KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK

Jalan Stasiun No.2 Cikampek, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat 41311
Telp : 0264-303558 E-Mail : klinikpuriasihcikampek@gmail.com

LAPORAN MEDICAL CHECK UP

KARYAWAN PURI ASIH CIKAMPEK

IDENTITAS PRIBADI ( DIISI SEBELUM PEMERIKSAAN )

NAMA :
NIK* :
lENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan
TGL. LAHIR : / / UMUR : ........................ Tahun
lENIS PEKERlAAN : Operator / Staff / Managerial
DEPARTEMEN* :
ALAMAT :
TELP. / HP :
*tidak perlu diisi bagi calon karyawan
RIWAYAT BAHAYA LINGKUNGAN KERJA
Bising : ……. lam/hari, selama ….. tahun Asap : ……. lam/hari, selama ….. tahun
Getaran : ……. lam/hari, selama ….. tahun Monitor Komputer : ……. lam/hari, selama ….. tahun
Debu : ……. lam/hari, selama ….. tahun Gerakan Berulang-ulang : ……. lam/hari, selama ….. tahun
Zat Kimia : ……. lam/hari, selama ….. tahun Mendorong / Menarik : ……. lam/hari, selama ….. tahun
Panas : ……. lam/hari, selama ….. tahun Angkat beban tanpa alat ≥ 25 kg : ……. lam/hari, selama ….. tahun

RIWAYAT KECELAKAAN KERJA

latuh Dari Ketinggian : Tahun ………. Terpilin / Terguling : Tahun ……….
Luka Robek / Luka Tusuk : Tahun ………. Terbentur : Tahun ……….
Tersengat Listrik : Tahun ………. Tertimpa : Tahun ……….
Luka Bakar : Tahun ………. Gigitan / Sengatan Hewan / Serangga Berbisa : Tahun ……….
Tersiram air Panas / Uap Panas : Tahun ………. Ruam di Kulit akibat Bahan Kimia : Tahun ……….
Terhirup / Tertelan Bahan Kimia : Tahun ………. Kemasukan Benda Asing : Tahun ……….

KEBIASAAN
Ya Tidak
Olahraga.......................................................................Kali / minggu
Merokok ……………. Batang / hari Bekas Perokok/Berhenti merokok > 1 tahun ; TIdak Pernah
Alkohol .........................................................................Botol / hari
Minum Kopi .................................................................Gelas / hari

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit lantung Penyakit Kanker / Tumor
Penyakit Darah Tinggi Penyakit Gangguan liwa
Penyakit Kencing Manis / Diabetes Melitus Penyakit Ginjal
Penyakit Stroke Penyakit Saluran Cerna
Penyakit Paru / Paru Menahun ? Asma / TBC Penyakit Lainnya : ……………………………………………………………….
R
I
RIWAYAT PEKERJAAN
W
Tahun Perusahaan lenis Pekerjaan A Terpapar Lama Terpapar Keterangan
Y (jam / hari)
A
T
V
A
K
S
I
N
A
S
RIWAYAT VAKSINASI
I

HEP. A HEP. Tetanus Other

 KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK
Jalan Stasiun No.2 Cikampek, Kabupaten Karawang, Provinsi Jawa Barat 41311
Telp : 0264-303558 E-Mail : klinikpuriasihcikampek@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN

Kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, saudara/i disimpulkan :

Tahun Catatan

Fit for job ( cakap untuk bekerja )

Fit with restriction ( cakap dengan keterbatasan )

Unfit ( tidak cakap ) Dokter Pemeriksa

Special ( khusus )