PANDUAN TATA NASKAH

RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA

KUNINGAN
Jalan Raya Cigugur KM 1,2 Lingkungan Manis RT. 030 RW. 011 Kelurahan Cigugur
Kecamatan Cigugur Kabupaten Kuningan
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dokumen mempunyai nilai penting sebagai bahan bukti resmi atas
penyelenggaraan administrasi di perusahaan sehingga perlu di kelola dengan tepat dan
baik. Pengelolaan dokumen khususnya dokumen regulasi di Rumah Sakit Jantung
Hasna Medika Kuningan diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi di
Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan.
Pengelolaan dokumen dilingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna Medika
Kuningan sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang
penyusunan dan pengadaan, penggandaan dan distribusi, penerimaan dan sosialisasi,
penggunaan dan pemeliharaan, evaluasi dan penyusutan dokumen regulasi.
Keterpaduan pengelolaan dokumen di lingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Kuningan sangat diperlukan untuk kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas di lingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan
secara berdaya guna dan berhasil guna, untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah Di
Lingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan

B. TUJUAN
1. Sebagai acuan untuk melakukan komunikasi antar unit dalam terselenggaranya
kegiatan dilingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan.
2. Sebagai acuan atau panduan dalam pengelolaan dokumen termasuk dokumen
regulasi dilingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan sehingga
tercapai keseragaman dan standarisasi.
3. Menjamin terwujudnya pengelolaan dokumen yang baik dan pemanfaatan dokumen
sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Meminimalisir kesalahan penyelenggaraan pengelolaan dokumen sebagai suatu
sistem yang komprehensif dan terpadu.
5. Menciptakan sistem pengelolaan dokumen yang baik, terkoordinasi, terintegrasi,
efektif dan efisien.
6. Menjamin pemeliharaan dan penyelamatan dokumen sebagai bukti
pertanggungjawaban kegiatan pemerintahan.

1
C. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna (efektif dan efisian)
Pengelolaan dokumen regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Kesesuaian Antara Jenis, Hirarki dan Materi Muatan
Jenis dokumen regulasi yang disusun disesuaikan dengan kebutuhan dan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
3. Asas Pembakuan
Dokumen diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk proses dari penyusunan/pengadaan, penggandaan &
pendistribusian, penerimaan & sosialisasi, penggunaan & pemeliharaan, evaluasi
dan penyusutan.
4. Asas Pertanggungjawaban
Pengelolaan dokumen regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.
5. Asas Keterkaitan
Kegiatan pengelolaan dokumen terkait dengan unsur administrasi umum lainnya.
6. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, dokumen khususnya dokumen regulasi harus dapat diselasaikan tepat
waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
procedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
7. Asas Keamanan
Dokumen khususnya dokumen regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi)
mulai dari penyusunan, penggunaan, akses dokumen kepada yang berhak,
pemeliharaan dan penyimpanan.

D. PENGERTIAN UMUM
1. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi,
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
2. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
3. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo dan cap dinas.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan, secara vertikal
dan horizontal.

2
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh pihak Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan dengan pihak ketiga.
6. Kewenangan penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani Naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
7. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam Naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
8. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
9. Sekretaris/staf administrasi adalah seorang petugas yang diberi kepercayaan untuk
menyimpan rahasia termasuk melakukan pekerjaan ketatausahaan.
10. Sekretariat adalah satuan organisasi yang melakukan pekerjaan pelayanan dalam
bidang ketatausahaan.
11. Pengelolaan dokumen regulasi adalah proses pengendalian secara efisien, efektif
dan sistematis meliputi penyusunan / pengadaan, penggandaan dan distribusi,
penggunaan dan pemeliharaan, evaluasi dan penyusutan dokumen regulasi.
12. Dokumen regulasi master, yaitu dokumen regulasi yang dibuat dan diterbitkan oleh
Sekretaris Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan dan di sahkan oleh
Direksi Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan.

3
13. Proposal kebijakan adalah usulan pengadaan kebijakan yang disusun oleh unit
kerja Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan dengan format yang telah
di tetapkan, yaitu berisi judul, latar belakang, tujuan, pembahasan, arahan dan
tanda tangan Direksi Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan.
14. Retensi arsip adalah jangka waktu penyimpanan yang wajib dilakukan terhadap
jenis arsip.
15. Jadwal retensi arsip (JRA) adalah daftar yang berisi sekurang-kurangnya jenis
dokumen/arsip, kelompok dokumen, retensi, (aktif/inaktif) dan keterangan yang
berisi rekomendasi atau penetapan suatu jenis dokumen dimusnahkan, dinlai
kembali atau dipermanenkan yang dipergunakan sebagai pedoman penyusutan
dan penyelamatan dokumen.
16. Odner adalah map besar bersampul tebal untuk menyimpan surat atau
dokumen
17. Per group atau mitra bestari adalah sekelompok staf medis atau non medis
dengan reputasi dan kompetensi yang baik untuk menelaah segala hal sesuai
bidang / profesinya.
18. Dokumen internal adalah dokumen yang dimiliki Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Kuningan.
19. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit
Jantung Hasna Medika Kuningan sebagai pendukung kegiatan yang berupa
standar, pedoman dan peraturan.
20. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
21. Pengubahan dokumen adalah kegiatan addendum dan revisi.
22. Addendum adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
23. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Panduan Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Kuningan meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaannya.
Panduan tata naskah ini sebagai acuan pembuatan dalam membuat dokumen di
masing-masing unit.

5
 BAB III
TATA LAKSANA
PRINSIP DAN KETENTUAN PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. PRINSIP
Prinsip penetapan tata naskah harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Penyelenggaran urusan kedinasan melalui naskah / dokumen dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun naskah dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga
perbaikan pada konsep final dapat diperbaiki.
3. Pimpinan yang menandatangani naskah / dokumen bertanggung jawab terhadap isi
dan format dokumen, pejabat yang terkait dengan dokumen ini dapat memberikan
paraf yang dibutuhkan disamping penandatanganan surat.
4. Pembakuan naskah dinas sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun
harus mengikuti aturan yang berlaku.

B. KETENTUAN UMUM
1. Pengetikan
a. Penggunaan kertas; jenis dan ukuran yang digunakan untuk kegiatan
kedinasan adalah kertas A4 ukuran (210 X 297 mm) 70 gram.
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial.
c. Margin / batas kertas
1) untuk kertas berkop : Batas atas : 3,5 cm
Batas bawah : 2,5 cm
Batas kiri : 2,5 cm
Batas kanan : 2,5 cm
2) kertas tidak berkop : Batas atas : 2,5 cm
Batas bawah : 2,5 cm
Batas kiri : 2,5 cm
Batas kanan : 2,5 cm
Catatan :
Dalam pelaksanaanya, penentuan ruang tepi seperti tersebut diatas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi. (termasuk jarak, spasi dan paragraf) hendaknya
memperhatikan keserasian dan estetika.
2. Penulisan kata asing dicetak miring.
6
3. Warna tinta yang digunakan adalah hitam.
4. Pembubuhan paraf, draf final naskah dinas terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh
pejabat satu tingkat dibawah pejabat penandatangan di akhir nama pejabat.
5. Bahasa yang dipakai adalah Bahasa Indonesia yang benar dengan tata bahasa
yang baik.
6. Penulisan alamat surat diatur sebagai berikut :
a. Dibuat secara lengkap di dalam naskah dinas maupun penulisan pada sampul
atau amplop surat harus sama.
b. Penulisan nama jabatan tidak menggunakan sebutan “Bapak” atau “Ibu”.
c. Untuk perhatian (u.p) digunakan atau ditujukan kepada seorang pejabat teknis
yang menangani suatu kegiatan atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan
kebijakan langsung dari pimpinan pejabat yang bersangkutan.
7. Format kapala naskah dinas yang berlaku di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika
Kuningan adalah sebagai berikut:
a. Kertas dengan Kop Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan dicetak
pada kertas A4 ukuran (210 X 297 mm) 70 gram.
b. Kop bertuliskan Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan (Logo), alamat,
nomor telepon, dan alamat website dan garis penutup.
c. Kertas yang dicetak menggunakan kop berwarna digunakan untuk keperluan
surat menyurat kepada instansi didalam maupun diluar Rumah Sakit Jantung
Hasna Medika Kuningan
8. Pada proses pembuatan dokumen harus menggunakan lembar proses agar dapat
dipantau alur dan lama pembuatan dokumen tersebut. Penanggung jawab
penyusunan naskah dinas non regulasi adalah masing-masing Unit
Kerja/Bagian/Bidang di Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan.
9. Penggunaan cap dan stempel Dinas
a. Stempel rumah sakit dipergunakan untuk surat yang ditujukan kepada anggota
PT Hasna Medika Utama Group, instansi, dan pihak lainnya.
b. Stempel rumah sakit disimpan di sekretaris Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Kuningan
c. Stempel Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan terbuat dari bahan
karet sintetik kualitas tinggi, berbentuk persegi panjang berukuran 3 x 5 cm dan
warna tinta merah dan biru tua.
10. Sampul Surat Dinas (Amplop)
a. Standar ukuran sampul surat dinas adalah 110 mm x 230 mm.
b. Warna putih dengan kepala atau kop surat dicetak dibagian atas sebelah kiri
sampul.

7
C. JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
1. Jenis
Naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan terdiri
dari dua jenis yaitu:
a. Naskah Dinas atau Dokumen Regulasi adalah dokumen yang dirumuskan dan
disusun sebagai peraturan tertulis yang memuat norma yang ditetapkan oleh
pejabat berwenang yang mengikat semua aspek secara umum. Jenis dokumen
regulasi di lingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan adalah
sebagai berikut:
1) Keputusan Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan adalah
naskah dinas regulasi atau dokumen regulasi yang bersifat mengatur,
memuat kebijakan pokok. Pejabat yang berwenang menetapkan dan
menandatangani peraturan adalah Direktur Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Kuningan.
2) Pedoman adalah naskah dinas regulasi atau dokumen regulasi yang
memuat acuan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal
kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana kegiatan harus
dilakukan.
3) Panduan adalah naskah dinas regulasi atau dokumen regulasi yang
memuat ketentuan untuk melakukan suatu kegiatan, bisa juga disebut
petunjuk pelaksanaan.
4) Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah dinas regulasi atau
dokumen regulasi yang memuat serangkaian petunjuk tentang tata cara
serta urutan suatu kegiatan operasional administratif tertentu yang harus
diikuti oleh pegawai, pejabat atau unit kerja. Klasifikasi SPO terbagi
menjadi:
a) SPO pelayanan: standar prosedur operasional yang memuat proses
kerja yang bersifat manajerial atau diagnostik dalam pelayanan medis
dan umum yang berhubungan dengan pelayanan langsung kepada
pasien.
b) PO Profesi: Standar Prosedur Operasional yang memuat proses kerja
yang bersifat keahlian atau teknis tertentu untuk diagnostik, terapi,
tindakan, asuhan profesi medis, asuhan profesi keperawatan dan
asuhan profesi lainnya.
5) Panduan Praktik Klinik (PPK) adalah acuan bagi dokter dalam
melaksanakan praktik kedokteran difasilitas pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya.

8
b. Naskah yang dirumuskan bukan dalam bentuk produk-produk hukum
(korespondensi)
1) Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban, atau saran dan
sebagainya.
2) Surat tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas,
yang memuat apa yang harus dilakukan.
3) Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat atau bawahannya atau orang lain guna
bertindak atas namanya untuk melakukan suatu hukum mengenai hak
dan wewenang yang tersebut didalamnya.
4) Memo Internal adalah bentuk Naskah Internal yang dibuat oleh seorang
pejabat guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain.
5) Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
6) Surat panggilan adalah naskah dinas yang diperlukan untuk memanggil
pejabat instasi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna
meminta keterangan mengenai parmasalahan/persoalan.
7) Surat undangan adalah surat dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan tertentu seperti rapat, pertemuan dan sebagainya.
8) Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk keperluan kedinasan.
9) Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
10) Surat pesanan adalah surat pemesanan atau pembeli kepada penjual
yang isinya memesan barang atau meminta jasa tertentu.
11) Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada karyawan di lingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Kuningan.
12) Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atau sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status, dan
lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.

9
 13) Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah, biasanya disertakan
dengan surat masuk.
14) Daftar Hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
15) Notulen: adalah naskah dinas yang memuat catatan jalanya kegiatan
sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah,
sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan.
2. Format
a. Naskah Dinas Regulasi
1) Keputusan Direktur Rumah Sakit :
a) Kepala :
(1) Kop naskah keputusan terdiri dari logo, nama dan alamat institusi.
(2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan menggunakan
huruf kapital (bold).
(3) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital dibawah kata
Peraturan. Adapun contoh penomoran naskah keputusan Direktur
Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan adalah sebagai
berikut:
123/KEP/DIR-RSJHMK/X/2018

Tahun penerbitan naskah

Bulan penerbitan naskah
Singkatan institusi
Singkatan Jabatan
Kode jenis naskah
Nomor urutan naskah

(4) Kata penghubung tentang ditulis tengah margin (center) dengan

menggunakan huruf kapital (bold).
(5) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital (bold) yang diletakan
ditengah margin (center), tanpa diakhiri tanda baca.
b) Pembukaan :
(1) Jabatan yang menetapkan keputusan ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital yang diletakan ditengah margin dan dikahiri dengan
tanda baca koma.
(2) Konsiderans
(a) Konsiderans menimbang memuat uraian singkat mengenai
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Jika memuat lebih dari satu pokok

10
 pikiran, tipa-tiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian
kalimat yang merupakan kesatuan pengertian yang dan
dirumuska dalam satu kalimat yang diawali dengan huruf
abjad dan kata bahwa dan di akhiri dengan tanda baca titik
koma (;).
(b) Konsiderans Mengingat memuat dasar hukum kewenangan
pembuatan peraturan, yaitu peraturan perundang-undangan
dari
(c) Pemerintah yang masih berlaku. Jika peraturan perundang-
undangan yang dijadikan dasar hukum lebih dari satu, urutan
pencantuman perlu memperhatikan tata urutan peraturan
perundang-undangan (UU, PP, Peraturan Presiden,
Peraturan Menteri, dan lain-lain). Jika tingkatannya sama
maka disusun secara kronologis berdasarkan saat
penetapannya.
(3) Diktum terdiri dari :
(a) Kata memutuskan, yang ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua serta diletakan ditengah margin.
(b) Kata menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan
mengingat. Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(c) Batang Tubuh :
(1) Memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum. Misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
(2) Diktum kesatu memuat nama keputusan yang ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
(3) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya.
(4) Materi keputusan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan. Jika
dijadikan lampiran maka halaman pertama lampiran harus ditulis
dengan kata “lampiran” dan judul keputusan pada bagian atas
dan halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan.

11
 d) Penutup :
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang
memuat penanda tangan penetapan peraturan, ditulis sebelah kanan
margin yang terdiri atas :
(1) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal
penetapan peraturan).
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma (,).
(3) Tantangan pejabat yang menetapkan keputusan.
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan ditulis
dengan huruf kapital tanpa mencantumkan gelar.
(5) Ketentuan Pengetikan:
(a) Kertas A4 ukuran (210 X 297 mm) 70 gram.
(b) Kertas berkop.
2) Pedoman / Panduan :
a) Jenis Pedoman
(1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum
BAB III : Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV : Struktur Organisasi
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan/Rapat
BAB XI : Pelaporan
(2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Unit Kerja
BAB I : Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II : Standar Ketenagaan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan

12
 C. Pengaturan Jaga
BAB III : Standar Fasilitas
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV : Tata Laksana Pelayanan
BAB V : Logistik
BAB VI : Keselamatan Pasien
BAB VII : Keselamatan Kerja
BAB VIII : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
BAB IX : Pengendalian Mutu
Bab X : Penutup
b) Format Panduan Pelayanan
c) Ketentuan Pengetikan
a) Kertas A4 ukuran (210 X 297 mm) 70 gram.
b) Kertas tidak berkop.
c) Jenis dan ukuran huruf.
Jenis Ukuran Sepasi Keterangan
No Nama Bagian
Huruf Huruf
1 Judul Cover Arial 18 pt 1,5 cm Caps Bold Center
Lock
2 Nama Arial 18 pt 1,5 cm Caps Bold Center
Perusahaan/ Lock
Instansi
3 Alamat Arial 14 pt 1,15 - Center

4 Judul BAB Arial 11 pt 1,5 cm Bold Center

5 Sub BAB Arial 1,5 cm Bold Align

Left

6 Isi Arial 1,5 cm - Justify

7 Judul Tabel, Arial 1,5 - Center

Grafik dan
Gambar
8 Isi Tabel Arial 1,15 - Menyes
uaikan
dengan
isi

13
3) Standar Prosedur Operasional (SPO)
a) Kepala
(1) Kepala naskah SPO sebelah kiri memuat :
(a) Nama dan logo Rumah Sakit Jantung Hasna Medika
Kuningan.
(b) Tulisan Standar Prosedur Operasional.
(2) Kepala naskah SPO sebelah kanan memuat :
(a) Judul SPO harus sesuai dengan isi atau proses kerja SPO
tersebut, ditulis dengan huruf kapital.
(b) Kode nomor dokumen, nomor revisi dan halaman.
(c) Tanggal terbit dicantumkan tanggal terbitnya SPO ditulis
dibawah kode nomor dokumen.
(d) Penetapan dengan tanda tangan dan nama jelas pejabat
(Direktur) yang menetapkan SPO.
b) Batang Tubuh terdiri dari :
(1) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
(2) Tujuan: berisi tujuan SPO secara spesifik.
(3) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur yang menjadi dasar dibuatnya
SPO dan diikuti dengan keputusan dari kebijakan terkait.
(4) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkahkegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu tertentu.
(5) Unit Terkait: ditulis unit-unit kerja terkait prosedur dan atau proses
kerja tersebut.
c) Ketentuan Pengetikan
Jenis Ukuran Spasi Keterangan
No Nama Bagian
Huruf Huruf
Kepala

Tulisan SPO Arial 11 pt 1,15 cm UPPER Bold Center

CASE
1 No. Dokumen, Arial 11 pt 1,15 cm Capitalize Bold Center
No. Revisi, Each
Halaman, Word
Tanggal Terbit,
Penetapan
Batang tubuh

Judul batang Arial 11 pt 1,15 cm Capitalize Bold Justify

2 tubuh Each
Word
Isi batang Arial 11 pt 1,15 cm Sentence - Justify
tubuh Case
14
4) Panduan Praktik Klinik (PPK)
a) Kepala
(1) Kepala naskah PPK sebelah kiri memuat:
(a) Nama dan logo Rumah Sakit Jantung Hasna Medika
Kuningan.
(b) Tulisan Panduan Praktik Klinik.
(2) Kepala naskah PPK sebelah kanan memuat:
(a) Judul PPK ditulis dengan huruf kapital.
(b) Kode nomor dokumen, nomor revisi dan halaman.Tanggal
terbit dicantumkan tanggal terbitnya PPK ditulis dibawah kode
nomor.
(c) Penetapan dengan tanda tangan dan nama jelas pejabat
(Direktur) yang menetapkan SPO.
b) Batang Tubuh
(1) Pengertian: Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
(2) Anamnesis: Anamnesis berisi tentang keluhan utama maupun
keluhan penyerta yang sering disampaikan oleh pasien atau
keluarga pasien. Penelusuran riwayat penyakit yang diderita saat
ini, penyakit lainya yang merupakan faktor risiko, riwayat
keluarga, riwayat sosial dan riwayat alergi menjadi informasi
lainnya pada bagian ini. Pada beberapa penyakit, bagian ini
memuat informasi spesifik yang harus diperoleh dokter dari
pasien atau keluarga pasien untuk menguatkan diagnosa
penyakit.
(3) Pemeriksaan fisik: Berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang spesifik, mengarah pada diagnosa penyakit
(Pathognomonis). Meskipun tidak memuat rangkaian
pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tanda vital dan
pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus dilakukan oleh dokter
untuk memastikan diagnosa serta menyingkirkan diagnosa
banding.
(4) Kriteria Diagnosa: Berisi diagnosa yang sebagian besar dapat
ditegakkan dengan Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Beberapa
penyakit membutuhkan hasil pemeriksaan penunjang untuk
memastikan diagnosa atau karena telah menjadi standar
algoritma penegakkan diagnosa. Selain itu, bagian ini juga

15
 memuat klasifikasi penyakit, diagnosa banding dan komplikasi
penyakit.
(5) Diagnosa Diferansial: adalah penentuan salah satu dari dua atau
lebih penyakit atau kondisi yang diderita pasien dengan
membandingkan dan mengontraskan secara sistematis hasil-hasil
tindakan diagnostic, sinonim dengan diagnostic banding.
(6) Pemeriksaan Penunjang: Yaitu suatu pemeriksaan medis yang
dilakukan atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan
yang lebih lengkap.
Tujuan pemeriksaan ini dapat bertujuan :
(a) Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu.
(b) Diagnostik, Laboratorium, Rontgen, USG, dll.
(7) Tata Laksana: Manajemen klinik terhadap satu atau beberapa
diagnosa penyakit yang dialami oleh seseorang yang memenuhi
standar pelayanan yang sudah diakui menurut keilmuan bidang
kedokterannya.
(8) Edukasi: Edukasi adalah suatu penyampaian informasi berupa
pendidikan bidang kesehatan kepada personil atau kelompok
sehingga dapat meningkatkan pengetahuan dan dapat
menyebabkan perubahan perilaku dalam menjaga kesehatannya.
(9) Prognosis: adalah peramalan dari suatu kemungkinan dan akhir
suatu penyakit, baik dengan atau tanpa pengobatan.
(10) Kepustakaan: daftar tulisan yang menjadi rujukan dari ilmu
kedokteran yang valid dan memenuhi prinsip-prinsip ilmiah dan
yang sudah diterapkan.
(11) Unit terkait: ditulis unit-unit kerja terkait prosedur dan atau proses
kerja tersebut.
2) Ketentuan Pengetikan
Jenis Ukuran Spasi Keterangan
No Nama Bagian
Huruf Huruf
Kepala

Tulisan PPK Arial 11 pt 1,15 cm UPPER Bold Center

CASE
1 No. Dokumen, Arial 11 pt 1,15 cm Capitalize Bold Center
No. Revisi, Each
Halaman, Word
Tanggal Terbit,
Penetapan
Batang tubuh
2 Judul batang Arial 11 pt 1,15 cm Capitalize Bold Justify
tubuh Each
16
 Word
Isi batang Arial 11 pt 1,15 cm Sentence - Justify
tubuh Case

b. Naskah Dinas Non Regulasi

1) Surat Biasa
a) Kepala
(1) Kop surat terdiri dari logo (berada di atas sebelah kiri), nama
rumah sakit dan alamat lengkap beserta nomor telepon dan
alamat website (berada di bawah kertas kop, tulisan
menggunakan center).
(2) Tempat dan tanggal surat ditulis di sebelah kanan atas.
(3) Nomor, diletakan dibawah tanggal (sebelah kiri), penulisannya
tidak boleh disingkat. Kode penomoran terlampir. Penulisan
nomor adalah sebagai berikut :

c) 123/DIR - RSJHMK/IX/2018

Tahun penerbitan naskah

Bulan penertbitan naskah
Singkatan institusi
Singkatan yang membuat
surat
Nomor urutan naskah

(4) Lampiran: Sebagai informasi bahwa ada sesuatu yang

disertakan bersama surat, penulisannya dibawah nomor. Jika
tidak ada yang dilampirkan tidak perlu ditulis (tuliskan tanda -).
Contoh penulisan lampiran: Satu lembar atau Satu berkas.
(5) Perihal : Memuat inti dari keseluruhan surat dinas, dirumuskan
sesingkat mungkin tapi dapat dimengerti. Penulisannya
dibawah lampiran.
(6) Alamat tujuan : Diawali dengan frasa Yang Terhormat yang
disingkat Yth dan diakhiri dengan tanda baca titik. Biasanya
yang dicantumkan nama jabatan, jika ditujukan kepada lebih
dari satu dan keberadaanya ada di banyak tempat, maka
penulisan alamat tujuan tidak perlu ditambahkan kata “di
tempat” atau “di….”.
(7) Salam pembuka: sebagai penanda surat dinas yang sopan dan
beradab. Penulisannya pada kata pertama penulisannya
menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma (seperti: Dengan hormat,).
a) Batang Tubuh

17
 (1) Alenia pembuka: sebagai alinea pengantar yang
menghubungkan pikiran pembaca dengan pokok masalah.
(2) Alinea isi: sebagai inti dari surat atau pokok permasalahan.
(3) Alinea penutup: menyatakan bahwa pembicaraan telah selesai.
b) Kaki
(1) Salam penutup: Diletakan disebelah kanan bawah, ditulis dengan
huruf kapital pada kata pertama dan diakhiri dengan tanda baca
koma (seperti: Hormat kami,).
(2) Nama Rumah Sakit: Ditulis menggunakan huruf kapital dan
dibold.
(3) Nama Jabatan: Menunjukan kewenangan penandatanganan
surat, ditulis dengan huruf kapital pada huruf pertama dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
(4) Tanda Tangan: merupakan pelengkap naskah dinas yang bersifat
wajib sebagai bentuk pengesahan, merupakan kewenangan
Direktur Utama, kecuali sedang berhalangan, kewenangan
penandatanganan dapat dilimpahkan kepada pejabat lain yang
ditunjuk. Tanggungjawab tetap berada pada Direktur Utama,
pejabat yang menerima pelimpahan wewenang hanya
bertanggungjawab pada aspek administratif.
(5) Nama Pejabat: Ditulis nama pejabat yang menandatangani surat,
ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal katanya dan dibold.
(6) Stempel: Digunakan hanya untuk surat keluar untuk instansi diluar
lingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan,
stempel dibubuhkan disebelah kiri dan mengenai sedikit tanda
tangan.
(7) Tembusan: Sebagai informasi bahwa surat yang sama juga
dikirimkan pada pihak lain yang dipandang perlu untuk
mengetahui. Jika tidak ada pihak yang perlu diberi tembusan,
maka kata tembusan tidak perlu ditulis. Jika pihak yang diberi
tembusan hanya satu maka penulisannya sejajar dengan kata
tembusan setelah tanda baca titik dua. Jika pihak yang diberi
tembusan lebih dari satu, maka penulisannya diberikan nomor
urut.
2) Surat Tugas
a) Kepala
(1) Kop surat terdiri dari logo (berada di atas sebelah kiri), nama
rumah sakit dan alamat lengkap beserta nomor telepon dan

18
 alamat website (berada di bawah kertas kop, tulisan
menggunakan center).
(2) Kata surat tugas ditulis dengan huruf kapital dan dibold,
diletakan simetris ditengah margin (center).
(3) Nomor surat huruf awal ditulis dengan huruf kapital dan tidak
disingkat, diletakan simetris dibawah kata surat tugas.
123/ST/DIR - RSJHMK/IX/2018

Tahun penerbitan naskah

Bulan penerbitan naskah
Singkatan institusi
Singkatan Jabatan
pembuat surat

Singkatan jenis surat

Nomor urutan naskah

b) Batang Tubuh
(1) Alinea Pembuka berisi yang bertanda tangan di bawah ini, diakhiri
dengan tanda baca koma.
(2) Menuliskan Nama, NIK dan Jabatan Pimpinan yang berwenang
memberikan tugas di akhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Isi yang meliputi kata memberikan tugas kepada ditepi kiri serta
nama, NIK dan jabatan pegawai yang mendapat tugas (diakhiri
dengan tanda baca koma).
(4) Dibawahnya ditulis kata untuk, desertai dengan tugas-tugas yang
harus dilaksanakan, lengkap dengan hari/tanggal, waktu dan
tempat pelaksanaan
(5) Alinea penutup.
c) Kaki
(1) Tempat dan tanggal surat tugas berada di sebelah kanan bawah.
(2) Salam penutup: Diletakan disebelah kanan bawah, ditulis dengan
huruf kapital pada kata pertama dan diakhiri dengan tanda baca
koma (seperti: Hormat kami,).
(3) Nama Rumah Sakit: Ditulis menggunakan huruf kapital dan
dibold.
(4) Nama jabatan pejabat yang menandatangani surat, ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
(5) Tanda tangan pejabat yang menugasi.
(6) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan dibold.
19
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a. Jika tugas merupakan kolektif maksimal 5 (lima) pegawai maka daftar
pegawai dibuat dalam bentuk tabel yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama pegawai, NIK, jabatan/unit.
b. Jika tugas kolektif lebih dari 5 (lima) pegawai, maka daftar pegawai
yang ditugaskan dimasukan ke dalam lampiran berbentuk tabel yang
terdiri dari kolom nomor urut, nama pegawai, NIK, jabatan/unit.
c. Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
d. Apabila pegawai ditugaskan ke luar kota, maka surat tugas wajib
dilampirkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD).
e. Di balik lembar SPPD dibuat 2 (dua) kolom keterangan yang berfungsi
untuk tanda tangan pejabat yang memberi tugas dan tanda tanggan
pejabat yang telah telah dikunjungi.
f. Apabila menjalankan tugas masih di dalam wilayah 3 (tiga) Cirebon
seperti: Indramayu, Majalengka dan Kuningan maka tidak diperlukan
SPPD, lembar tanda tanggal pejabat yang memberi tugas dan tanda
tangan pejabat yang dikunjungi dapat di print di bagian belakang surat
tugas.
g. Penomoran mengacu pada pola/kode penomoran yang berlaku di
Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan.

Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

a) Kepala
(1) Kop surat terdiri dari logo (berada di atas sebelah kiri), nama
rumah sakit dan alamat lengkap beserta nomor telepon dan
alamat website (berada di bawah kertas kop, tulisan
menggunakan center).
(2) Sebelah kanan atas dituliskan:
LAMPIRAN SURAT TUGAS
NOMOR …. /ST/DIR/RSJHMK/X/2018
TANGGAl …….
(3) Kata Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) ditulis dengan
huruf kapital dan dibold, diletakan simetris ditengah margin
(center).
(4) Membuat tabel yang berisi 3 (tiga) kolom dan 7 (tujuh) baris yang
berisi sebagai berikut:
(a) Pejabat yang memberi perintah.
(b) Nama, NIK Pegawai, dan Jabatan/Bagian yang diberi
perintah mengadakan perjalanan dinas.
20
 (c) Perjalanan dinas yang diperintahkan dari, kemana, dan
menggunakan transportasi apa.
(d) Perjalanan dinas direncanakan selama berapa hari, mulai
tanggal berapa sampai dengan berakhir tanggal berapa.
(e) Maksud/tujuan diadakannya perjalanan dinas.
(f) Perhitungan biaya atas beban rumah sakit
(g) Keterangan.
(5) Kaki surat diletakan disebelah kanan bawah, dilengkapi dengan
tanggal pembuatan surat tugas/SPPD tempat, tanggal, bulan,
tahun.
(6) Nama Rumah Sakit: Ditulis menggunakan huruf kapital dan
dibold.
(7) Nama jabatan pejabat yang menandatangani surat, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
(8) Tanda tangan pejabat yang menugasi.
(9) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan dibold.
3) Surat Kuasa
a) Kepala
(1) Kop surat terdiri dari logo (berada di atas sebelah kiri), nama
rumah sakit dan alamat lengkap beserta nomor telepon dan
alamat website (berada di bawah kertas kop, tulisan
menggunakan center).
(2) Kata Surat Kuasa ditulis dengan huruf kapital, diletakan simetris
ditengah margin.
(3) Nomor surat huruf awal ditulis dengan huruf kapital dan tidak
disingkat, diletakan simetris dibawah kata surat kuasa
123/S.Ku/DIR-RSJHMK/IX/2018
Tahun penerbitan naskah
Bulan penertbitan naskah
Singkatan institusi
Singkatan yang membuat surat
Singkatan jenis surat
Nomor urutan naskah

b) Batang Tubuh
Memuat nama, jabatan, tempat tanggal lahir, nomor KTP, dan alamat
dari pemberi kuasa dan penerima kuasa serta objek yang dikuasakan.
c) Kaki
(1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat kuasa di tulis
di atas tanda tangan yang memberi kuasa.
21
 (2) tanda tangan pemberi kuasa diletakkan di bagian bawah sebelah
kiri dan tanda tangan penerima kuasa berada di sebelah kanan
pemberi kuasa.
(3) Tanda tangan pihak pemberi kuasa diatas materai.
(4) Nama jelas pemberi kuasa dan penerima kuasa.
4) Memo Internal
a) Kepala
(1) Kata Memo Internal, ditulis dengan huruf kapital dan dibold,
diletakan simetris ditengah margin.
(2) Kata Kepada, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti dengan
tanda baca titik dua dan diletakan disebelah kiri.
(3) Kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital, diletakan sejajar
dibawah kata kepada.
(4) Kata Tembusan, ditulis dengan huruf awal kapital diletakan
dibawah kata Dari.
(5) Kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital diletakan sejajar
dibawah kata Tembusan.
(6) Kata Perihal, ditulis dengan huruf awal kapital diletakan sejajar
dibawah kata Tanggal.
(7) Kata Lampiran, ditulis dengan huruf awal kapital diletakan sejajar
dibawah kata Tanggal.
(8) Terdapat pilihan kolom sejajar yang berisi tulisan untuk informasi,
untuk persetujuan, untuk saran, lain-lain.
b) Batang Tubuh
Batang Tubuh Memo Internal terdiri dari alinea pembuka, isi dan
penutup yang ditulis seccara singkat dan jelas.
c) Kaki
Bagian Kaki terdiri dari tanda tangan, nama pejabat dan tembusan
(jika perlu)
5) Surat Perjanjian Kerjasama
a) Kapala
(1) Judul Perjanjian Kerjasama diletakan ditengah dengan huruf
kapital.
(2) Nomor surat, ditulis sesuai ketentuan kode nomor yang berlaku
dilingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan,
diletakan simetris dibawah judul perjanjian.

22
 123/PKS/DIR-RSJHMK/IX/2018

Tahun penerbitan naskah

Bulan penertbitan naskah
Singkatan institusi
Singkatan yang membuat surat
Singkatan jenis surat
Nomor urutan naskah

b) Batang Tubuh
Isi naskah perjanjian:
(1) Hari, tanggal, bulan, tahun dan tempat pembuatan
(2) Identitas dan keterangan para pihak yang terkait oleh perjanjian.
(3) Permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian/dibagi dalam pasal-pasal, menyangkut hak dan kewajiban
dari masing-masing pihak dan tidak bertentangan dengan
peraturan perundangan.
(4) Sanksi-sanksi hukum dan penyelesaian-penyelesaian.
c) Kaki
(1) Memuat tulisan pihak ke…….
(2) Nama jabatan dan tanda tangan pihak-pihak yang membuat
perjanjian, ditulis dengan huruf kapital pada huruf awal setiap
kata.
(3) Meterai.
(4) Nama pejabat yang menandatangani perjanjian yang ditulis
dengan huruf kapital pada huruf awal setiap kata.
Hal-hal yang harus diperhatikan :
a) Perjanjian dibuat rangkap dua.
b) Rangkap pertama dibubuhkan materai pada PIHAK PERTAMA, dan
rangkap kedua dibubuhkan materai pada PIHAK KEDUA.
c) Pemberian stempel/cap pada masing-masing pihak.
6) Surat Keterangan
a) Kepala
(1) Kop surat terdiri dari logo (berada di atas sebelah kiri), nama
Rumah Sakit dan alamat lengkap beserta nomor telepon dan
alamat website (berada di bawah kertas kop, tulisan
menggunakan center).
(2) Kata surat keterangan ditulis dengan huruf kapital, diletakan
simetris ditengah margin.
(3) Kata nomor tidak disingkat, ditulis dengan huruf kapital diletakan
simetris ditengah margin, dibawah kata surat keterangan.
Penomoran mengikuti aturan yang berlaku.

23
 123/S.Ket/DIR-RSJHMK/IX/2018
Tahun penerbitan naskah
Bulan penerbitan naskah
Singkatan institusi
Singkatan yang membuat
Surat
Singkatan jenis surat
Nomor urutan naskah

b) Batang Tubuh
Memuat nama jabatan yang menerangkan, orang yang diterangkan
serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
c) Kaki
(1) Tempat dan tanggal surat berada di sebelah kanan bawah.
(2) Salam penutup : Diletakan disebelah kanan bawah, ditulis dengan
huruf kapital pada kata pertama dan diakhiri dengan tanda baca
koma (seperti : Hormat kami,).
(3) Nama RS : Ditulis menggunakan huruf kapital dan dibold.
(4) Nama jabatan pejabat yang menandatangani surat, ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan
baca koma.
(5) Tanda tangan pejabat yang menandatangani
(6) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan dibold
7) Surat Undangan
a) Kepala
(1) Kop surat terdiri dari logo (berada di atas sebelah kiri), nama
rumah sakit dan alamat lengkap beserta nomor telepon dan
alamat website (berada di bawah kertas kop, tulisan
menggunakan center).
(2) Tempat dan tanggal pembuatan surat undangan
(3) Nomor surat sesuai ketentuan.
123/UND/DIR-RSJHMK/IX/2018

Tahun penerbitan naskah

Bulan penerbitan naskah
Singkatan institusi
Singkatan yang membuat surat
Singkatan jenis surat
Nomor urutan naskah
(4) Lampiran jika ada
(5) Perihal
(6) Alamat tujuan

24
 (7) Salam pembuka
b) Batang Tubuh
(1) Alinea pembuka
(2) Isi undangan yang terdiri atas hati/tanggal, waktu/jam, tempat,
agenda
c) Kaki
(1) Tempat dan tanggal surat berada di sebelah kanan bawah.
(2) Salam penutup : Diletakan disebelah kanan bawah, ditulis dengan
huruf kapital pada kata pertama dan diakhiri dengan tanda baca
koma (seperti : Hormat kami,).
(3) Nama RS : Ditulis menggunakan huruf kapital dan dibold.
(4) Nama jabatan pejabat yang menandatangani surat, ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan
tanda baca koma.
(5) Tanda tangan pejabat yang menandatangani
Hal yang perlu diperhatikan:
a) Format surat undangan sama dengan format surat biasa.
b) surat undungan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
8) Surat Perintah Kerja
a) Kepala
(1) Kop surat terdiri dari logo (berada di atas sebelah kiri), nama
rumah sakit dan alamat lengkap beserta nomor telepon dan
alamat website (berada di bawah kertas kop, tulisan
menggunakan center).
(2) Kata surat perintah kerja ditulis dengan huruf kapital, diletakan
simetris ditengah margin.
(3) Nomor surat sesuai ketentuan, diletakan dibawah kata surat
perintah kerja diletakan simetris ditengah margin.
123/SPK/DIR-RSJHMK/IX/2018
123 : Tahun penerbitan naskah
SPK : Singkatan Jenis surat
DIR : Singkatan yang membuat surat
RSJHMK : Singkatan Institusi
IX : Bulan penerbitan Naskah
2018 : Tahun Penerbitan Naskah

b) Batang Tubuh
(1) Nama pejabat, jabatan dan alamat pejabat yang memberikan
pekerjaan dan menerima pekerjaan.
(2) Jenis barang/jasa yang dipesan.
(3) Syarat-syarat pemesanan barang, pengiriman dan pembayaran.
25
 c) Kaki
(1) Tempat dan tanggal surat berada di sebelah kanan bawah.
(2) Salam penutup : Diletakan disebelah kanan bawah, ditulis dengan
huruf kapital pada kata pertama dan diakhiri dengan tanda baca
koma (seperti : Hormat kami,).
(3) Nama RS : Ditulis menggunakan huruf kapital dan dibold.
(4) Nama jabatan pejabat yang menandatangani surat, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
(5) Tanda tangan pejabat yang menandatangani
(6) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan dibold.
9) Surat Edaran
a) Kepala
(1) Kop surat terdiri dari logo (berada di atas sebelah kiri), nama
rumah sakit dan alamat lengkap beserta nomor telepon dan
alamat website (berada di bawah kertas kop, tulisan
menggunakan center).
(2) Kata surat edaran ditulis dengan huruf kapital, diletakan simetris
ditengah margin.
(3) Nomor surat sesuai ketentuan, diletakan dibawah kata
pengumuman diletakan simetris ditengah margin.
123/SE/DIR-RSJHMK/IX/2018
Nomor urutan naskah
Tahun penerbitan naskah
Bulan penerbitan naskah
Singkatan institusi
Singkatan yang membuat surat
Singkatan jenis surat

(4) Kata tentang yang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis

dengan huruf kapital secara simetris.
(5) Judul Pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris
dibawah kata tentang.

b) Batang Tubuh
Memuat alasan tentang perlunya dibuat pengumuman, peraturan yang
menjadi dasar pembuatan pengumuman dan pemberitahuan tentang
hal tertentu yang dianggap mendesak.
c) Kaki
26
 (1) Tempat dan tanggal penetapan
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan.
10) Berita Acara
a) Kepala
(1) Kop surat terdiri dari logo (berada di atas sebelah kiri), nama
rumah sakit dan alamat lengkap beserta nomor telepon dan
alamat website (berada di bawah kertas kop, tulisan
menggunakan center).
(2) Kata berita acara ditulis dengan huruf kapital, diletakan simetris
ditengah margin.
(3) Nomor surat sesuai ketentuan, diletakan dibawah kata
pengumuman diletakan simetris ditengah margin
123/BA/DIR-RSJHMK/IX/2018
Tahun penerbitan naskah
Bulan penerbitan naskah
Singkatan institusi
Singkatan yang
membuat surat
Singkatan jenis surat
Nomor urutan naskah

b) Batang Tubuh
(1) Kalimat pertama diawali dengan frasa “pada hari ini…” diikuti
dengan tangal, bulan dan tahun.
(2) Identitas para pihak yang melakukan kegiatan.
(3) Kegiatan yang dilaksanakan.
(4) Kalimat penutup dengan frasa “Demikian berita acara ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya”.
c) Kaki
(1) Nama tempat.
(2) Tanggal, bulan dan tahun.
(3) Tanda tangan para pihak.
(4) Nama jelas penandatanganan.
Hal yang perlu diperhatikan:
Saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan
tanda tangan.

27
11) Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut:
a) Sampul memuat:
(1) Judul laporan ditulis dengan huruf kapital ukuran 18 – 22 pt.
(2) Logo RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN simetris
ditengah halaman.
(3) Penyusun ditulis dengan huruf kapital pada awal kata, ukuran 14
– 16pt.
b) Isi laporan :
(1) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruang lingkup dan dasar laporan.
(2) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, tindak lanjut dan
hal lain yang perlu dilaporkan.
(3) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
(4) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terimakasih.
12) Lembar Disposisi
a) Kepala
(1) Kop surat terdiri dari logo, nama rumah sakit dan alamat lengkap
beserta nomor telepon dan alamat website yang diberi garis
penutup.
(2) Kata Lembar Disposisi ditulis dengan huruf kapital diletakan
simetris ditengah margin.
(3) Kata nomor agenda/regisrasi, tanggal penerimaan, diletakkan di
bawah kata Lembar Disposisi sebelah kiri
(4) Kata Sifat surat Biasa/Penting/Rahasia, tanggal penyelesaian
diletakan di bawah kata Lembar Disposisi sebelah kanan
(5) Kata tanggal dan nomor surat, dari, ringkasan isi, lampiran
diletakkan di margin kiri
(6) Sedangkan kata diteruskan kepada, disposisi, paraf diletakkan
dibawah lampiran ditengah-tengah.
(7) Dibawah kata diteruskan ditulis Yth. 1, 2, 3 dan seterusnya.

28
13) Daftar Hadir
a) Kepala
(1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah.
(2) Hari/Tanggal, Waktu, Tempat, Acara, Pimpinan Rapat, Notulis,
Pemateri ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir Sebelah kiri.
b) Batang Tubuh terdiri atas:
(1) Kolom nomor urut.
(2) Kolom nama.
(3) Kolom unit/jabatan.
(4) Kolom tanda tangan/paraf.
(5) keterangan
14) Notulen
a) Kepala
(1) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen rapat rumah sakit
yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) sebelah kiri di tulis nomor notulen, hari/tanggal, waktu, tempat,
peserta.
(3) Di kolom sejajar dengan poin b tertulis Lembar ke .... dari ....
halaman.
(4) Di kolom bawah logo terdapat 2 (dua) kolom yang di tulis
pimpinan rapat dan kolom sebelahnya di tulis hal/Ssubject.
(5) Di ketik dengan posisi kertas landscape
b) Batang Tubuh
(1) Kolom pokok bahasan
(2) Kolom keputusan/tindaklanjut
(3) Kolom penanggung jawab
(4) Kolom target selesai
(5) Kolom Verifikasi
(a) Tanggal
(b) Hasil verifikasi (selesai dan belum)
(c) Tanda tangan
c) Kaki notulen memuat:
(1) Tempat dan tanggal pembuatan Notulen.
(2) Nama jabatan dan nama jelas penanda tangan notulen.
(3) Nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen

29
30
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Surat Keputusan
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN
NOMOR : ....../KEP/DIR-RSJHMK/X/2018
TENTANG
-------JUDUK KEPUTUSAN/KEBIJAKAN-----
RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN

Menimbang : a. bahwa ---------- justifikasi / alasan keputusan / kebijakan dibuat----;

b. bahwa------------------------------------------------------------------------------;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud maka
perlu menetapkan keputusan Direktur tentang ------------------------;

Mengingat : 1. ------------------------Regulasi terkait sesuai hierarki----------------------;

2. ---------------------------------------------------------------------------------------;
3. ---------------------------------------------------------------------------------------;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : --------------------------------------------------------------------------------------------;
KEDUA : --------------------------------------------------------------------------------------------;
KETIGA : --------------------------------------------------------------------------------------------;

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
--------------Nama RS--------------

---------NAMA PEJABAT---------
--------------JABATAN-------------

30
B. Standar Prosedur Operasional (SPO)

JUDUL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

XX/XX/XXX XX X/X
Ditetapkan,
Direktur
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL

XXXXXXXXXXXXXXXX

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT
DOKUMEN TERKAIT

31
C. Panduan Praktik Klinis (PPK)

JUDUL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

XX/XX/XXX XX X/X
Ditetapkan,
Direktur
PANDUAN PRAKTIK Tanggal Terbit
KLINIS

XXXXXXXXXXXXXXXX

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT
DOKUMEN TERKAIT

32
D. Surat Keluar

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : /DIR-RSJHMK/XI/2018
Lampiran :-
Perihal : -----------

Kepada Yth.
--Jabatan/Instansi Tujuan--
di
--------------

--------Salam pembuka---------

---------------------------------------------------Alinea Pembuka------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------Alinea Inti----------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------Alinea Penutup--------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------

-------Salam penutup,-------
--------Nama Jabatan--------
ttd
------- Nama Pejabat -------

Tembusan :
1.
2.

33
E. Surat Tugas
1. Bagian Depan

SURAT TUGAS
Nomor : /ST/DIR-RSJHMK/XI/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ---------------------
NIK : ---------------------
Jabatan : ---------------------

Memberikan tugas kepada :

Nama : ---------------------
NIK : ---------------------
Jabatan : ---------------------

Untuk ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------:
Hari/Tanggal : ---------, -----------------
Waktu : Pukul ------- s/d -------
Tempat : ----------------------------

Kuningan, -------------------
RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN
Jabatan Pemberi Tugas

Nama Lengkap Pejabat

34
 2. Surat Perintah Perjalnan Dinas (SPPD)

Nomor : -----------------------
Lampiran : -----------------------

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberi Direktur

perintah
2 Nama/NIK Karyawan, dan Nama :
Jabatan yang diberi perintah NIK :
mengadakan perjalanan Bagian :
dinas
Perjalanan dinas yang diperintahkan
Dari : RS Jantung Hasna Medika Kuningan
Ke :
Transport yang digunakan
4 Perjalanan dinas Selama : ….. hari
direncanakan Dari tanggal : tanggal bulan 20….
s/d tanggal : tanggal bulan 20….
5 Maksud mengadakan …………………………………………………….
perjalanan
6 Perhitungan Biaya Atas beban : RS Jantung Hasna Medika
Perjalanan Kuningan
7 Keterangan :

Tempat, tanggal bulan tahun

RS JANTUNG HASNA MEDIKA KUNINGAN
Jabatan

Nama Pemberi Tugas

35
 3. Keterangan Surat Tugas

KETERANGAN :
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN DARI RS JANTUNG HASNA MEDIKA
KUNINGAN
Berangkat Kembali
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Berangkat Kembali
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

36
F. Surat Kuasa

SURAT KUASA
Nomor : /S.Ku/DIR-RSJHMK/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : -----------------------------------
Jabatan : -----------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : -----------------------------------
No. KTP : -----------------------------------
Alamat : -----------------------------------

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : -----------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : -----------------------------------
No. KTP : -----------------------------------
Alamat : -----------------------------------
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar digunakan sebagaimana
mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

------------Materai----------- ------------Materai-----------

Nama Jelas Nama Jelas

37
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumen sebagai bahan bukti resmi atas penyelenggaraan administrasi dirumah
sakit perlu dikelola dengan baik dan benar. Pengelolaan dokumen khususnya
dokumen regulasi di lingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna Madika Kuningan perlu
dilakukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi di Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Kuningan.
Panduan tata naskah ini diharapkan menjadi acuan bagi Rumah Sakit Jantung
Hasna Medika Kuningan dalam melaksanakan pengelolaan dokumen khususnya
dokumen regulasi agar terwujud Good Corporate Governance dan tercapai
keseragaman baik format maupun proses kegiatan pengelolaan dokumen diseluruh
Unit Kerja Rumah Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan.
Ketentuan yang tertuang dalam Panduan Tata Naskah di lingkungan Rumah
Sakit Jantung Hasna Medika Kuningan ini agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
oleh seluruh pejabat dan karyawan di lingkungan Rumah Sakit Jantung Hasna
Medika Kuningan dalam melaksanakan proses pengelolaan dokumen.

38