PROGRAM MANAJEMEN RESIKO INSTALASI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

TAHUN 2019

I. PENDAHULUAN
Pelayanan laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang diperlukan untuk menunjang upaya peningkatan
kesehatan, pencegahan dan pengobatan penyakit serta upaya pemulihan.
Begitu pentingnya pelayanan laboratorium, sehingga diperlukan penanganan yang profesional serta upaya - upaya pencegahan dan
penanganan bila mana terjadi kejadian yang tidak diharapkan maka perlu adanya identifikasi resiko baik yang telah terjadi maupun
belum terjadi dengan menjalankan program manajemen resiko di instalasi laboratorium untuk mendapatkan hasil pelayanan yang
optimal.

II. LATAR BELAKANG

Sesuai dengan Akreditasi standar SNARS AP 5.3 bahwa program manjemen resiko di laboratorium perlu dilaksanakan, dilakukan
evaluasi didokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen resiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit. Berdasarkan hal tersebut maka perlu disusun manajemen resiko di instalasi laboratorium tahun
2019.

III . TUJUAN

1. Umum

a. Sebagai acuan dalam penerapan program Manajemen resiko fasilitas / K3 dan PPI di instalasi Laboratorium
b. Sebagai acuan tata laksana kebiasaan dan praktik kerja secara aman serta tindakan pencegahan akibat resiko fasilitas dan
resiko infeksi di rumah sakit.

2. Khusus :

a. Terciptanya Kebersihan tangan di instalasi laboratorium

b. Terciptanya Kebersihan lingukungan RS
c. Terciptanya Surveilens resiko infeksi di instalasi laboratorium
d. T erciptanya peningkatan pengawasan pengguna anti mikroba secara aman
e. Terciptanya Pengukuran tingkat infeksi dan me-review resiko infeksi
f. Tercipta manajemen resiko akibat tertusuk jarum, terpercik aerosol, limbah B3 dan specimen tumpah
g. Tersedianya peralatan keamanan yang cocok di laboratorium terdiri atas eye washing dan spill kits
h. Terlaksananya orientasi staf tentang prosedur keamanan dan pelaksanaannya
i. Terlaksanya pelatihan tentang prosedur baru pada penerimaan bahan berbahaya baru
j. Terlaksananya regulasi dan praktek pengurangan bahaya akibat terpapar bahan – bahan dan limbah - limbah berbahaya
k. Terlaksananya Identifikasi resiko staf terpapar atau tertular berdasarkan epidemylogipenyakit pasien diRS
l. Terciptanya penggunaan APD pada petugas laboratorium
m. Terciptanya Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik dan pajanan bahan infeksius
n. Terciptanya keamanan karyawan, pasien dan pengunjung dari ancaman
bahaya kebakaran dan musibah lain
o. Terciptanya peningkatan pengetahuan tentang K3 bagi karyawan sehingga mampu melaksanakan tugas dengan aman,
terhindar dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.
p. Terlaksananya kegiatan dan pelaporan hasil kritis di laboratorium
q. Terlaksananya monitoring program manajemen resiko laboratorium
r. Terlaksananya pelaporan manajemen resiko di laboratorium
s. Terlaksananya monitoring dan evaluasi
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
a. Kegiatan pokok
Terlaksananya kegiatan manajemen resiko di Instalasi laboratorium sejalan dengan manajemen resiko fasilitas
manajemen resiko PPI dan manajemen keselamatan dan kesehatan staf sesuai dengan standart akreditasi SNARS
b. Rincian kegiatan

c. Terciptanya Kebersihan tangan di instalasi laboratorium

d. Terciptanya Kebersihan lingukungan RS
e. Terciptanya Surveilens resiko infeksi di instalasi laboratorium
f. T erciptanya peningkatan pengawasan pengguna anti mikroba secara aman
g. Terciptanya Pengukuran tingkat infeksi dan me-review resiko infeksi
h. Tercipta manajemen resiko akibat tertusuk jarum, terpercik aerosol, limbah B3 dan specimen tumpah
i. Tersedianya peralatan keamanan yang cocok di laboratorium terdiri atas eye washing dan spill kits
j. Terlaksananya orientasi staf tentang prosedur keamanan dan pelaksanaannya
k. Terlaksanya pelatihan tentang prosedur baru pada penerimaan bahan berbahaya baru
l. Terlaksananya regulasi dan praktek pengurangan bahaya akibat terpapar bahan – bahan dan limbah - limbah berbahaya
m. Terlaksananya Identifikasi resiko staf terpapar atau tertular berdasarkan epidemylogipenyakit pasien diRS
n. Terciptanya penggunaan APD pada petugas laboratorium
o. Terciptanya Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik dan pajanan bahan infeksius
p. Terciptanya keamanan karyawan, pasien dan pengunjung dari ancaman
bahaya kebakaran dan musibah lain
q. Terciptanya peningkatan pengetahuan tentang K3 bagi karyawan sehingga mampu melaksanakan tugas dengan aman,
terhindar dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.
r. Terlaksananya kegiatan dan pelaporan hasil kritis di laboratorium
s. Terlaksananya monitoring program manajemen resiko laboratorium
t. Terlaksananya pelaporan manajemen resiko di laboratorium
u. Terlaksananya monitoring dan evaluasi
c. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Terciptanya Kebersihan tangan di instalasi laboratorium

a.1 Capaian kepatuhan cuci tangan five moment sebelum mengambil specimen dan sesudah mengambil specimen
b. Terciptanya Kebersihan lingukungan RS
b.1 Terlaksananya Chek list kebersihan lingkungan laboratorium
c. Terciptanya Surveilens resiko infeksi di instalasi laboratorium
c.1 Laporan resiko infeksi di instalasi laboratorium ke komite PPI
c.2 Laporan ke KMKP dan tindak lanjut pelaksanaan
d. Terciptanya peningkatan pengawasan pengguna anti mikroba secara aman
d.1 Adanya data peta medan kuman di instalasi laboratorium
d.2 Monitoring dan evaluasi peta medan kuman
e. Terciptanya Pengukuran tingkat infeksi dan me-review resiko infeksi
e.1 Tindak lanjut dari manajemen resiko berupa re assesmen ulang setyelah dilakukan tindakan pengendalian resiko
f. Tercipta manajemen resiko akibat tertusuk jarum, terpercik aerosol, limbah B3 dan specimen tumpah
f.1 Identifikasi resiko
f.2 Analisis resiko
f.3 evaluasi hasil resiko
f.4 Upaya pengelolaan resiko
f.5 Risk register

g. Terciptanya keamanan dan daya guna peralatan yang cocok di laboratorium terdiri atas eye washing dan spill kits

g.1 Sosisalisasi SPO penggunaan eye washing dan penggunaan spill kits
g.2Pelaporan kejadian yang timbul akibat kecelakaan kerja di instalasi laboratorium

g. Terlaksananya orientasi staf tentang prosedur keamanan dan pelaksanaannya

h.1 Terlaksananya kegiatan dan pelaporan orientasi karyawan baru tahun 2019

h. Terlaksanya pelatihan tentang prosedur baru pada penerimaan bahan berbahaya baru
 Ada pelatihan karyawan baru dan lama tentang pelatihan berkelanjutan (ongoing)
i. Terlaksananya regulasi dan praktek pengurangan bahaya akibat terpapar bahan – bahan dan limbah biologis berbahaya :
i.i Pengendalian paparan aerosol
i.2 Pemakaian jas laboratorium / baju dinas
i.3 Adanya almari bio safety
i.4 Adanya regulasi pembuangan bahan infeksius, luka tusuk terpapar dengan bahan infeksius
i.5 Prosedur dekontaminasi dan tata laksana dan pelaksanaan dalam kondisi darurat
i.6 Data Lembar MSDS masing- masing reagen di instalasi laboratorium
i.7 Terdapat prosedur pengumpulan, , transport, penanganan specimen secara aman. dan diatur larangan untuk makan,
minum,pemaikaian kosmetik,lensa kontak, pipet mulut ditempat staf bekerja melakukan kegiatan
i.8 Pelatiha staf tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melaui darah dan komponen
darah.
i.9 SPO tentang mencegah terpaparnya penyakit infeksi TBC, MERS dll
i.10 Pelaporan akibat kecelakaan praktek laboratorium ke Penanggung jawab K3 Rs yang sebelumnya dilakukan tindakan
korektif yang sebelumnya didokumentasikan atau dicatat.

j. Terciptanya keamanan karyawan, pasien dan pengunjung dari ancaman

bahaya kebakaran dan musibah lain
j.1 Assesmen secara komprehensif dan pro aktif terdiri atas bangunan,ruang,peralatan,perabotan dan fasilitas lain yang
menimbulkan cidera ( bocor AC )
j.2 Resiko keamanan ( kehilangan barang dan akses penggunaan oleh orang yang tidak berwenang )
j.3 Menciptakan lingkungan yang aman dan penggunaan kartu identitas baik staf, pengunjung,mahasiswa )
j.4 Melindungi dari kejahatan perorangan atau kehilangan barang pribadi
j.5 Penempatan kamera CCTV

k. Terciptanya peningkatan pengetahuan tentang K3 bagi karyawan sehingga mampu melaksanakan tugas dengan aman,
terhindar dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.
 k.1 Pelatihan K3 dan penyakit akibat kerja semua staf di instalasi laboratorium
l. Terlaksananya kegiatan dan pelaporan hasil kritis di laboratorium
l.1 Menetapkan regulasi hasil kritis instalasi laboratorium PK,PA,Mikro
l.2 Prosedur hasil nilai kritis
l.3 Monitoriung hasil kritis
l.4 Pelaporan hasil kritis
m. Terlaksananya monitoring program manajemen resiko laboratorium
m.1 Adanya data manajemen resiko secara berkala ( bulanan, tribulan, tahunan )
n. Terlaksananya pelaporan program manajemen resiko di laboratorium
1 Adanya pelaporan program manajemen resiko kepada direktur minimal 1 tahun
o. Terlaksananya monitoring dan evaluasi
o.1 Adanya dokumentasi dan tindak lanjut, Analisis dan rekomendasi

VI SASARAN

a. Capaian kepatuhan cuci tangan five moment sebelum mengambil specimen dan sesudah mengambil specimen sebesar 75 %
b. Terlaksananya Chek list kebersihan lingkungan laboratorium dengan target kebersihan bagus sebesar 90 %
c. Capaian laporan surveilens infeksi ke komite PPI sebesar 80 % dari kasus
d. Adanya data peta medan kuman di laboratorium mikrobiologi setiap 6 bulan
e. Adanya manajemen resiko terkait dengan akibat tertusuk jarum, terpercik aerosol, limbah B3 dan specimen tumpah
f. Adanya laporan orientasi karyawan baru tentang prosedur keamanan dan pelaksanaannya pada tahun 2019
c. Ada pelatihan karyawan baru dan lama tentang pelatihan berkelanjutan (ongoing) tentang bahan berbahaya baru pada tahun
2019
d. Adanya regulasi dan praktek pengurangan bahaya akibat terpapar bahan – bahan dan limbah biologis berbahaya pada tahun
2019
e. Adanya Assesmen secara komprehensif dan pro aktif
f. Adanya Pelatihan K3 dan penyakit akibat kerja semua staf di instalasi laboratorium
g. Adanya dokumentasi pelaksananya kegiatan dan pelaporan hasil kritis di laboratorium
h. Adanya data manajemen resiko secara berkala ( bulanan, tribulan, tahunan )
i. Adanya pelaporan program manajemen resiko kepada direktur minimal 1 tahun
j. Adanya dokumentasi dan tindak lanjut, Analisis dan rekomendasi
SCHEDUL KEGIATAN

NO KEGIATAN TAHUN 2019 ( BULAN )

1 Terciptanya Kebersihan tangan di instalasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

laboratorium
2 Terciptanya Kebersihan lingukungan RS
3 Terciptanya Surveilens resiko infeksi di
instalasi laboratorium
4 T erciptanya peningkatan pengawasan
pengguna anti mikroba secara aman
5 Terciptanya Pengukuran tingkat infeksi dan
me-review resiko infeksi
6 Tercipta manajemen resiko akibat
tertusuk jarum, terpercik aerosol, limbah
B3 dan specimen tumpah
7 Tersedianya peralatan keamanan yang
cocok di laboratorium terdiri atas eye
washing dan spill kits
8 Terlaksananya orientasi staf tentang
prosedur keamanan dan pelaksanaannya
9 Terlaksanya pelatihan tentang prosedur
baru pada penerimaan bahan berbahaya
baru
10 Terlaksananya regulasi dan praktek
pengurangan bahaya akibat terpapar
bahan – bahan dan limbah - limbah
berbahaya
11 Terlaksananya Identifikasi resiko staf terpapar
atau tertular berdasarkan
epidemylogipenyakit pasien diRS
12 Terciptanya penggunaan APD pada petugas
 laboratorium
13 Terciptanya Pencegahan dan pelaporan
cedera jarum suntik dan pajanan bahan
infeksius
14 Terciptanya keamanan karyawan, pasien
dan pengunjung dari ancaman
15 bahaya kebakaran dan musibah lain
16 Terciptanya peningkatan pengetahuan
tentang K3 bagi karyawan sehingga
mampu melaksanakan tugas dengan
aman, terhindar dari kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja.
17 Terlaksananya kegiatan dan pelaporan
hasil kritis di laboratorium
18 Terlaksananya monitoring program
manajemen resiko laboratorium
19 Terlaksananya pelaporan manajemen
resiko di laboratorium

VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA.

1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Shedule Program : Setiap satu bulan sekali kepala instalasi laboratoriummelakukan evaluasi kegiatan
shedule kegiatan program manajemen resiko Pasien pada tanggal 5 tiap 1 bulan sekali
2. Evaluasi Pelaporan pelaksanaan kegiatan sesuai tujuan sasaran/ target adalah sesuai dengan kerangka acuan atau TOR tiap kegiatan
yang di usulkan dar kedireksi dan eavaluasi kegiatan baik dalam proses rencana,kegiatan dan monitoring maupun evaluasi tiap
kegiatan secara tertulis dari kepala instalasi kedireksi serta di laporkan seluruh evaluasi kegiatan program dalam satu bulan ke
direktur pendidikan dan penunjang medik
IX. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

1. PENCATATAN adalah catatan dari masing masing proses kegiatan dari program manajemen resiko Instlasi laboratorium dari awal
hingga akhir kegiatan sampai tindak lanjut bila mana sudah ada sesuai dengan kegiatannya masing masing, berujud antara lain daftar
hadir,notulen,data, dokumen,sertifikat,laporan hasil kegiatan,evaluasi dan tindak lanjut masing masing kegiatan untuk mencapai
sasaran /target yang di capai
2. PELAPORAN PROGRAM :
3. Laporan Program kegiatan Manajemen resiko Inst laboratorium dilaporkan dari kepala instalasike direktur pendidikan dan penunjangn
medic melalui manajer mpenunjang medic secara berkala ( bualan, tribulan dan tahunan )
4. EVALUASI PROGRAM :
a. Evaluasi pelaksanaan program manaje,men resiko sesuai sasaran /target adalah satu kali dalam setahun pada bulan desember
diakhir tahun oleh epala instalasi laboratorium ke direktur utama.
Semarang, 25 Desember 2018

Kepala Instalasi laboratorium

Dr.danis Pertiwi, Msi.Med,Sp.PK

 KAJIAN RISIKO K3 LABORATORIUM RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN 2019

KEPARAHAN = ( BESAR – PENGURANGAN DAMPAK )

PROBABILITA DAMPAK
DAMPAK DAMPAK RESPONS RESPONS RISIKO
S TERHADAP KESIAPAN
PROPERTI BISNIS INTERNAL EKSTERNAL
RISIKO MANUSIA
KEJADIAN Kerugian Ganggua Waktu,
Kemungkina Masyarakat/Pih
Kemungkinan dan n Perencanaa efektivitas, Ancaman
n kematian ak luar yang
hal ini terjadi kerusakan Pelayana n Kesiapan sumber Relative*
atau cedera terkait
fisik n daya
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A
1=
1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Rendah 1 = Tinggi 1 = Tinggi 1 = Tinggi
Rendah
2=
SKOR 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 2 = Sedang 0 – 100%
Sedang
3 = Rendah 3 = Rendah
3 = Rendah atau
3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi 3 = Tinggi atau Tidak atau Tidak
tidak terpenuhi
Terpenuhi Terpenuhi
Risiko tertusuk
jarum saat 3 2 1 3 1 1 1 4.5
sampling
Risiko teriris
pisau saat
3 2 2 3 1 1 1 5
pemotongan
jaringan
 Risiko terkena
pisau mikrotom 1.3333333
1 2 2 1 1 1 1
atau benda 3
tajam lainnya
Risiko terpapar
specimen 3 3 3 3 1 1 1 6
laboratorium
Risiko terpapar
bahan beracun 3 3 3 3 1 1 1 6
dan berbahaya
Risiko terpapar
1 2 2 3 1 1 1 1.6666666
limbah
Risiko terpapar
arus listrik
1 3 3 3 1 1 1 2
akibat kabel
dan alat medis
Risiko terpapar
3 3 3 3 1 1 1 6
bahan biologi
Risiko
ergonomik
akibat tempat 3 1 2 1 3 2 2 5.5
kerja dan
sarana lab
1.3333333
Risiko jatuh 1 2 2 1 1 1 1
3
Risiko
1 3 3 3 1 1 1 2
kebakaran
Risiko stress
2
psikis 1 1 2 3 2 2 2
2.33333333 1.16666666 3.6111111
AVERAGE 2 2.25 2.5 1.25 1.166666667
3 7 1
 RENCANA PROGRAM K3 RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG TAHUN 2019

PENCATATAN &
NO. RISIKO PROGRAM INDIKATOR TARGET
PELAPORAN
1. Hasil lab
a. Medical chek HIV; HbsAg, 1x
2. Kesimpulan dan saran
up lab Anti Hbs setahun
dokter pemeriksa
Sesuai
titer Ab
b.Vaksinasi Anti HbsAg 1.Dokumen vaksinasi
5x
setahun
c.Adanya
edukasi dan
pelatihan
1.Absensi petugas dan
mengenai K3 Adanya
3x pengajar
dan pencegahan penyuluhan
setahun 2. Materi edukasi
dan secara berkala
pengendalian
infeksi secara
Risiko terpapar
1 berkala
bahan biologi
d. Evaluasi
penggunaan Dilakukan
1x
APD oleh dokter kontrol per Laporan penggunaan APD
sebulan
dan petugas unit
laboratorium
e. Penyediaan
APD serta alat
Tersedianya
dan bahan
APD serta alat
untuk 100% Bukti APD dan pengusulan
dan bahan
pencegahan
yang sesuai
paparan bahan
biologi
Dilakukan
f. Kerja bakti 1x
kerja bakti Bukti laporan kegiatan
rutin sebulan
rutin
 1. Form insiden yang terisi
g. Pelaporan Pengisian dan terkirim ke tim patient
100%
kejadian form insiden safety dan K3

a. Penyuluhan Adanya
1. Absensi petugas dan
tentang MSDS penyuluhan 1x
pengajar2. Materi
B3. secara berkala
b.Training , Dilakukan
penanganan training 1. Absensi
1x
paparan B3 dan petugas 2. Materi
setahun
pengelolaan laboratorium
limbah dan dokter
c. Penyediaan
Lemari untuk
tempat
Risiko terpapar tempat 100% Bukti penyediaan
penyimpanan
2 Bahan Beracun penyimpanan
B3
Berbahaya (B3)
d. Penyediaan
APD yang sesuai Tersedianya
dan alat untuk APD dan alat 100% Bukti penyediaan
mencegah yang sesuai
paparan
1. Buku register
e. Pelaporan pelaporan insiden
Pengisian
kejadian 100% 2. Form insiden yang
form insiden
paparan B3 telah terisi dan terkirim ke
tim Patient Safety dan K3
Dilakukan
a. Training 1. Absensi
training 1x
handling 2. Materi
handling setahun
sampling 3. Sertifikat
Risiko terpapar sampling
3 spesimen b. Penyediaan Tersedianya
laboratorium sarana sarana
pembuangan pembuangan 100% Bukti pengusulan
limbah yang limbah yang
sesuai sesuai
 1. Pengisian form insiden
c. Pelaporan Pengisian yang telah terisi dan
100%
kejadian form insiden terkirim ke tim patient
safety dan K3
Risiko tertusuk
a.Training Training
jarum,teriris 1x
handling handling 1. Absensi2. Materi
pisau atau benda setahun
sampling sampling
4 tajam
1.Form insiden yang telah
b.Pelaporan Pengisian
100% terisi dan terkirim ke tim
kejadian form insiden
patient safety dan K3
a.Penyediaan Tersedianya
5 Risiko ergonomis sarana yang sarana yang 100% Bukti pengusulan
ergonomis ergonomis
a.Penyediaan Tersedianya
fasilitas sumber sarana
100% Bukti pengusulan
listrik yang sumber listrik
Risiko Terpapar
6 aman yang aman
arus listrik
1. Form insiden yang telah
b.Pelaporan Pengisian
100% terisi dan terkirim ke tim
kejadian form insiden
patient safety dan K3
Tersedianya
a.Penyediaan
sarana
fasilitas
fasilitas 100% Bukti pengusulan
pemadam
pemadam
7 Risiko Kebakaran kebakaran
kebakaran
1. Form insiden yang telah
b.Pelaporan Pengisian
100% terisi dan terkirim ke tim
kejadian form insiden
patient safety dan K3
Dilakukan
a. Kegiatan kegiatan 3x
Absensi
kerohanan kerohanian seminggu
Risiko stress
8 rutin
psikis
Dilakukan
b. Olahraga 1x
senam Absensi
senam aerobic seminggu
aerobic rutin
 Menyesuaikan 1x
c. Wisata Religi
program RS 3 tahun
 PLAN OF ACTION (POA) K3 LABORATORIUM RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG TAHUN 2019

Bulan
No. Kegiatan PIC
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Mengidentifikasi
permasalahan
Ka Instalasi
1 risiko
laboratorium
lingkungan kerja
di laboratorium
Penyuluhan
pencegahan dan
Ka Instalasi
2 pengendalian
laboratorium
infeksi secara
berkala
Medical check Ka Instalasi
3
up laboratorium laboratorium

Ka Instalasi
4 Vaksinasi
laboratorium

Evaluasi
Penjabunit
5 penggunaan
laboratorium
APD
Training
penanganan &
paparan B3 Penjabunit
6
serta laboratorium
pengelolaan
limbah
Training
Penjabunit
7 handling
laboratorium
specimen
Penjab unit
8 Kerja bakti rutin
laboratorium
Kegiatan Ka Instalasi
9
Kerohanian laboratorium