RUMAH SAKIT JANTUNG

HASIL PEMERIKSAAN TREADMILL

NAMA : …………………………………………………… SEX L/P

Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

……………………………………………………

Riwayat Kesehatan : a. Sehat

b. Menderita Penyakit : ………………………………………………

c. Obat yang digunakan : ………………………………………………

Tes Treadmill : ………………………………………………

a. Tanggal : ………………………………………………

b. Indikasi : ………………………………………………

c. Protokol Bruce/Mod Bruce : ………………………………………………

d. Diminta Oleh : ………………………………………………

DATA INDIVIDU : Tinggi : ……………….Cm Berat : …………………………………….Kg

Umur : ……………….Th Target Denyut Jantung : ……………

EKG ISTIRAHAT :

TAHAP PERSIAPAN:
NADI TENSI ARITMIA SEG. ST KELUHAN
BARING
HIPERVEN
BERDIRI

TAHAP LATIHAN
MENIT NADI TENSI ARITMIA SEG. ST KELUHAN

TAHAP PENDINGINAN
MENIT NADI TENSI ARITMIA SEG. ST KELUHAN
 RUMAH SAKIT JANTUNG

RINGKASAN : Lama tes : ……………………………………………………… menit

Tes diberhentikan oleh karena :
1. Target denyut jantung tercapai
2. Lelah / Capai / Fatique
3. Tekanan darah naik abnormal
4. Nyeri dada / sesak nafas / pusing / berdebar
5. Lain - lain :……………………………………………………
Tekanan Darah Maksimal : …………………………………………………….mmHg
Denyut Jantung Maksimal : …………………………………………………….x/menit
Target Denyut Jantung : 1.
Tercapai 2. Tidak Tercapai
Respons Hemodinamik : 1.
Normal 2. Abnormal
Respon Iskemia : 1.
Negatif
2.
Borderline
3.
Positif : a. Ringan b. Sedang c. Berat
4.
Belum bisa dinilai
Aritmia : 1.
Negatif 2. Positif
Kesegaran Jasmani : 1.
Buruk 2. Rendah
3.
Rata-rata 4. Baik
5.
Sangat Baik
Kelas Fungsional : 1.
Satu 2. Dua 3. Tiga
Ambilan Oksigen Maksimal : ………………………mg / kl / mnt
………………………Mets

KESIMPULAN : 1. RESPON ISKEMIA

a. Negatif
b. Borderline
c. Positif : ringan / sedang / berat
d. Belum bisa dinilai
2. RESPON HEMODINAMIK
a. Normal b. Abnormal
3. ARITMIA
a. Negatif b. Positif
4. LAIN - LAIN : ……………………………………………………..

ANJURAN : - Tes treadmill diulang : ……………………………………………………..

- Diet : ……………………………………………………..
- Berhenti merokok
- Teratur berolahraga dengan ketentuan :
Target denyut jantung saat berolahraga,
Minimal : /menitmaksimal : x/menit
Pemanasan, latihan utama dan pendinginan dilakukan secara bertahap,
selama 30 s/d 45 menit setiap kali latihan sebanyak 3 - 4 kali seminggu,
berupa jalan kaki, jalan cepat / jogging, sejauh ……………………………….km
Persetengah jam bersepeda : ……………………………………….km / setengah jam
Olahraga lain : ……………………………………………………………………………………………
- Lain - lain
Kuningan, ………………………….2020

dr.Reza Pramayudha, Sp.JP, FIHA

Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
 RUMAH SAKIT JANTUNG

RINGKASAN : Lama tes : ……………………………………………………… menit

Tes diberhentikan oleh karena :
1. Target denyut jantung tercapai
2. Lelah / Capai / Fatique
3. Tekanan darah naik abnormal
4. Nyeri dada / sesak nafas / pusing / berdebar
5. Lain - lain :……………………………………………………
Tekanan Darah Maksimal : ……………………………………………………. mmHg
Denyut Jantung Maksimal : ……………………………………………………. x/menit
Target Denyut Jantung : 1. Tercapai 2. Tidak Tercapai
Respons Hemodinamik : 1. Normal 2. Abnormal
Respon Iskemia : 1. Negatif
2. Borderline
3. Positif : a. Ringan b. Sedang c. Berat
4. Belum bisa dinilai
Aritmia : 1. Negatif 2. Positif
Kesegaran Jasmani : 1. Buruk 2. Rendah
3. Rata-rata 4. Baik
5. Sangat Baik
Kelas Fungsional : 1. Satu 2. Dua 3. Tiga
Ambilan Oksigen Maksimal : ………………………. mg / kl / mnt
………………………. Mets

KESIMPULAN : 1. RESPON ISKEMIA

a. Negatif
b. Borderline
c. Positif : ringan / sedang / berat
d. Belum bisa dinilai
2. RESPON HEMODINAMIK
a. Normal b. Abnormal
3. ARITMIA
a. Negatif b. Positif
4. LAIN - LAIN : ……………………………………………………..

ANJURAN : - Tes treadmill diulang : ……………………………………………………..

- Diet : ……………………………………………………..
- Berhenti merokok
- Teratur berolahraga dengan ketentuan :
Target denyut jantung saat berolahraga,
Minimal : /menit, maksimal : x/menit
Pemanasan, latihan utama dan pendinginan dilakukan secara bertahap,
selama 30 s/d 45 menit setiap kali latihan sebanyak 3 - 4 kali seminggu,
berupa jalan kaki, jalan cepat / jogging, sejauh ……………………………….km
Persetengah jam bersepeda : ……………………………………….km / setengah jam
Olahraga lain : ……………………………………………………………………………………………
- Lain - lain
Kuningan, ………………………….2020

dr. Irwan Meidi Loebis, Sp.Jp, FIHA

Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
 RUMAH SAKIT JANTUNG

RINGKASAN : Lama tes : ……………………………………………………… menit

Tes diberhentikan oleh karena :
1. Target denyut jantung tercapai
2. Lelah / Capai / Fatique
3. Tekanan darah naik abnormal
4. Nyeri dada / sesak nafas / pusing / berdebar
5. Lain - lain :……………………………………………………
Tekanan Darah Maksimal : ……………………………………………………. mmHg
Denyut Jantung Maksimal : ……………………………………………………. x/menit
Target Denyut Jantung : 1. Tercapai 2. Tidak Tercapai
Respons Hemodinamik : 1. Normal 2. Abnormal
Respon Iskemia : 1. Negatif
2. Borderline
3. Positif : a. Ringan b. Sedang c. Berat
4. Belum bisa dinilai
Aritmia : 1. Negatif 2. Positif
Kesegaran Jasmani : 1. Buruk 2. Rendah
3. Rata-rata 4. Baik
5. Sangat Baik
Kelas Fungsional : 1. Satu 2. Dua 3. Tiga
Ambilan Oksigen Maksimal : ………………………. mg / kl / mnt
………………………. Mets

KESIMPULAN : 1. RESPON ISKEMIA

a. Negatif
b. Borderline
c. Positif : ringan / sedang / berat
d. Belum bisa dinilai
2. RESPON HEMODINAMIK
a. Normal b. Abnormal
3. ARITMIA
a. Negatif b. Positif
4. LAIN - LAIN : ……………………………………………………..

ANJURAN : - Tes treadmill diulang : ……………………………………………………..

- Diet : ……………………………………………………..
- Berhenti merokok
- Teratur berolahraga dengan ketentuan :
Target denyut jantung saat berolahraga,
Minimal : /menit, maksimal : x/menit
Pemanasan, latihan utama dan pendinginan dilakukan secara bertahap,
selama 30 s/d 45 menit setiap kali latihan sebanyak 3 - 4 kali seminggu,
berupa jalan kaki, jalan cepat / jogging, sejauh ……………………………….km
Persetengah jam bersepeda : ……………………………………….km / setengah jam
Olahraga lain : ……………………………………………………………………………………………
- Lain - lain
Kuningan, ………………………….2020

dr. Armand Ronald Ruhukail, Sp.Jp, FIHA, FAsCC

Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah