LAPORAN MEDIS AWAL RAWAT INAP

diisi oleh petugas RS

Nama Rumah Sakit : Tanggal dirawat : s.d.

Nama pasien : Tanggal Lahir :
Nama Perusahaan : Jenis Kelamin : L/P
Nomor Peserta / NPK :

diisi oleh Dokter

Keluhan :

Keadaan Umum :
TD : / mmHg RR : x/menit
T : C HR : x/menit
Pemeriksaan Fisik :

terkait dengan trauma/tumor/luka bakar, beri tanda pada gambar di bawah ini

Status lokalis :

Bentuk :
Konsistensi :
Ukuran :
Gambaran tepi :
Warna :
Pemeriksaan penunjang (mohon salinan hasil dilampirkan) :

Diagnosa :
Indikasi Rawat Inap :
Rencana Tindakan :
Apakah penyakit / kondisi di atas disebabkan atau berhubungan dengan :
Kelainan Bawaan Kehamilan Kesuburan Kosmetik / Estetika
Gangguan Hormonal Kongenital Kecelakaan Psikis / Psikosomatis
Mental Disorder Autoimun Lainnya :

Saya dokter yang merawat menyatakan bahwa keterangan di atas tersebut adalah lengkap dan benar
Tempat dan tanggal __________

_____________________________
Nama & tanda tangan Dokter
(cap/stempel Rumah Sakit/Klinik)