FORMULIR MEDICAL CHECK – UP MEDICAL

RECORD

KARYAWAN (EMPLOYE) TGL. / / PAKET MCU

CALON KARYAWAN (PRE EMPLOYE) TGL. / /

JENIS PEMERIKSAAN
VITAL SIGN FISIK DARAH URINE EKG AUDIOMETRI SPIROMETRI RONTGEN

IDENTITAS PRIBADI ( DIISI SEBELUM PEMERIKSAAN )

NAMA :
NIK* :
JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan
TGL. LAHIR : / / UMUR : ………………….. Tahun
JENIS PEKERJAAN : Operator / Staff / Managerial
DEPARTEMEN* :
ALAMAT :
TELP. / HP :
*tidak perlu diisi bagi calon karyawan
RIWAYAT BAHAYA LINGKUNGAN KERJA
Bising : ……. Jam/hari, selama ….. tahun Asap : ……. Jam/hari, selama ….. tahun
Getaran : ……. Jam/hari, selama ….. tahun Monitor Komputer : ……. Jam/hari, selama ….. tahun
Debu : ……. Jam/hari, selama ….. tahun Gerakan Berulang-ulang : ……. Jam/hari, selama ….. tahun
Zat Kimia : ……. Jam/hari, selama ….. tahun Mendorong / Menarik : ……. Jam/hari, selama ….. tahun
Panas : ……. Jam/hari, selama ….. tahun Angkat beban tanpa alat ≥ 25 kg : ……. Jam/hari, selama ….. tahun

RIWAYAT KECELAKAAN KERJA

Jatuh Dari Ketinggian : Tahun ………. Terpilin / Terguling : Tahun ……….
Luka Robek / Luka Tusuk : Tahun ………. Terbentur : Tahun ……….
Tersengat Listrik : Tahun ………. Tertimpa : Tahun ……….
Luka Bakar : Tahun ………. Gigitan / Sengatan Hewan / Serangga Berbisa : Tahun ……….
Tersiram air Panas / Uap Panas : Tahun ………. Ruam di Kulit akibat Bahan Kimia : Tahun ……….
Terhirup / Tertelan Bahan Kimia : Tahun ………. Kemasukan Benda Asing : Tahun ……….

KEBIASAAN
Ya Tidak
Olahraga ……………. Kali / minggu
Merokok ……………. Batang / hari Bekas Perokok/Berhenti merokok > 1 tahun ; TIdak Pernah
Alkohol ……………. Botol / hari
Minum Kopi ……………. Gelas / hari

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Jantung Penyakit Kanker / Tumor
Penyakit Darah Tinggi Penyakit Gangguan Jiwa
Penyakit Kencing Manis / Diabetes Melitus Penyakit Ginjal
Penyakit Stroke Penyakit Saluran Cerna
Penyakit Paru / Paru Menahun ? Asma / TBC Penyakit Lainnya : ……………………………………………………………….

RIWAYAT PEKERJAAN
Tahun Perusahaan Jenis Pekerjaan Terpapar Lama Terpapar Keterangan
(jam / hari)
Dari Sampai Debu Asap Gas Bising

DIISI OLEH PARAMEDIS

Tinggi Badan : cm
Buta Warna
Berat Badan : kg
Nadi : x/menit KHUSUS WANITA
Pernafasan : x/menit Tanggal Haid Terakhir : KB :
Tekanan Darah : mmHg
Mata
 - Kanan : / Sehari-hari menggunakan kacamata / softlens Ya Tidak
- Kiri : / Ketika diperiksa menggunakan kacamata / softlens Ya Tidak
PEMERIKSAAN KLINIS / CONFIDENTIAL
DIISI OLEH DOKTER
KELUHAN SEKARANG
Flu Like Syndrome Nyeri Dada
Keluhan Perut Keluhan Otot / Tulang / Syaraf
Sesak Hernia
Haemorrhoid Grade I / II / III / IV Lainnya ………………………………………………………………..
Keluhan Kulit Lainnya ………………………………………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Hepatitis Riwayat Operasi ……………………………………………………………………..
Riwayat Pengobatan TBC Riwayat Rawat Inap …………………………………………………………………….
Hypertensi Pengobatan Saat Ini ……………………………………………………………………..
Diabetes Melitus Lainnya ……………………………………………………………………..

KEADAAN UMUM
Kesan Umum Baik Cukup Kurang
Kesan Gizi Normal Overweight Underweight Obesitas
Kulit : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Mata : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
THT
Daun Telinga Normal Tidak Normal : …………………………………………………………………….
Lubang Telinga Normal Tidak Normal : …………………………………………………………………….
Membran Tympani Normal Tidak Normal : …………………………………………………………………….
Hidung/Septum/Concha Normal Tidak Normal : …………………………………………………………………….
Sinus Normal Tidak Normal : …………………………………………………………………….
Pharyng Normal Tidak Normal : …………………………………………………………………….
Tonsil Normal Tidak Normal : …………………………………………………………………….
Lidah Normal Tidak Normal : …………………………………………………………………….
Gusi Normal Tidak Normal : …………………………………………………………………….
Gigi Normal Tidak Normal : …………………………………………………………………….

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

LEHER Normal Tidak Normal

THORAX
Bentuk Normal Tidak Normal
Ekspansi Normal Tidak Normal
Palpasi Normal Tidak Normal
Perkusi Normal Tidak Normal
Auskultasi Normal Tidak Normal
Lainya : ……………………………………………
ABDOMEN
Bentuk Normal Tidak Normal
Palpasi / Perkusi Normal Tidak Normal
Hati Normal Tidak Normal
Limpa Normal Tidak Normal
Ginjal : Test Ketok Normal Tidak Normal
Rectal Normal Tidak Normal
Hernia Normal Tidak Normal
Haemorrhoid Normal Tidak Normal
Lainnya : ……………………………………………….
EKSTREMITAS
Kelainan Tulang / Sendi Normal Tidak Normal
Kelainan Otot-otot Normal Tidak Normal
Kelainan Jari-jari / Tangan Normal Tidak Normal
Kelainan Jari-jari / Kaki Normal Tidak Normal
Lainnya : …………………………………………….
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Reflex Fisiologis Normal Tidak Normal
Reflex Patologis Normal Tidak Normal
Kekuatan Motorik Normal Tidak Normal
Kelainan Syaraf Pusat Normal Tidak Normal
Kelainan Syaraf Tepi Normal Tidak Normal
Lainnya : …………………………………………….
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, tidak keberatan salinan hasil MCU diserahkan kepada Perusahaan tempat saya bekerja
Pemeriksa,
Ttd. Pasien / Peserta
 (……………………………………………………………….)
Kesimpulan :
Fit
Fit With Restriction
……………………………………………………………………..
(…………………………………………………………………….)
Temporary Unit
……………………………………………………………………………………….