

PEMILIHAN
PEMASOK

MENGKOMUNIKASIKAN
PERSYARATAN

PENERIMAAN BARANG

PERIKSA
BARANG

MENEMPATKAN DI
GUDANG

Pedoman Tata Naskah 12

 Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak
dan dibuat alurnya.
5) Yang Mempengaruhi Keberhasilan Penyusunan SPO
a) Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan fasilitas
dan sumber daya lainnya
b) Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk menyusun
SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
c) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
d) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
e) Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
6) Proses Penyusunan SPO
a) Rancangan awal SPO disusun oleh Kepala Unit Kerja, bila melibatkan Unit Kerja
lain, harus melibatkan Kepala Unit Kerja terkait tersebut.
b) Kepala Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau Perubahan
Dokumen dan disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan melampirkan rancangan awal SPO.
c) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa SPO yang
diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau bertentangan dengan regulasi RS
yang telah ditetapkan sebelumnya.
d) Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan dengan regulasi
yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit Kerja yang mengajukan untuk
dilakukan revisi atau pembatalan usulan SPO.
e) Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien mengajukannya kepada Direktur RS melalui Direksi terkait.
f) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan duplikat SPO
yang telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.
7) Pengesahan
a) Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai berlaku
setelah ditanda-tangani oleh Direktur RSIA Ananda.
b) Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur RSIA Ananda, dikemudian hari
ada duplikasi atau bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera melakukan kajian dan
mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur RSIA Ananda.
8) Tata Cara Penyimpanan SPO
a) Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur RSIA Ananda disimpan dan
didokumentasikan di Sekretariat RS.

Pedoman Tata Naskah 13

 b) Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan dokumen
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO tersebut
dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah Sekretariat RS dengan
membubuhkan cap ”controlled copy”.
d) Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi karena di
revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib mengembalikan SPO yang sudah
tidak berlaku tersebut ke Sekretariat RS melalui Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih
berlaku .
e) Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga hanya bisa
dibaca oleh staf RS yang berwenang.
f) Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus dengan
persetujuan Direktur RSIA Ananda.
9) Tata Cara Evaluasi
a) Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan minimal 3 tahun
sekali.
b) Perbaikan/revisi dilakukan:
(1) Atas instruksi direksi
(2) Terjadi perubahan organisasi RS
(3) Usulan Unit Kerja
(4) Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
(5) Perubahan regulasi pemerintah
(6) Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
c) Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
10) Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah:
a) Kepala
(1) Kepala sebelah kiri memuat
(a) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo RSIA
Ananda serta alamat RSIA Ananda di bawahnya.
(b) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
RSIA Ananda.
(2) Kepala sebelah kanan memuat
(a) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(b) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul. Nomor SPO diperoleh dari Sekretariat RSIA
Ananda.

Pedoman Tata Naskah 14

 Penomoran dokumen
SPO/LAB/XXX

Nomor SPO
Singkatan unit yang bertanggung
jawab terhadap dokumen
Kode nama dokumen
(c) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(d) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
b) Batang Tubuh/Isi SPO
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas:
(1) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
Contoh: Pengertian SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat
Inap adalah proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas
pasien rawat inap pada pergelangan tangan kiri yang tercantum nama, tanggal
lahir dan nomor Rekam Medis.
(2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci: ”Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................”
Contoh: Tujuan SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
adalah memastikan identitas pasien dengan benar, selama pasien di rawat di
RSIA Ananda.
(3) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar
dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut,
kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Contoh: Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien (Keputusan Direktur Nomor A01/SK/DIR/RSIAA/II/2012) tentang
Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit).
(4) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu dan harus berupa
kalimat perintah/instruksi.
Contoh: SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien Rawat Inap
1. Persiapan Alat:
a. Gelang identitas pasien(Gelang Biru/Pink)
b. Berkas Rekam Medis pasien

Pedoman Tata Naskah 15

 c. Alat Tulis
2. Pelaksanaan
a. Isi label gelang dengan identitas pasien (nama, umur dan nomor
Rekam Medis)sesuai berkas Rekam Medis pasien.
b. Ucapkan salam “selamat pagi/siang/malam,Bapak/Ibu”
c. Dst.....
(5) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Contoh:
Instalasi terkait: Intalasi rawat inap, instalasi gawat darurat,.

.........................JUDUL............................

No Dokumen: Revisi Halaman

SPO/LAB/XXX 0 -
Ditetapkan
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit Disetujui
OPERASIONAL
Direktur
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

d. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a)Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c)Tulisan “Tentang”;

Pedoman Tata Naskah 16

 d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a)Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat
dalam perjanjian;
c)Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau
dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban
dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d) Sanksi-sanksi Hukum;
e)Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a)Tulisan “Pihak ke …….”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c)Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
PERJANJIAN MMMMMMMMMMMMMMMM
e)Nama jelas pihak-pihakNO.:
penandatangan;
/DIR/PKS/ /20..

f) Pangkat dan NIP bagi PNS; ANTARA

g) Stempel Jabatan/Instansi;RSIA ANANDA
h) Saksi-saksi (nama jelas danDENGAN
tandatangan).
MMMMMMMMMMMMMMMMMM
Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ananda
Pada hari ini ……………, tanggal ……, bulan ……., tahun …………, yang bertanda tangan
dibawah ini :
Jl. Prof. M Yamin No. 76 Pandan Ujung Kota Solok 27322 Sumbar
Telp. (0755) 325578 Hp. 081215911242
1. Dr. , dalam hal ini bertindak selaku Direktur, dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama
serta sah mewakili, dengan NPWP: selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. ………………………………, dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya selaku

……………………..……..,dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama serta sah
mewakili…………… yang berkedudukan di
……………………………………………………., Solok …………………, dengan Nomor
SIUP :………………………dan NPWP :…………………………… selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat dan setuju untuk melakukan PERJANJIAN KERJASAMA
dalam hal ……………………………………. dengan syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur
sebagai berikut:

PASAL 1
PENGERTIAN ISTILAH

Yang dimaksud dengan perjanjian ini dengan :

1. RS. adalah RSIA Ananda yang terdapat di Jl. Prof. M. Yamin No. 76, Pandan Ujung, Kota
Solok.
2. .................................................................................................................................

PASAL 2
…………………………………………..

(1) PIHAK KEDUA…………………………………………………………………….

(2) PIHAK PERTAMA............................................................................................:

PIHAK PERTAMA
Pedoman Tata Naskah PIHAK KEDUA 17

(.................................) (.................................)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo RSIA Ananda;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSIAA/DIR/III/2011

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan RSIA Ananda

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;

Pedoman Tata Naskah 18

 e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

Format Surat Biasa

Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ananda
Jl. Prof. M Yamin No. 76 Pandan Ujung Kota Solok
27322 Sumbar
Telp. (0755) 325578 Hp. 081215911242
………….., ……………

Nomor : ………………………..
Lampiran : ………………………..
Perihal : ………………………..
Kepada Yth.
……………………………
……………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Hormat kami,
Nama Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo RSIA Ananda.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin. Tahun pembuatan surat
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2011
Singkatan untuk jenis
Pedoman Tata
suratNaskah 19
Nomor urut surat
berdasarkan jenis
 Singkatan Direktur

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak
yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

Format Surat Keterangan

Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ananda
Jl. Prof. M Yamin No. 76 Pandan Ujung Kota Solok 27322
Sumbar
Telp. (0755) 325578 Hp. 081215911242

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RSIA Ananda menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………

Jabatan : ……………………………………………

Maksud : ……………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ………………
Jabatan

NAMA JELAS

c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo RSIA Ananda.
Pedoman Tata Naskah 20
 b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama
jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) stempel.

Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.

a) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan
dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan
keterangan.
b) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir. Solok, 26 September 2018

SURAT TUGAS
Format Naskah Surat Perintah/ Tugas
008/ST/RSIAA/IX/20..
Rumah Sakit Ibu dan Anak
Yang bertanda tangan dibawah ini : Ananda
Jl. Prof. M Yamin No. 76 Pandan Ujung Kota Solok 27322 Sumbar
Nama : …………………………………
Telp. (0755) 325578 Hp. 081215911242
Jabatan : ………………………………….
Untuk kepentingan dinas menugaskan kepada :
Nama : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Untuk mengikuti “…………………” yang diadakan pada :
Tanggal : …………………………………
Tempat : …………………………………
Selama : …………………………………
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Hormat Kami,
Direktur,
Pedoman Tata Naskah 21

(Nama Jelas)
d. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo RSIA Ananda.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah
margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
SURAT KUASA
Format Naskah Surat Kuasa
Yang bertanda tangan dibawah ini,Rumah Sakit Ibu dan Anak
Nama : ........................... Ananda
Jabatan Jl. :Prof.
...........................
M Yamin No. 76 Pandan Ujung Kota Solok 27322
Sumbar
Dengan ini memberi kuasa penuh Telp.kepada
(0755) :325578 Hp. 081215911242
Nama : ............................
Alamat : ............................
Keperluan : ............................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
.................,...........
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Nama Jelas Nama Jelas

Direktur Umum dan Keuangan Manajer SDM
Pedoman Tata Naskah 22

Tembusan :
e. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo RSIA Ananda.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
Format Naskah Surat Undangan
Nomor : ………………………..
Lampiran : ……………………….. Rumah Sakit Ibu dan Anak
Perihal : ……………………….. Ananda
Jl. Prof. M Yamin No. 76 Pandan Ujung Kota Solok 27322
Sumbar
Kepada Yth. Telp. (0755) 325578 Hp. 081215911242
………………………………..

…………………………………………………………………………
……………………………………………………
Hari / tanggal :……………………….
Pukul :……………………….
Tempat : ………………………
Acara : ………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Nama Jabatan,
Pedoman Tata Naskah 23
Nama Jelas

Tembusan:
f. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo RSIA Ananda
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

PENGUMUMAN
Format Naskah Pengumuman
TENTANG
Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ananda
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
Jl. Prof. M Yamin No. 76 Pandan Ujung Kota Solok
27322 Sumbar
Telp. (0755) 325578 Hp. 081215911242
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Pedoman TatadiNaskah
Ditetapkan ……………………. 24
pada tanggal………………………
Nama Jabatan
Pedoman Tata Naskah 25
g. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo RSIA Ananda.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sbelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang perlu
diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

Pedoman Tata Naskah 26

h. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas:
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
Format Lembar Disposisi

LEMBAR DISPOSISI
No. Surat : ............................................................................................
Tanggal terima/ Jam :.............................................................................................
Dari :.............................................................................................
Perihal :.............................................................................................

Tindak lanjut surat

File Tidak File Balas & File
Teruskan ke :

Keterangan :

Paraf

( )
i. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a)Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a)Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c)Kolom unit;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

Pedoman Tata Naskah 27

 Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :
Tempat :
Acara :
No Nama Unit Keterangan Tanda
Tangan
1 1.

2 2.

3 3.

j. Absesnsi Karyawan
Absensi karyawan terdiri atas:
1) Kepala absensi karyawan terdiri atas:
a)Tulisan “Absensi Karyawan” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
b) Hari dan tanggal sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a)Kolom nomor urut;
b) Kolom nama karyawan;
c)Kolom jam masuk;
d) Kolom tanda tangan;
e)Kolom jam pulang;
f) Kolom tanda tangan;
g) Kolom keterangan
Format Absensi Karyawan

ABSENSI KARYAWAN

Hari :
Tanggal :
No Nama Jam TTD Jam TTD Keterangan
Karyawan Masuk Pulang

Pedoman Tata Naskah 28

k. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan “Sertifikat Pelatihan”
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan,
termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas:
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas

Pedoman Tata Naskah 29

Format Sertifikat Pelatihan

Sertifikat

Pedoman Tata Naskah 30

l. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan
huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari/tanggal,
waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan/keputusan rapat,
dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat:
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen

Pedoman Tata Naskah 31

Format Notulen

NOTULEN RAPAT
Nama Bagian Pembuat Notulen Rapat :
Hari / Tanggal :
Jam :
Tempat : Dibuat,
Topik : Nama
HADIR : ORANG
Tanda tangan
TIDAK HADIR : ORANG
Tanggal

No Unit Permasalahan Penyebab Tindak Lanjut PIC

KETERANGAN: PIC : PERSON IN CHARGE

Pedoman Tata Naskah 32

j. Bukti Serah Terima
Bentuk dan susunanBukti Serah Terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata Bukti Serah Terima yang ditulis dengan huruf
kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis dari, kepada, UP (Untuk person, dan
hari/tanggal;
2) Bukti serah terima berisi tentang deskripsi/jenis barang/dokumen/surat yang dikirimkan
3) Bagian bawah bukti serah terima memuat nama dan tandatangan pengirim dan
penerima.

BUKTI SERAH TERIMA

Dari :
Kepada :
UP :
Hari/Tanggal :

Dengan ini kmi menyatakan bahwa kami telah menerima sejumlah barang/dokumen/surat *) dalam kondisi baik
dengan jumlah dan deskripsi sebagai berikut:

No Deskripsi Jumlah Satuan

Pengirim, Penerima,

(………………...……………..) (.…………...……………..)
Nama dan Tandatangan Nama dan Tandatangan
Jam diterima:

Pedoman Tata Naskah 33

 BAB III
PENYUSUNAN NASKAH

A. Penyusunan naskah regulasi di lingkungan RSIA Ananda harus memperhatikan beberapa hal, yaitu
sebagai berikut:
1. Pedoman
Pengetikan pedoman dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pengesahan dokumen pedoman oleh Direktur RSIA Ananda dengan dibuat menggunakan
kertas HVS ukuran A4-70 gram berlogo RSIA Ananda.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4-70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 2 ; 2,5 ; 2 cm.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times New Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,5 spasi untuk judul Times New Roman ukuran 13 Bold
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
2. Panduan
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pengesahan dokumen panduan oleh Direktur RSIA Ananda dengan dibuat menggunakan
kertas HVS 70 gram, yang pada bagian atas dicantumkan logo RSIA Ananda.
b. Isi panduan menggunakan kertas HVS 70 gram.
c. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 2 ; 2,5 ; 2 cm.
d. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,5 spasi.
e. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
f. Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah.
3. Kebijakan
Pengetikan kebijakan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4 - 70 gram berlogo RSIA Ananda.
b. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 2 ; 2,5 ; 2 cm.
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,5 spasi.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul dokumen
maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.

Pedoman Tata Naskah 34

 4. Standar Prosedur Operasional
a. Menggunakan kertas HVS ukuran A4-70 gram
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,5 spasi dan untuk penulisan judul SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold).

B. Penyusunan naskah dalam bentuk surat di lingkungan RSIA Ananda harus memperhatikan beberapa
hal, yaitu sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara
cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang
paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika
dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya
mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat menyurat
harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang berlaku di
RSIA Ananda dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan
sengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Salinan surat dibuat terbatas
hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
a. Salinan Tembusan adalah Salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang,
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya disampaikan
kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi, sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan RSIA Ananda. Jika disiarkan secara tidak
sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan
RSIA Ananda.

Pedoman Tata Naskah 35

 b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan keamanan
dan keselamatan RSIA Ananda. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang
tidak berhak akan merugikan RSIA Ananda.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk dalam butir a
sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada
yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima oleh bagian
pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat salinan, cap tingkat
keamanan pada salinan harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Kertas yang digunakan adalah HVS ukuran A4-70 gram dan berlogo RSIA Ananda atau
disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan
dokumen pelaporan;
12. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran
a. Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2 ; 2 ; 2,5 ; 2 cm.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Times News Roman dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,5 spasi.
c. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit penyesuaian
yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang digunakan adalah posisi
rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat tertentu maka yang digunakan adalah posisi
sejajar di tengah.
d. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.

C. Penulisan data pribadi pada surat elektronik

1. Jenis huruf yang dipakai: Times New Roman
2. Nama lengkap dan gelar dituliskan dengan ukuran 11 dan digelapkan (bold).
3. Jabatan dituliskan tepat dibawah nama lengkap menggunakan ukuran 9.
4. Dibawah nama dapat diberikan no telepon genggam.
5. Diberi jarak 1 paragraf dibawahnya sebelum nama RS dengan font 9 dan digelapkan (bold).
6. Dibawah nama RS disusul dengan alamat lengkap & kode pos juga menggunakan ukuran font 9.

Pedoman Tata Naskah 36

 7. Lalu kembali diberi jarak 1 paragraf untuk tulisan Ambulance & Emergency dengan font 9 dan
digelapkan (bold).
8. Dibawahnya disusul dengan telp utama RS & nomor ekstensi
9. Dan dilanjutkan dengan keterangan untuk mendapatkan “Info bulanan”.
10. Instalasi terkait: Seluruh Departemen.

D. Format penomoran naskah

Format penomoran yang digunakan di RSIA Ananda adalah:
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

E. Bentuk Stempel RSIA Ananda

Stempel Resmi Rumah Sakit
Bentuk : Berbentuk persegi Panjang dengan tulisan “Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ananda” dan alamat RS
Warna : Warna tinta yang digunakan dalam pemakaian stempel adalah warna ungu.
Format untuk membubuhkan stempel adalah disebelah kanan setalah tandatangan.
Gambar 17.Contoh Format Stempel Resmi

Pedoman Tata Naskah 37

F. Sampul Naskah RSIA Ananda
Sampul naskah RSIA Ananda bertuliskan logo RSIA Ananda pada bagian kiri atas dan pada bagian
bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor telepon, nomor faximile serta situs RSIA Ananda.

Logo RS

Judul

Alamat RS

Tahun pembuatan
Kertas A4 - 80 gr

G. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan RSIA Ananda

a. Direktur RSIA Ananda menandatangani naskah di lingkungan Rumah Sakit dalam bentuk dan
susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas
pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan RSIA Ananda sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan untuk
kebutuhan komunikasi internal dan eksternal RSIA Ananda.

H. Pembubuhan paraf.
Naskah di lingkungan RSIA Anandas sebelum ditandatangani oleh Direktur harus diparaf terlebih
dahulu oleh maksimal tiga orang untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya
atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani naskah.

I. Penggunaan a.n,.
Dalam hal Direktur RSIA Ananda memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat
bawahannya, maka penggunaan a.n. yaitu sebagai berikut:

Pedoman Tata Naskah 38

 a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil) dipergunakan jika yang berwenang
menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya, dan
pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat
yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang
memberi mandat;
CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a/n. (atas nama)
1. Penandatanganan Naskah di lingkungan RSIA Ananda
Oleh Direktur RSIA Ananda : DIREKTUR,

NAMA JELAS
2. Penggunaan “a.n.” :
DIREKTUR
a/n

NAMA JELAS

J. Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam
hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya
salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah
dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
2. Tatacara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah
yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang
semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang
menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

Pedoman Tata Naskah 39

 BAB IV
PENGENDALIAN NASKAH

A. TANGGUNG JAWAB
1. Direktur RSIA Ananda bertanggung jawab atas pengesahan dokumen internal
2. Para Kepala Bidang/Kepala Seksi bertanggung jawab atas kesesuaian dan kebenaran isi
dokumen dan/atau pengubahan dokumen
3. Para Kepala Instalasi/Kepala Unit bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan/atau
pengubahan dokumen
4. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan dokumen dan pelaksanaan pemusnahan
dokumen
5. Ketua Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSIA Ananda
bertanggung jawab atas pemeriksaan dan penilaian dokumen, pengidentifikasian,
pemeriksaan dokumen.

B. PENGESAHAN DOKUMEN
1. Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi jika telah
sesuai, ditandatangani dan dicantumkan tanggal efektifnya
2. Tanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumen sesuai tabel berikut:
Level Jenis Dokumen Disiapkan Oleh Diperiksa Ditetapkan
Oleh Oleh
1 Keputusan Direktur, Sekretariat Komite Direktur RS
Instruksi Direktur, Surat PMKP
Edaran Direktur.
2 Kebijakan, Panduan, Manajer terkait Komite Direktur RS
Pedoman, SPO dan PMKP
Formulir
3 Perjanjian/MOU Manajer/Panitia Direktur/ Direktur/
AdHoc terkait Pemilik RS Pemilik RS

3. Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya sementara
yang baru harus mengikuti aturan.

Pedoman Tata Naskah 40

C. IDENTIFIKASI DOKUMEN
1. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk
memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan
penomoran sebagai berikut :
Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EE Kode
AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Keputusan Direktur SK
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SPO
Formulir F
CCC Unit yang bertanggung jawab terhadap dokumen
Gizi GZ
Maintenance MTC
Maintanance Medis MM
Igd IGD
Rawat Jalan RJ
Apotik APT
Laboratorium LAB
Informasi INF
Keperawatan KEP
Medik MED
Pembelian dan Logistik LOG
Marketing / Humas MKT
Kasir KSR
Kamar Bedah OK
Maternitas VK
Kepegawaian dan SDM SDM
Information Technologi IT
Rekam Medik RM
Pendidikan, Pelatihan Dan Pengembangan DIKLAT
Kesehatan Lingkungan KESLING
Cleaning Service CS
Security SEC
Laundry LND
Pelayanan Sterilisasi CSSD
Sekretariat SKT

Pedoman Tata Naskah 41

 Komite Medik KOMED
Tim Farmakoterapi TFT
Komite Keperawatan KOMKEP
Komite Etik Dan Hukum KEH
Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien KMKP
Komite Ppirs PPIRS
Komite K3 K3
Kamar Bayi KB
Perina PRN
NICU NICU
DDD Identitas RS : RSIAA
EE Bulan dikeluarkan (angka)
FF Tahun dikeluarkan (angka)

2. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “0”. Bila terjadi revisi/perubahan,
nomor revisi/perubahannya naik satu hitungan.
3. Dokumen yang berasal dari luar RSIA Ananda diidentifikasi dalam Daftar Induk
CatatanMutu“Eksternal” dan diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen Terkendali,
Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)

D. PENGGANDAAN DAN PENDISTRIBUSIAN

1. Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali. Penggandaannya
dilakukan dengan membubuhkan cap Master pada Cover/ Halaman depan dokumen asli.
2. Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer (soft copy) disimpan tersendiri untuk
dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
3. Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang dituangkan
pada Formulir Daftar Distribusi Dokumen
4. Diberi cap/stempel berwarna merah pada setiap halaman depannya/cover dengan tulisan
“CONTROLLED COPY”.
5. Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi Direktur.
Pada halaman depan/cover dokumen tidak terkendali diberi cap/stempel bertuliskan
“UNCONTROLLED COPY” berwarna merah
6. Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang berkepentingan
dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.
7. SDM bertanggung jawab dalam penerbitan dokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan,
nomor, revisi dan jumlah halamannya.
8. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh bagian SDM.

Pedoman Tata Naskah 42

 9. Semua dokumen asli dicatat di dalam dokumen Formulir Daftar Induk Catatan Mutu
“Internal”

E. PEMELIHARAAN DOKUMEN
1. SDM secara berkala, 1 tahun sekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yang
digunakan.
2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai dan atau sudah tidak berlaku, maka SDM
menarik dokumen tersebut, diberi cap “OBSOLETE DOCUMENT” dan diganti dengan
dokumen yang sesuai dan mutakhir.
3. SDM menyerahkan dokumen yang sudah tidak berlaku ke Sekretariat untuk penyimpanan
atau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.

F. PERUBAHAN DOKUMEN
1. Standar regulasi dokumen mutu rumah sakit (Kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur)
ditinjau ulang pelaksanaannya minimal satu tahun sekali oleh SDM bersama dengan Kepala
Unit terkait dan Manager Departemen terkait.
2. Proses peninjauan ulang dokumen dilakukan melalui mekanisme peninjauan dokumen
tahunan serta audit dokumen setiap tahun yang dikoordinasi oleh SDM. Dasar review
dokumen mutu (kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur) adalah evidence based atau ilmu
pengetahuan terbaru dari profesi atau disiplin ilmu terkait.
3. Unit yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan dokumen mutu
internal kepada atasan langsung atas dasar pertimbangan kemungkinan terjadinya
penyimpangan/masalah terhadap proses pelayanan
4. Usulan yang telah dievaluasi dan disetujui oleh atasan langsung diajukan ke SDM, dengan
menggunakan Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
5. Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya beserta alasan perubahan
dokumen, proses pengajuan usulan atas dokumen disampaikan kepada SDM, kemudian SDM
menyampaikan usulan pengajuan dokumen ke Direktur. Jika Direktur telah menyetujui maka
segera dilakukan perubahan dokumen oleh SDM.
6. Untuk perubahan yang bersifat redaksional/atau penambahan keterangan tanpa mengubah
substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor revisi, hanya di
catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
7. SDM mendistribusikan dokumen yang telah direvisi dan disahkan oleh Direktur ke unit
terkait dengan menggunakan Formulir Distribusi Dokumen.
8. Dokumen yang telah direvisi, di update dengan menggunakan Formulir Daftar Induk Catatan
Mutu dengan mencantumkan tanggal revisi.
9. Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbitkan ulang dan
kembali ke revisi 00.

Pedoman Tata Naskah 43

 10. Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor revisi.
Contoh Revisi:
Kode dokumen
Singkatan dari instalasi/ Departeman

Nomor urut dokumen

F/KEP/001
10.14/01
Nomor Revisi

Tahun Revisi
Bulan Revisi
11. Dokumen dilakukan pemeliharaan oleh unit atau departemen
masing-masing dengan menyimpan dokumen pada tempat yang aman, jika dokumen
mengalami kerusakan atau tidak terbaca maka unit atau departemen mengajukan permintaan
kembali dokumen tersebut kepada QMR yang disetujui oleh atasan langsung (Manager).
12. Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap/stempel “OBSOLETE
DOCUMENT” berwarna hitam dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali periode (5-10
tahun) perubahan, sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar
ditarik/untuk dimusnahkan.
13. Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami
perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan
dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.

G. PEMUSNAHAN DOKUMEN
1. SDM mengidentifikasi dan mengusulkan pemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan
disampaikan kepada Kepala Unit masing-masing melalui memo internal rumah sakit.
2. SDM menyampaikan usulan pemusnahan dokumen yang telah disetujui oleh Kepala Unit
masing-masing kepada Direktur.
3. Atas perintah Direktur, SDM melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuat berita
acara pemusnahan dengan mengisi Formulir Berita Acara Pemusnahandengan melampirkan
daftar dokumen yang dimusnahkan.
4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan cara dibakar, dicacah atau dijadikan bubur
kertas, atau cara lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapat dikenali lagi.
5. Dokumen yang dimusnahkan direkam deengan menggunakan Daftar Induk Catatan Mutu
dengan memberi simbol X
6. Pemusnahan dokumen rekam medik dilakukan sesuai regulasi atau peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

H. MONITORING DAN EVALUASI DOKUMEN PERJANJIAN

Pedoman Tata Naskah 44

 1. Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin kontinuitas
pelayanan dengan menggunakan Formulir Daftar Induk Penyimpanan Dokumen
2. Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala (minimal 6 bulan 1 kali) oleh Manajer terkait
dan melaporkan kepada Direktur RS. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh Sekretariat
dengan menggunakan Formulir Daftar Induk Penyimpanan Dokumen

I. FORMULIR YANG DIGUNAKAN

1. Formulir Daftar Distribusi Dokumen
2. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen
3. Formulir Berita Acara Pemusnahan
4. Formulir Daftar dokumen yang Dimusnahkan

Ditetapkan di : Solok
Pada Tanggal : 11 Desember 2018
Direktur RSIA Ananda

dr. Hendi Hafizth

Pedoman Tata Naskah 45