BERITA ACARA

PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Pada hari ini : Kamis, Tanggal : Dua puluh delapan, Jam : 08.00 WIB sesuai dengan landasan hukum
yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pemusnahan dokumen rekam medis pada Permenkes
269/Menkes/ Per/ III/ 2008 (BAB IV Pasal 8).
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan sekertaris Tim Pemusnahan Dokumen Rekam
Medis RS Islam Sultan Agung. Telah melakukan pemusnahan Dokumen Rekam Medis Periode Tahun
2003 s.d. 2011 setelah sebelumnya dilakukan penilaian atau pertelaan terlebih dahulu.
Tempat Pemusnahan : PT. Pura Barutama
Alamat : Jl. R. Agil Kusumadya KM 4 Kudus
Pemusnahan dilakukan dengan cara : dibubur
Adapun data dokumen rekam medis yang dimusnahkan terlampir dalam berita acara ini.
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Semarang, 28 Maret 2019

Sekretaris Ketua
Tim Pemusnahan Tim Pemusnahan
Dokumen Rekam Medis Dokumen Rekam Medis

(Eni Suprihatin,Amd.RM.SKM) (dr.Vera Provitasari)

Mengetahui,
Direktur Utama
RS Islam Sultan Agung

(dr. H. Masyhudi, AM. MKes)

Tembusan :
1. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
2. Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Semarang
3. Dinas Kesehatan Kota Semarang
4. Arsip
 BERITA ACARA
PENGANGKUTAN DOKUMEN REKAM MEDIS
RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Pada hari ini : Rabu, Tanggal : Dua puluh delapan, Jam : 09.00 WIB sesuai dengan landasan hukum
yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pemusnahan dokumen rekam medis pada Permenkes
269/Menkes/ Per/ III/ 2008 (BAB IV Pasal 8).
Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua dan sekertaris Tim Pemusnahan Dokumen Rekam
Medis RS Islam Sultan Agung. Telah dilakukan pengangkutan Dokumen Rekam Medis Periode Tahun
2003 s.d. 2011 setelah sebelumnya dilakukan penilaian atau pertelaan terlebih dahulu.
Tempat Pengangkutan : dari RSI Sultan Agung Semarang ke PT. Pura Barutama
Alamat : dari Jl, Raya Kaligawe Km. 4 Semarang ke Jl. R. Agil
Kusumadya KM 4 Kudus
Pengangkutan dilakukan dengan cara : Menggunakan armada truk
Adapun data dokumen rekam medis yang diangkut terlampir dalam berita acara ini.
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Semarang, 28 Maret 2019

Sekretaris Ketua
Tim Pemusnahan Tim Pemusnahan
Dokumen Rekam Medis Dokumen Rekam Medis

(Eni Suprihatin,Amd.RM.SKM) (dr.Vera Provitasari)

Mengetahui,
Direktur Utama
RS Islam Sultan Agung

(dr. H. Masyhudi, AM. MKes)

Tembusan :
1. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
2. Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Semarang
3. Dinas Kesehatan Kota Semarang
4. Arsip